原发性肝癌自发性破裂的治疗
作者：陆东东 顾公望
单位：江苏省启东肝癌研究所
关键词：
重庆医学990253
原发性肝癌自发性破裂(肝癌破裂)是肝癌严重并发症之一。国外报告，肝癌破裂占同期住院病例8%～14.5%，国内为4.85%～25.7%，我所为6.5%。肝癌破裂发病突然，病情凶险，治疗棘手，预后较差。但如能及时诊断，紧急适当治疗，预后可有改观。肝癌破裂主要疗法有3大类：内科保守治疗，外科和肝动脉栓塞治疗。
一、内科保守治疗：卧床、限制活动，肝区加腹带包扎压紧，静脉输注止血药物，补充凝血因子，扩充血容量，输注新鲜血等。内科保守治疗疗效差。Chearanai报告1月病死率100%，我所为平均生存23天。亦有认为经内科积极治疗，为择期进行其它有效治疗提供时机，是近期控制出血有效措施。
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二、手术治疗：肝癌破裂合并休克理应紧急手术。临床研究表明，不能依据血红蛋白高低决定是否需要紧急手术；而且不少肝癌破裂后，因腹水量增加及肿瘤血管内压力下降，在裂口处常可看到血凝块形成或自行止血。因此肝癌破裂是否进行紧急手术治疗尚有争议。Ong提出肝癌破裂必须进行迅速果断的手术才能控制出血，但必须掌握适应征。一般认为有下列情况可紧急手术：①肝癌患者有外伤史或有突然增加腹压的因素如排便、咳嗽等，有大出血可能；②诊断肝癌破裂合并休克；③估计破裂的肝癌能作肝切除术或其它有效治疗如缝合填塞止血、肝动脉结扎栓塞、无水乙醇瘤内注射等。
1.缝合堵塞：适用于裂口小，出血少，裂口周围有正常肝组织者。采用褥式缝合法。堵塞物为大网膜、明胶海绵，纱布堵塞易致感染。操作简便，手术时间短，止血确实，基层医疗单位也能用。手术病死率较高，亦是能使患者渡过危险期，择期进行其它有效治疗的一种紧急手术止血方法。
2.肝动脉结扎或肝动脉栓塞：研究发现，中断肝动脉血流能使肿瘤血流减少90%～95%，而正常肝组织血流仅减少30%～40%，基于这种理论，结扎或栓塞肝癌破裂出血的主要血管除有止血作用外，还兼有抗肿瘤效果。有报告肝动脉结扎有1个月内死亡病例，肝癌患者有20%的肝动脉有变异，伴门脉主干癌栓者有肝衰危险，因此使用肝动脉结扎应慎重。术中肝动脉栓塞能看到出血部位，通过测定门脉压，暂时阻断肝动脉，看到有否肝缺血等判断门脉主干有无癌栓。有人认为它可替代肝动脉结扎术，如无禁忌征又不适手术肝切降术，术中肝动脉栓塞术应列为首选方法。
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3.无水乙醇瘤内注射：无水乙醇可使癌组织凝固坏死、血管闭塞起止血作用。Sunder-land报告[1]9例肝癌破裂剖腹术中注射无水酒精7例出血停止，2例腹腔镜下注射无水乙醇其中1例出血停止，4小时后再出血，2天后死于肾衰和凝血障碍；另1例止血失败立即剖腹无水乙醇瘤内注射出血停止。8例平均住院10天出院。该法可与肝动脉栓塞、结扎等并用。
4.急诊肝切除治疗：为控制肝癌破裂大出血而手术者，大多采用缝合填塞或肝动脉结扎、栓塞术。急诊肝切除因危险大，病死率高，一般不主张采用。临床研究发现，肝癌破裂是肝癌晚期表现，但不一定是晚期标志。因为位于肝脏表面或边缘突出表现的小肝癌，由于其表面布满大量扩张扭曲充血血管，轻微损伤甚至过多过频的腹部检查或特殊检查，均有可能使血管破裂。同时，肿块生长较快时，肝中央区静脉易受压闭塞，病灶中心血流受阻，淤血、坏死、液化，加上病灶周围多有动静脉直接交通支，使门脉压力升高，更易发生破裂。因此，肝癌较其它肿瘤易发生早期破裂。陈氏报告6例肝癌破裂者5例为单病灶，1例为3cm病灶，均位于肝边缘，病前均无肝癌症状和体征。临床随访表明，肝癌破裂积极治疗其预后并不一定会比未发生破裂的预后差，急诊肝切除者有长期生存者。吕氏报告[2]7例肝切除中5例生存16个月以上，最长为12年11月健在；而未行肝切除34例中16例术后短期内死亡，仅1例生存半年以上。朱氏报告[3]1例肝外缘直径3cm癌灶中1cm裂口行肝左外叶切除，术后复发4次均行切除病灶，健康生存10年以上。众多学者认为，如有条件，应力争手术切除。手术切除条件：①肝癌破裂前一般情况良好；②休克很快纠正；③肝硬化较轻；④癌块局限肝一叶；⑤未发现转移灶；⑥无心、肺、肾功能严重损害及无黄疸、腹水、低蛋白血症。肝切除一般采用不规则切除，其疗效与规则性切除相似。
