鼻咽癌22例误诊分析
作者：谢容兰
单位：广西柳州市肿瘤医院(柳州 545005)
关键词：鼻咽肿瘤；诊断；误诊
右江民族医学院学报/990297 摘要 对22例鼻咽癌的误诊进行分析，指出医生造成的延缓诊断最多。其误诊的原因有：①症状、体征不典型。②缺乏全面客观分析以及临床各科室联系会诊不充分。③检查鼻咽部不认真仔细。④人为的延误。并就提高对本病的早期诊断提出三项建议。
自1989年以来，我院收治22例先被误诊为其他疾病，而最后经病理检查证实为鼻咽癌的患者。现将其分析报告如下：
1 临床资料
22例中，男16例，女6例，年龄最大74岁，最小13岁。病理分型以低分化鳞癌居多，为15例，占68.1%，未分化癌2例，低分化腺癌3例，泡状核细胞癌2例。初诊时以颈部淋巴结肿大为主要表现就诊于外科者8例，诊断为颈淋巴结炎或颈淋巴结结核；以头痛为主诉，无鼻塞、血涕及颈部淋巴结转移，就诊于内科而诊断为神经性头痛者5例；以耳鸣、耳塞、听力下降就诊于耳鼻喉科，按渗出性中耳炎治疗者3例；以鼻塞及鼻衄为主要症状就诊于耳鼻喉科误诊为鼻咽纤维血管瘤及出血性息肉4例，以眼球活动障碍就诊于眼科误诊为动眼神经麻痹者1例；以张口疼痛为主诉就诊于口腔科误诊为三叉神经痛者1例。
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2 讨论
多年来医院的资料显示鼻咽癌的早诊率并未获得改善。中山医科大学肿瘤医院每年有初诊鼻咽癌3000例左右，其中Ⅰ期患者由60年代初至80年代末均波动于3.9%～7.1%之间，变化不大；Ⅱ期患者由16.9%上升到41.82%，有显著提高。Ⅲ、Ⅳ期病例60年代初占76%，80年代末占52.18%，仅有少许改善[1]。早诊率未能提高的主要原因之一是延误诊断。延误诊断的原因有如下几点：
2.1 鼻咽癌症状、体征不典型 鼻咽癌原发部位在鼻咽部、位置隐蔽，检查困难，病灶不易发现。鼻咽部又与眼、耳、鼻、喉、颅底骨及脑神经等重要器官相邻，鼻咽癌对周围器官组织侵及方式、方向和范围不同，引起的症状多变或不典型，常被病人或医师所疏忽。许多病人先到其他科求医，而某些医生往往以本科角度去检查、分析，或未详细询问病史及体格检查，结果造成误诊。如本组资料中，有5例病人以头痛为主诉，无鼻塞、血涕及其他症状，就诊于内科，误诊为“神经性头痛”，反复治疗无效。另2例为眼球活动障碍及张口疼痛者分别就诊于眼科及口腔科，而医生又偏重于对局部症状的诊断，造成误诊误治。
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2.2 缺乏客观全面分析，临床各科室联系会诊不够 鼻咽癌绝大多数癌细胞分化不良，恶性度较高，较早就出现颈部转移灶，易被误诊为颈淋巴结炎或颈淋巴结结核。本组病例因颈部肿块而误诊为颈淋巴结炎或颈淋巴结结核者8例，占36.6%。据国内外41组病例统计[2]，约37.1%～92.5%的鼻咽癌有颈淋巴结转移，且约45.3%～46.2%的鼻咽癌患者以颈淋巴结转移为首发症状。笔者认为：对于任何一个颈上部无痛性肿块，均应想到鼻咽癌转移的可能，应常规检查鼻咽部。本组资料中出现颈部肿块的病人均先到外科就诊，若就诊时能请耳鼻喉科医师检查鼻咽部，或许就能发现癌肿。
2.3 检查鼻咽部不认真 本组资料中，有3例病人因耳鸣、耳塞及听力下降而就诊于耳鼻喉科，误诊为渗出性中耳炎。另4例因鼻塞及鼻衄而误诊为鼻咽纤维血管瘤及出血性息肉。此数例病人，如若专科医师能进行详细而反复的鼻咽部检查，注意有无局限性瘀血区、小血管的扩张或局部微隆起，对可疑部位取组织活检，提高活检阳性率，或许不致延误诊断。应特别指出，对有怀疑的病例，应重复活检，绝不能满足于一二次检查阴性而轻易下结论。因为鼻咽癌活检的成功率与病灶的形状、部位以及术者的技术熟练程度密切相关，有少数病例需经多次活检方能确诊。
