腰椎管狭窄症手术治疗的进展
作者：陈 海
单位：广西玉林市第一人民医院(玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报/9902116 从1803年Porta最先注意到椎管管径小是椎管内神经受压的一个因素，到1910年Sumita首先记载了软骨发育不良症所致腰椎管狭窄症以来，随着基础医学和影像技术的发展，使人们对腰椎管狭窄症的病理、临床表现有了新的认识，诊断水平不断提高，形成了本病的现代概念[1]是腰椎管、神经根管狭窄所致马尾和神经根的压迫综合症。现对腰椎管狭窄症手术治疗进展进行回顾与综述。
1 手术适应证
1.1 腰椎管狭窄症患者有持续性腰痛或坐骨神经痛，经非手术治疗无效者。
1.2 有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍症状者。
, 百拇医药
1.3 腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活的患者。
2 手术目的
恢复椎管容积，彻底解除对神经及其供应血管的压迫，尽可能维持腰椎稳定。
3 手术基本原则
3.1 术前仔细了解病史，详细体格检查，结合X线平片选用椎管造影、CT扫描或MRI检查，全面估计病变情况。
3.2 根据病变情况，确定减压范围 针对各种原因所致的腰椎管狭窄，手术时应探查及处理，在中央管狭窄直至被压迫的硬脊膜完全膨起或见硬膜搏动，在侧方狭窄彻底解除对神经根的压迫，在保证神经根完全游离下尽可能保留关节突以维持脊柱稳定性。
4 手术方法
4.1 全椎板切除椎管减压术 1900年Sachs和Fraenkel首次报告应用并获得较好临床效果。尤其在40年代以后，Verbiest、Shenkin等广泛采用并推荐这一手术方法。术中把狭窄段的椎板两侧关节突的内侧缘全部切除直到被压迫硬脊膜完全减压。随着手术数量的增多，一些术后并发症如腰椎滑脱，新出现下腰痛和坐骨神经痛等逐渐被人们认识，引起广泛重视。Rosen[2]等研究认为椎板切除在下关节突基部超过1/4以上，易引起骨折继而出现滑椎。李慧友等[3]试验认为小关节切除范围超过1/2将导致脊柱失稳。Postac-chnin等[4]认为术前不存在腰椎不稳因素的患者术后很少出现腰椎不稳。但目前临床上尚无一个精确判断腰椎不稳的标准[5]。国内报道发生率为18.75%[6]，国外报道为17%～93%[7,8]。而且，在全椎板切除部位，疤痕组织增生，粘连造成医源性椎管狭窄[9]，出现新的腰痛和坐骨神经痛。为了防止疤痕增生压迫硬脊膜，许多学者作了种种尝试，利用自体骨、自体脂肪、涤纶膜、透明质酸等[10]，衬垫于椎板切除处，但效果不肯定而且未能解决腰椎不稳。目前，全椎板切除术已逐渐被在其基础上的各种改良术式替代。
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4.2 腰椎管成形术 腰椎管成形术是在清除各种引起狭窄的因素后，保留或恢复腰椎后部结构，从而达到恢复椎管容积，保持腰椎稳定的目的。目前有以下三种成形术。
4.2.1 腰椎管开门椎管扩大成形术 有单侧和双侧开门两种[11]。通过将一侧或双侧椎板掀起使椎管扩大，并且清除引起狭窄的因素。掀开的椎板悬吊在棘上韧带，在绞链和敞开处植骨。王信胜等[12]进行54例，优良率达88.9%。但存在绞链则侧隐窝得不到暴露减压，影响疗效。腰椎后部结构掀起后无内固定，可能引起再关门。主要适用于中央椎管狭窄者。
4.2.2 自体椎板后移成形术 Lawson[9]用狗实验，分别用自体椎板、骨水泥、骨胶等固体材料覆盖外露的硬脊膜，证实自体椎板成形部位的疤痕粘连最少。术中把狭窄部位的椎板在小关节内侧45～60°斜行凿断后整块取出或翻转，椎管敞开清除病因达到以脊髓为中心的向心性减压。切开椎板内面修薄置于原位后移回植，采用接骨板螺丝钉或大块髂骨加钢丝固定[13]。毛宾尧[14]报道182例，优良率86.6%。存在多节段时难以回植固定；有因椎板后移接触面小或植在软组织上不能骨性愈合。
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4.2.3 棘突植骨扩大成形术 将棘突自其基底及椎板内侧切开，切除椎板处理病变，取下的棘突四角钻孔平置于两侧关节囊上缝合，两侧填骨条植骨，重建骨性覆盖扩大椎管。多节段可保留相连韧带连续覆盖椎板切除处。汪功久[15]报告36例，效果良好。但植在关节囊上影响骨性愈合。