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肝癌破裂肝切除术多为Ⅰ期急诊手术，如条件不允许时则可考虑先行止血术，待病情稳定后，争取尽早(最好在离首次手术48小时内，感染尚未形成前)行Ⅱ期肝切除术。吕氏报告[2]1例止血后36小时再次肝切除术，生存18.5个月。并认为延迟过久(2～3周)则有可能造成病灶不能切除。然而李氏报告[4]2例在破裂后16天和26个月行肝切除术，分别生存13年3月和13年7月。
近年来，由于微波、局部高温固化外科技术的开展，为肝癌破裂提供了新的有效止血手段。刘氏[5]采用微波固化技术并用肝动脉结扎或栓塞或肝切除术治疗6例肝癌破裂，术后均未再出血，4例肿块缩小，AFP下降。Inue采用微波治疗2例癌块直径均为5cm，年龄大于65岁的老年肝癌破裂出血停止，并成功地施行肝切除术。刘氏[6]应用国产QAW-1型高温固化仪，把固化器置于病灶出血处，根据需要调控加温深度与范围，平均每分钟5℃速度升温，最后控制在65℃持续5分钟，治疗6例，5例生存9个月以上。
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三、急诊肝动脉栓塞术(TAE)：该方法是一般栓塞基础上发展起来的，以一种血管造影诊断为基础，应用适当栓剂阻断出血动脉以达到止血和抗肿瘤双重效果的治疗方法。采用Seldinger氏法，以股动脉穿刺插管，导管导丝与操作步骤同肝动脉造影术，经肠系膜上动脉或腹腔动脉行血管造影，然后视情况选择性插管止血。原则上尽可能将导管超选择置入肿瘤的主要供血或出血动脉末梢。栓塞剂一般采用不锈钢圈、聚乙烯醇、微胶囊和明胶海绵等，以明胶海绵浸吸抗癌药物为常用。松田研究认为以MMC加微胶囊加TAE和MMC中阿霉素加微胶囊加TAE两组混合型栓塞效果较好。近来国内碘苯酯混悬抗癌药栓剂已被广泛应用。禁忌征为合并门脉主干完全性癌栓。门脉Ⅱ、Ⅲ分支癌栓或门脉主干受压或不全性阻塞为相以禁忌征。有禁忌征者可将带囊导管超选择插入后，充气使球囊膨胀阻断动脉血流30分钟，然后灌注抗癌药物。Boyer[7]治疗12例中9例生存16～368天。影响TAE术疗效因素有肿瘤类型、门脉有否癌栓和栓塞程度，肝硬化有无，栓塞剂类型及方法的选择。主要为肿瘤类型，肿块型比结节型、弥散型效果好，前者1年生存率达75%。最近有人认为采用肝动脉和门静脉联合栓塞术，将来有可能取代中晚期肝癌破裂手术切除术。
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参考文献
1 Sunderland GT,Chisholm EM,Lau Wy,et al.Alcohol injectson:a freatment for repfured hepatocellular carcinoma.Surg Oncol,1992,1:61
2 吕新生.原发性肝癌破裂大出血外科治疗，附41例报告.实用外科杂志，1990，10：40
3 朱宝宽.肝细胞癌破裂出血术后存活10年1例.肿瘤，1986，6(4)：152
4 李国材.原发性肝癌术后健在10年以上13例报告.临床肝胆病杂志，1984，4：32
5 刘绪田，戴朝云，夏振龙，等.微波外科技术治疗肝癌自发性破裂出血6例报告.中国实用外科杂志，1994，14：349
6 刘明重.局部高温固化治疗肝癌自发破裂.广东医学，1993，14(4)：189
7 Boyer JC,ZinsM,Vilgrain V,et al.Hemoperitoneum caused by spontaneous repture of hepatocellular carcinoma.Value and proghistic factors of hepatic artery embolization.J Rodiol,1995,76:365, 百拇医药