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2.4 人为的延误 据中山医科大学肿瘤医院对150例Ⅳ期患者的分析资料[3]，造成患者贻误诊治的原因以医生造成的延误为最多，占45.3%；其次为个人对癌瘤缺乏认识，占34.6%；对医院有恐惧心理不及时来诊者占10.6%；因社会、经济原因而延误诊断者占9.3%。另外，活检阳性率不高也是误诊的一个重要环节。
本组资料的误诊原因是多方面的，其中主要是医生造成的。有些医生对鼻咽癌的理论和知识掌握不够，临床诊治经验不足，检查不细致认真，加之某些基层医院，缺少检查手段，设备落后，难免造成遗漏及误诊。
2.5 为避免误诊，提高鼻咽癌的早期诊断率，应做到以下几点：
2.5.1 加强对人群，特别是高发区危险人群定期进行防癌普查和经常性防癌宣传教育，普及鼻咽癌的理论知识。
2.5.2 医生要加强基本功训练，除了熟悉本专业知识外，还要熟悉其他科的理论知识，做到能将临床资料进行纵横向联系，经过综合分析，得出正确诊断，专科医生尤应加强基本功训练，熟悉鼻咽癌早期多变、错综复杂及不典型之症状，进行详细的体格检查，细致地鉴别诊断，既要排除其他疾病，又要尽可能不被原发病症掩盖(如伴有鼻息肉、冠周炎等)，对可疑患者要多作随访。
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2.5.3 应用必要的检查手段。包括：①间接鼻咽镜检查：应作为常规检查项目，对于病变不明显者，要注意比较两侧是否对称，粘膜色泽有无异常，以及其表面的光滑度等。有条件时应作鼻咽光导纤维镜检查或电鼻咽镜检查。②X线检查：常规检查鼻咽侧位片、颅底颏顶位片等。据报道，鼻咽腔钡胶浆造影对鼻咽癌的早期诊断有帮助。③有条件者可作CT扫描检查：CT扫描具有较高的密度分辨率，其不仅能显示鼻咽部表层结构的改变，并能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况。④血清酶学检查：EB病毒抗体测定对鼻咽癌早期诊断有帮助。EB病毒抗体测定还可作为人群中鼻咽癌普查的筛选手段之一[4]。⑤声阻抗检查可作为参考。⑥病理组织学检查：包括鼻咽部脱落细胞检查、局部活组织检查、颈淋巴结活检等。
需要指出的是，如鼻咽部及其他有关部位经仔细检查未发现病变，始可考虑作淋巴结活检。忌先切除颈淋巴结以确定诊断[4]，其理由如下：虽病理报告为阳性，亦不能确定何处为原发病灶；淋巴结并发结核感染者，易忽视其中的肿瘤病变；切除—淋巴结后，给病人以假安全感；活检之后，可使颈部恶性肿块溃破，势必延期进行放射治疗，容易造成远处转移。
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以上各项检查中，以局部活组织检查病理诊断是确诊的唯一依据。
参考文献
[1] 李树玲，主编.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993：571
[2] 陶正德，主编.耳鼻咽喉科理论和实践.北京：人民卫生出版社，1991：425
[3] 闵华庆.鼻咽癌临床早诊和延误诊断问题探讨.广东医学，1980；12(1)：3
[4] 黄腾波.鼻咽癌优化筛查方案—鼻咽癌的早期检出.癌症，1997；16：241
(1998-03-18收稿), 百拇医药