4.3 棘突、棘上和棘间韧带重建术 棘突、棘上和棘间韧带作为腰椎后部结构重要组成部分，对腰椎稳定起着重要作用。Asanos等[16]报道腰椎后部的韧带承受12%～16%的张力，当腰部前屈时后部韧带对稳定腰椎起着重要作用。术中将狭窄节段一侧棘突、棘上和棘间韧带与骶棘肌一起牵开，保留椎板中1/3，其余咬除暴露椎管清除病变。椎板增厚者将保留的中1/3内面咬除至4～6mm扩大椎管。棘突复位打孔固定。张礼国[17]报告22例，优良率95%。该术式能较好清除病变，扩大椎管，保留了腰椎后部结构，不需植骨，棘突韧带血供无影响。但仍可引起疤痕粘连。
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4.4 双“L”形椎板截骨减压术 术中把减压的上位脊椎下关节突呈“L”形截骨，在下位脊椎上关节突呈“L”截骨形成双“L”截骨开窗。揭开侧隐窝，清除其它病变。双侧或多节段侧隐窝狭窄者呈对称或上下开窝减压。中央椎管狭窄者把两侧窗口扩大至15mm×10mm左右，用斜行椎板钳咬除椎板下增厚黄韧带及部分椎板内壁，解除椎管后及后外侧压迫。椎体后缘骨赘凿除。1991年Nakai[18]报道近似法治疗中央椎管狭窄症优良率82%。王吉兴等[19]报道106例，优良率96.2%。有损伤小，保留后部结构及术后粘连少优点。存在对椎间孔狭窄不能有效减压及椎体后缘中线骨赘不易清除缺点。
4.5 腰椎融合术 由于全椎板切除可引起腰椎不稳定，许多学者[20,21]对减压范围及同时施行腰椎融合术等作了研究，提出同时进行脊椎融合术，可采用棘突间融合、横突间融合、椎体间融合及椎体间钛钢螺纹融合器融合等。以椎体间融合最坚强，是预防术后腰椎不稳定的有效方法。但融合影响了腰椎的三维运动，在中、远期有引起融合邻接腰椎间的节段性不稳或活动度异常增大，从而增加邻接椎间继发腰椎管狭窄的可能[22]。陈其昕[6]提出了按融合指数作为腰椎融合术指征。指数达6及6以上为融合绝对指征，4～5为相对指征，3以下则不宜施行腰椎融合术。
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综上所述，腰椎管狭窄症首先要确定是中央管狭窄还是单纯侧方狭窄，或是混合性狭窄，是否有手术指征。无论采用何种手术，都应做到：①彻底清除引起狭窄的各种因素，扩大椎管容积。②尽可能保留或恢复腰椎后部结构，保持腰椎稳定。③采取各种措施减少裸露硬脊膜的疤痕增生和粘连。④术前存在或术中发现有腰椎不稳定的因素，术中同时进行腰椎融合术。
参考文献
[1] 绕书城.脊柱外科学.北京：人民卫生出版社，1993：405
[2] Rosen C, Rothman S, Zigler J, et al. Lumbar facet fracfure as a possible source of pain after lumbar laminectomy. Spine，1991；16(Suppl)：234
[3] 李慧友，朱青安，李桂兰，等.单侧小关节分级切除对腰椎稳定性影响的三维运动研究.中国脊柱脊髓杂志，1996；6(5)：206
, http://www.100md.com
[4] Postacchini F, Cinotti G, Gumina S. Longterm results of surgery in lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg(Br)，1993；75：175
[5] Malcolm HP, John WF, Martin HK. Diagnosing instability. Clin orthop，1992；227：143
[6] 陈其昕，陈维善.腰椎管后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997；17(10)：603
[7] Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, et al. The outeome of decompressive laminectomy for degenrative lumbar stenosis. J Bone Joint Surg(Am)，1991；73：809
, 百拇医药
[8] Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondyiolisthesis with spinal stenosis. J Bone Join Surg(Am)，1991；73：802