单位：江苏省启东肝癌研究所
关键词：
重庆医学990253
原发性肝癌自发性破裂(肝癌破裂)是肝癌严重并发症之一。国外报告，肝癌破裂占同期住院病例8%～14.5%，国内为4.85%～25.7%，我所为6.5%。肝癌破裂发病突然，病情凶险，治疗棘手，预后较差。但如能及时诊断，紧急适当治疗，预后可有改观。肝癌破裂主要疗法有3大类：内科保守治疗，外科和肝动脉栓塞治疗。
一、内科保守治疗：卧床、限制活动，肝区加腹带包扎压紧，静脉输注止血药物，补充凝血因子，扩充血容量，输注新鲜血等。内科保守治疗疗效差。Chearanai报告1月病死率100%，我所为平均生存23天。亦有认为经内科积极治疗，为择期进行其它有效治疗提供时机，是近期控制出血有效措施。
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二、手术治疗：肝癌破裂合并休克理应紧急手术。临床研究表明，不能依据血红蛋白高低决定是否需要紧急手术；而且不少肝癌破裂后，因腹水量增加及肿瘤血管内压力下降，在裂口处常可看到血凝块形成或自行止血。因此肝癌破裂是否进行紧急手术治疗尚有争议。Ong提出肝癌破裂必须进行迅速果断的手术才能控制出血，但必须掌握适应征。一般认为有下列情况可紧急手术：①肝癌患者有外伤史或有突然增加腹压的因素如排便、咳嗽等，有大出血可能；②诊断肝癌破裂合并休克；③估计破裂的肝癌能作肝切除术或其它有效治疗如缝合填塞止血、肝动脉结扎栓塞、无水乙醇瘤内注射等。
1.缝合堵塞：适用于裂口小，出血少，裂口周围有正常肝组织者。采用褥式缝合法。堵塞物为大网膜、明胶海绵，纱布堵塞易致感染。操作简便，手术时间短，止血确实，基层医疗单位也能用。手术病死率较高，亦是能使患者渡过危险期，择期进行其它有效治疗的一种紧急手术止血方法。
2.肝动脉结扎或肝动脉栓塞：研究发现，中断肝动脉血流能使肿瘤血流减少90%～95%，而正常肝组织血流仅减少30%～40%，基于这种理论，结扎或栓塞肝癌破裂出血的主要血管除有止血作用外，还兼有抗肿瘤效果。有报告肝动脉结扎有1个月内死亡病例，肝癌患者有20%的肝动脉有变异，伴门脉主干癌栓者有肝衰危险，因此使用肝动脉结扎应慎重。术中肝动脉栓塞能看到出血部位，通过测定门脉压，暂时阻断肝动脉，看到有否肝缺血等判断门脉主干有无癌栓。有人认为它可替代肝动脉结扎术，如无禁忌征又不适手术肝切降术，术中肝动脉栓塞术应列为首选方法。
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3.无水乙醇瘤内注射：无水乙醇可使癌组织凝固坏死、血管闭塞起止血作用。Sunder-land报告[1]9例肝癌破裂剖腹术中注射无水酒精7例出血停止，2例腹腔镜下注射无水乙醇其中1例出血停止，4小时后再出血，2天后死于肾衰和凝血障碍；另1例止血失败立即剖腹无水乙醇瘤内注射出血停止。8例平均住院10天出院。该法可与肝动脉栓塞、结扎等并用。
4.急诊肝切除治疗：为控制肝癌破裂大出血而手术者，大多采用缝合填塞或肝动脉结扎、栓塞术。急诊肝切除因危险大，病死率高，一般不主张采用。临床研究发现，肝癌破裂是肝癌晚期表现，但不一定是晚期标志。因为位于肝脏表面或边缘突出表现的小肝癌，由于其表面布满大量扩张扭曲充血血管，轻微损伤甚至过多过频的腹部检查或特殊检查，均有可能使血管破裂。同时，肿块生长较快时，肝中央区静脉易受压闭塞，病灶中心血流受阻，淤血、坏死、液化，加上病灶周围多有动静脉直接交通支，使门脉压力升高，更易发生破裂。因此，肝癌较其它肿瘤易发生早期破裂。陈氏报告6例肝癌破裂者5例为单病灶，1例为3cm病灶，均位于肝边缘，病前均无肝癌症状和体征。临床随访表明，肝癌破裂积极治疗其预后并不一定会比未发生破裂的预后差，急诊肝切除者有长期生存者。吕氏报告[2]7例肝切除中5例生存16个月以上，最长为12年11月健在；而未行肝切除34例中16例术后短期内死亡，仅1例生存半年以上。朱氏报告[3]1例肝外缘直径3cm癌灶中1cm裂口行肝左外叶切除，术后复发4次均行切除病灶，健康生存10年以上。众多学者认为，如有条件，应力争手术切除。手术切除条件：①肝癌破裂前一般情况良好；②休克很快纠正；③肝硬化较轻；④癌块局限肝一叶；⑤未发现转移灶；⑥无心、肺、肾功能严重损害及无黄疸、腹水、低蛋白血症。肝切除一般采用不规则切除，其疗效与规则性切除相似。