单位：广西柳州市肿瘤医院(柳州 545005)
关键词：鼻咽肿瘤；诊断；误诊
右江民族医学院学报/990297 摘要 对22例鼻咽癌的误诊进行分析，指出医生造成的延缓诊断最多。其误诊的原因有：①症状、体征不典型。②缺乏全面客观分析以及临床各科室联系会诊不充分。③检查鼻咽部不认真仔细。④人为的延误。并就提高对本病的早期诊断提出三项建议。
自1989年以来，我院收治22例先被误诊为其他疾病，而最后经病理检查证实为鼻咽癌的患者。现将其分析报告如下：
1 临床资料
22例中，男16例，女6例，年龄最大74岁，最小13岁。病理分型以低分化鳞癌居多，为15例，占68.1%，未分化癌2例，低分化腺癌3例，泡状核细胞癌2例。初诊时以颈部淋巴结肿大为主要表现就诊于外科者8例，诊断为颈淋巴结炎或颈淋巴结结核；以头痛为主诉，无鼻塞、血涕及颈部淋巴结转移，就诊于内科而诊断为神经性头痛者5例；以耳鸣、耳塞、听力下降就诊于耳鼻喉科，按渗出性中耳炎治疗者3例；以鼻塞及鼻衄为主要症状就诊于耳鼻喉科误诊为鼻咽纤维血管瘤及出血性息肉4例，以眼球活动障碍就诊于眼科误诊为动眼神经麻痹者1例；以张口疼痛为主诉就诊于口腔科误诊为三叉神经痛者1例。
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2 讨论
多年来医院的资料显示鼻咽癌的早诊率并未获得改善。中山医科大学肿瘤医院每年有初诊鼻咽癌3000例左右，其中Ⅰ期患者由60年代初至80年代末均波动于3.9%～7.1%之间，变化不大；Ⅱ期患者由16.9%上升到41.82%，有显著提高。Ⅲ、Ⅳ期病例60年代初占76%，80年代末占52.18%，仅有少许改善[1]。早诊率未能提高的主要原因之一是延误诊断。延误诊断的原因有如下几点：
2.1 鼻咽癌症状、体征不典型 鼻咽癌原发部位在鼻咽部、位置隐蔽，检查困难，病灶不易发现。鼻咽部又与眼、耳、鼻、喉、颅底骨及脑神经等重要器官相邻，鼻咽癌对周围器官组织侵及方式、方向和范围不同，引起的症状多变或不典型，常被病人或医师所疏忽。许多病人先到其他科求医，而某些医生往往以本科角度去检查、分析，或未详细询问病史及体格检查，结果造成误诊。如本组资料中，有5例病人以头痛为主诉，无鼻塞、血涕及其他症状，就诊于内科，误诊为“神经性头痛”，反复治疗无效。另2例为眼球活动障碍及张口疼痛者分别就诊于眼科及口腔科，而医生又偏重于对局部症状的诊断，造成误诊误治。
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2.2 缺乏客观全面分析，临床各科室联系会诊不够 鼻咽癌绝大多数癌细胞分化不良，恶性度较高，较早就出现颈部转移灶，易被误诊为颈淋巴结炎或颈淋巴结结核。本组病例因颈部肿块而误诊为颈淋巴结炎或颈淋巴结结核者8例，占36.6%。据国内外41组病例统计[2]，约37.1%～92.5%的鼻咽癌有颈淋巴结转移，且约45.3%～46.2%的鼻咽癌患者以颈淋巴结转移为首发症状。笔者认为：对于任何一个颈上部无痛性肿块，均应想到鼻咽癌转移的可能，应常规检查鼻咽部。本组资料中出现颈部肿块的病人均先到外科就诊，若就诊时能请耳鼻喉科医师检查鼻咽部，或许就能发现癌肿。
2.3 检查鼻咽部不认真 本组资料中，有3例病人因耳鸣、耳塞及听力下降而就诊于耳鼻喉科，误诊为渗出性中耳炎。另4例因鼻塞及鼻衄而误诊为鼻咽纤维血管瘤及出血性息肉。此数例病人，如若专科医师能进行详细而反复的鼻咽部检查，注意有无局限性瘀血区、小血管的扩张或局部微隆起，对可疑部位取组织活检，提高活检阳性率，或许不致延误诊断。应特别指出，对有怀疑的病例，应重复活检，绝不能满足于一二次检查阴性而轻易下结论。因为鼻咽癌活检的成功率与病灶的形状、部位以及术者的技术熟练程度密切相关，有少数病例需经多次活检方能确诊。