[9] Lawson KJ, Malycky JL, Berry JL, et al. Lamina repair and replacement to control laminectomy menbrane formation in dogs. Spine，1991；16(Suppl)：222
[10] 郑淑惠，石奉文，韩华庆.椎板切除术后疤痕生成及硬膜外粘连之预防的研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1995；5(1)：40
[11] Okada K, Oka S, Tohge K, et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine，1991；16：280
, 百拇医药
[12] 王信胜，王俊勤，贾庆卫，等.腰椎管开门成形术治疗腰椎管狭窄症.颈腰痛杂志，1997；18(1)：15
[13] 李超，乔济民，张亚洲，等.腰椎管成形术设计与临床应用.中国脊柱脊髓杂志，1994；4(1)：1
[14] 毛宾尧，应忠追，范大来，等.椎板后移回植的椎管扩大术治疗椎管狭窄症.中华骨科杂志，1997；17(2)：92
[15] 汪功久.椎管减压加棘突造盖治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1993；3(4)：169
[16] Asano S, Kaneda K, Umehara S, et al. The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading. Spine，1992；17：1343
, http://www.100md.com
[17] 张礼国.保留棘突关节段性扩大减压术治疗腰椎管狭窄症.骨与关节损伤杂志，1995；10(6)：342
[18] Nakai K, Ookawa A, Yamaura I, Longterm roentgeno-graphic and fumctuonal changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone. Join Surg(Am)，1991；73：1184
[19] 王吉兴，金大地.双“L”形椎板截骨开窗入路治疗腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄.中国脊柱脊髓杂志，1996；6(1)：26
[20] Willner S, Lumbar spine fusion-conclusions. Acta orthop Scand，1993；64：123
, 百拇医药
[21] Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumer spondylolosthesis with spinal stenosis. J Bone Joint(Br)，1993；75：173
[22] Chen Q, Baba H, Kamitani K, et al. Postoperative bone regrowth in lumbar spinal stenosis, A multivariate analysis of 48 patients. Spine，1994；19：2144
(1998-08-10收稿，1998-09-20修回), http://www.100md.com
单位：广西玉林市第一人民医院(玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报/9902116 从1803年Porta最先注意到椎管管径小是椎管内神经受压的一个因素，到1910年Sumita首先记载了软骨发育不良症所致腰椎管狭窄症以来，随着基础医学和影像技术的发展，使人们对腰椎管狭窄症的病理、临床表现有了新的认识，诊断水平不断提高，形成了本病的现代概念[1]是腰椎管、神经根管狭窄所致马尾和神经根的压迫综合症。现对腰椎管狭窄症手术治疗进展进行回顾与综述。
1 手术适应证
1.1 腰椎管狭窄症患者有持续性腰痛或坐骨神经痛，经非手术治疗无效者。
1.2 有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍症状者。
, 百拇医药