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肝癌破裂肝切除术多为Ⅰ期急诊手术，如条件不允许时则可考虑先行止血术，待病情稳定后，争取尽早(最好在离首次手术48小时内，感染尚未形成前)行Ⅱ期肝切除术。吕氏报告[2]1例止血后36小时再次肝切除术，生存18.5个月。并认为延迟过久(2～3周)则有可能造成病灶不能切除。然而李氏报告[4]2例在破裂后16天和26个月行肝切除术，分别生存13年3月和13年7月。
近年来，由于微波、局部高温固化外科技术的开展，为肝癌破裂提供了新的有效止血手段。刘氏[5]采用微波固化技术并用肝动脉结扎或栓塞或肝切除术治疗6例肝癌破裂，术后均未再出血，4例肿块缩小，AFP下降。Inue采用微波治疗2例癌块直径均为5cm，年龄大于65岁的老年肝癌破裂出血停止，并成功地施行肝切除术。刘氏[6]应用国产QAW-1型高温固化仪，把固化器置于病灶出血处，根据需要调控加温深度与范围，平均每分钟5℃速度升温，最后控制在65℃持续5分钟，治疗6例，5例生存9个月以上。
, 百拇医药
三、急诊肝动脉栓塞术(TAE)：该方法是一般栓塞基础上发展起来的，以一种血管造影诊断为基础，应用适当栓剂阻断出血动脉以达到止血和抗肿瘤双重效果的治疗方法。采用Seldinger氏法，以股动脉穿刺插管，导管导丝与操作步骤同肝动脉造影术，经肠系膜上动脉或腹腔动脉行血管造影，然后视情况选择性插管止血。原则上尽可能将导管超选择置入肿瘤的主要供血或出血动脉末梢。栓塞剂一般采用不锈钢圈、聚乙烯醇、微胶囊和明胶海绵等，以明胶海绵浸吸抗癌药物为常用。松田研究认为以MMC加微胶囊加TAE和MMC中阿霉素加微胶囊加TAE两组混合型栓塞效果较好。近来国内碘苯酯混悬抗癌药栓剂已被广泛应用。禁忌征为合并门脉主干完全性癌栓。门脉Ⅱ、Ⅲ分支癌栓或门脉主干受压或不全性阻塞为相以禁忌征。有禁忌征者可将带囊导管超选择插入后，充气使球囊膨胀阻断动脉血流30分钟，然后灌注抗癌药物。Boyer[7]治疗12例中9例生存16～368天。影响TAE术疗效因素有肿瘤类型、门脉有否癌栓和栓塞程度，肝硬化有无，栓塞剂类型及方法的选择。主要为肿瘤类型，肿块型比结节型、弥散型效果好，前者1年生存率达75%。最近有人认为采用肝动脉和门静脉联合栓塞术，将来有可能取代中晚期肝癌破裂手术切除术。
, 百拇医药
参考文献
1 Sunderland GT,Chisholm EM,Lau Wy,et al.Alcohol injectson:a freatment for repfured hepatocellular carcinoma.Surg Oncol,1992,1:61
2 吕新生.原发性肝癌破裂大出血外科治疗，附41例报告.实用外科杂志，1990，10：40
3 朱宝宽.肝细胞癌破裂出血术后存活10年1例.肿瘤，1986，6(4)：152
4 李国材.原发性肝癌术后健在10年以上13例报告.临床肝胆病杂志，1984，4：32
5 刘绪田，戴朝云，夏振龙，等.微波外科技术治疗肝癌自发性破裂出血6例报告.中国实用外科杂志，1994，14：349
6 刘明重.局部高温固化治疗肝癌自发破裂.广东医学，1993，14(4)：189
7 Boyer JC,ZinsM,Vilgrain V,et al.Hemoperitoneum caused by spontaneous repture of hepatocellular carcinoma.Value and proghistic factors of hepatic artery embolization.J Rodiol,1995,76:365, 百拇医药