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2.4 人为的延误 据中山医科大学肿瘤医院对150例Ⅳ期患者的分析资料[3]，造成患者贻误诊治的原因以医生造成的延误为最多，占45.3%；其次为个人对癌瘤缺乏认识，占34.6%；对医院有恐惧心理不及时来诊者占10.6%；因社会、经济原因而延误诊断者占9.3%。另外，活检阳性率不高也是误诊的一个重要环节。
本组资料的误诊原因是多方面的，其中主要是医生造成的。有些医生对鼻咽癌的理论和知识掌握不够，临床诊治经验不足，检查不细致认真，加之某些基层医院，缺少检查手段，设备落后，难免造成遗漏及误诊。
2.5 为避免误诊，提高鼻咽癌的早期诊断率，应做到以下几点：
2.5.1 加强对人群，特别是高发区危险人群定期进行防癌普查和经常性防癌宣传教育，普及鼻咽癌的理论知识。
2.5.2 医生要加强基本功训练，除了熟悉本专业知识外，还要熟悉其他科的理论知识，做到能将临床资料进行纵横向联系，经过综合分析，得出正确诊断，专科医生尤应加强基本功训练，熟悉鼻咽癌早期多变、错综复杂及不典型之症状，进行详细的体格检查，细致地鉴别诊断，既要排除其他疾病，又要尽可能不被原发病症掩盖(如伴有鼻息肉、冠周炎等)，对可疑患者要多作随访。
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2.5.3 应用必要的检查手段。包括：①间接鼻咽镜检查：应作为常规检查项目，对于病变不明显者，要注意比较两侧是否对称，粘膜色泽有无异常，以及其表面的光滑度等。有条件时应作鼻咽光导纤维镜检查或电鼻咽镜检查。②X线检查：常规检查鼻咽侧位片、颅底颏顶位片等。据报道，鼻咽腔钡胶浆造影对鼻咽癌的早期诊断有帮助。③有条件者可作CT扫描检查：CT扫描具有较高的密度分辨率，其不仅能显示鼻咽部表层结构的改变，并能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况。④血清酶学检查：EB病毒抗体测定对鼻咽癌早期诊断有帮助。EB病毒抗体测定还可作为人群中鼻咽癌普查的筛选手段之一[4]。⑤声阻抗检查可作为参考。⑥病理组织学检查：包括鼻咽部脱落细胞检查、局部活组织检查、颈淋巴结活检等。
需要指出的是，如鼻咽部及其他有关部位经仔细检查未发现病变，始可考虑作淋巴结活检。忌先切除颈淋巴结以确定诊断[4]，其理由如下：虽病理报告为阳性，亦不能确定何处为原发病灶；淋巴结并发结核感染者，易忽视其中的肿瘤病变；切除—淋巴结后，给病人以假安全感；活检之后，可使颈部恶性肿块溃破，势必延期进行放射治疗，容易造成远处转移。
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以上各项检查中，以局部活组织检查病理诊断是确诊的唯一依据。
参考文献
[1] 李树玲，主编.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993：571
[2] 陶正德，主编.耳鼻咽喉科理论和实践.北京：人民卫生出版社，1991：425
[3] 闵华庆.鼻咽癌临床早诊和延误诊断问题探讨.广东医学，1980；12(1)：3
[4] 黄腾波.鼻咽癌优化筛查方案—鼻咽癌的早期检出.癌症，1997；16：241
(1998-03-18收稿), 百拇医药