1.3 腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活的患者。
2 手术目的
恢复椎管容积，彻底解除对神经及其供应血管的压迫，尽可能维持腰椎稳定。
3 手术基本原则
3.1 术前仔细了解病史，详细体格检查，结合X线平片选用椎管造影、CT扫描或MRI检查，全面估计病变情况。
3.2 根据病变情况，确定减压范围 针对各种原因所致的腰椎管狭窄，手术时应探查及处理，在中央管狭窄直至被压迫的硬脊膜完全膨起或见硬膜搏动，在侧方狭窄彻底解除对神经根的压迫，在保证神经根完全游离下尽可能保留关节突以维持脊柱稳定性。
4 手术方法
4.1 全椎板切除椎管减压术 1900年Sachs和Fraenkel首次报告应用并获得较好临床效果。尤其在40年代以后，Verbiest、Shenkin等广泛采用并推荐这一手术方法。术中把狭窄段的椎板两侧关节突的内侧缘全部切除直到被压迫硬脊膜完全减压。随着手术数量的增多，一些术后并发症如腰椎滑脱，新出现下腰痛和坐骨神经痛等逐渐被人们认识，引起广泛重视。Rosen[2]等研究认为椎板切除在下关节突基部超过1/4以上，易引起骨折继而出现滑椎。李慧友等[3]试验认为小关节切除范围超过1/2将导致脊柱失稳。Postac-chnin等[4]认为术前不存在腰椎不稳因素的患者术后很少出现腰椎不稳。但目前临床上尚无一个精确判断腰椎不稳的标准[5]。国内报道发生率为18.75%[6]，国外报道为17%～93%[7,8]。而且，在全椎板切除部位，疤痕组织增生，粘连造成医源性椎管狭窄[9]，出现新的腰痛和坐骨神经痛。为了防止疤痕增生压迫硬脊膜，许多学者作了种种尝试，利用自体骨、自体脂肪、涤纶膜、透明质酸等[10]，衬垫于椎板切除处，但效果不肯定而且未能解决腰椎不稳。目前，全椎板切除术已逐渐被在其基础上的各种改良术式替代。
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4.2 腰椎管成形术 腰椎管成形术是在清除各种引起狭窄的因素后，保留或恢复腰椎后部结构，从而达到恢复椎管容积，保持腰椎稳定的目的。目前有以下三种成形术。
4.2.1 腰椎管开门椎管扩大成形术 有单侧和双侧开门两种[11]。通过将一侧或双侧椎板掀起使椎管扩大，并且清除引起狭窄的因素。掀开的椎板悬吊在棘上韧带，在绞链和敞开处植骨。王信胜等[12]进行54例，优良率达88.9%。但存在绞链则侧隐窝得不到暴露减压，影响疗效。腰椎后部结构掀起后无内固定，可能引起再关门。主要适用于中央椎管狭窄者。
4.2.2 自体椎板后移成形术 Lawson[9]用狗实验，分别用自体椎板、骨水泥、骨胶等固体材料覆盖外露的硬脊膜，证实自体椎板成形部位的疤痕粘连最少。术中把狭窄部位的椎板在小关节内侧45～60°斜行凿断后整块取出或翻转，椎管敞开清除病因达到以脊髓为中心的向心性减压。切开椎板内面修薄置于原位后移回植，采用接骨板螺丝钉或大块髂骨加钢丝固定[13]。毛宾尧[14]报道182例，优良率86.6%。存在多节段时难以回植固定；有因椎板后移接触面小或植在软组织上不能骨性愈合。
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4.2.3 棘突植骨扩大成形术 将棘突自其基底及椎板内侧切开，切除椎板处理病变，取下的棘突四角钻孔平置于两侧关节囊上缝合，两侧填骨条植骨，重建骨性覆盖扩大椎管。多节段可保留相连韧带连续覆盖椎板切除处。汪功久[15]报告36例，效果良好。但植在关节囊上影响骨性愈合。
4.3 棘突、棘上和棘间韧带重建术 棘突、棘上和棘间韧带作为腰椎后部结构重要组成部分，对腰椎稳定起着重要作用。Asanos等[16]报道腰椎后部的韧带承受12%～16%的张力，当腰部前屈时后部韧带对稳定腰椎起着重要作用。术中将狭窄节段一侧棘突、棘上和棘间韧带与骶棘肌一起牵开，保留椎板中1/3，其余咬除暴露椎管清除病变。椎板增厚者将保留的中1/3内面咬除至4～6mm扩大椎管。棘突复位打孔固定。张礼国[17]报告22例，优良率95%。该术式能较好清除病变，扩大椎管，保留了腰椎后部结构，不需植骨，棘突韧带血供无影响。但仍可引起疤痕粘连。
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4.4 双“L”形椎板截骨减压术 术中把减压的上位脊椎下关节突呈“L”形截骨，在下位脊椎上关节突呈“L”截骨形成双“L”截骨开窗。揭开侧隐窝，清除其它病变。双侧或多节段侧隐窝狭窄者呈对称或上下开窝减压。中央椎管狭窄者把两侧窗口扩大至15mm×10mm左右，用斜行椎板钳咬除椎板下增厚黄韧带及部分椎板内壁，解除椎管后及后外侧压迫。椎体后缘骨赘凿除。1991年Nakai[18]报道近似法治疗中央椎管狭窄症优良率82%。王吉兴等[19]报道106例，优良率96.2%。有损伤小，保留后部结构及术后粘连少优点。存在对椎间孔狭窄不能有效减压及椎体后缘中线骨赘不易清除缺点。
4.5 腰椎融合术 由于全椎板切除可引起腰椎不稳定，许多学者[20,21]对减压范围及同时施行腰椎融合术等作了研究，提出同时进行脊椎融合术，可采用棘突间融合、横突间融合、椎体间融合及椎体间钛钢螺纹融合器融合等。以椎体间融合最坚强，是预防术后腰椎不稳定的有效方法。但融合影响了腰椎的三维运动，在中、远期有引起融合邻接腰椎间的节段性不稳或活动度异常增大，从而增加邻接椎间继发腰椎管狭窄的可能[22]。陈其昕[6]提出了按融合指数作为腰椎融合术指征。指数达6及6以上为融合绝对指征，4～5为相对指征，3以下则不宜施行腰椎融合术。
, 百拇医药
综上所述，腰椎管狭窄症首先要确定是中央管狭窄还是单纯侧方狭窄，或是混合性狭窄，是否有手术指征。无论采用何种手术，都应做到：①彻底清除引起狭窄的各种因素，扩大椎管容积。②尽可能保留或恢复腰椎后部结构，保持腰椎稳定。③采取各种措施减少裸露硬脊膜的疤痕增生和粘连。④术前存在或术中发现有腰椎不稳定的因素，术中同时进行腰椎融合术。
参考文献
[1] 绕书城.脊柱外科学.北京：人民卫生出版社，1993：405
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[10] 郑淑惠，石奉文，韩华庆.椎板切除术后疤痕生成及硬膜外粘连之预防的研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1995；5(1)：40
[11] Okada K, Oka S, Tohge K, et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine，1991；16：280
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[12] 王信胜，王俊勤，贾庆卫，等.腰椎管开门成形术治疗腰椎管狭窄症.颈腰痛杂志，1997；18(1)：15
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[15] 汪功久.椎管减压加棘突造盖治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1993；3(4)：169
[16] Asano S, Kaneda K, Umehara S, et al. The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading. Spine，1992；17：1343
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[17] 张礼国.保留棘突关节段性扩大减压术治疗腰椎管狭窄症.骨与关节损伤杂志，1995；10(6)：342
[18] Nakai K, Ookawa A, Yamaura I, Longterm roentgeno-graphic and fumctuonal changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone. Join Surg(Am)，1991；73：1184
[19] 王吉兴，金大地.双“L”形椎板截骨开窗入路治疗腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄.中国脊柱脊髓杂志，1996；6(1)：26
[20] Willner S, Lumbar spine fusion-conclusions. Acta orthop Scand，1993；64：123
, 百拇医药
[21] Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumer spondylolosthesis with spinal stenosis. J Bone Joint(Br)，1993；75：173
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