1例第2、3颈椎椎管内神经鞘瘤切除术配合体会
作者：蒋泽琼
单位：广西玉林市第一人民医院(玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报/9902154 神经鞘瘤为椎管内肿瘤最常见的一种，是由神经鞘细胞所组成，常生长于脊神经后根处，可波及2～3个椎节，好发于20～40岁的患者，男性多于女性。其主要治疗手段为手术切除，危险性亦较大。我院于1997年12月22日成功地为一患者切除了第2、3颈椎左侧椎管内神经鞘瘤，瘤体为2cm×2.3cm×2.5cm，包膜完整，术后恢复良好。现就手术中的配合介绍如下。
1 病例介绍
患者钟某，男性，38岁。因左手进行性麻木伴功能障碍2年，收住我院治疗。经行颈MRI，CT、X线检查，确诊为第2、3颈椎椎管内神经鞘瘤。于1997年12月22日在气管内麻醉下行第2、3颈椎椎管内神经鞘瘤切除术。术中当切下肿瘤后5min，发现病人呼吸、心跳停止，当时病人为俯卧位，立即将其改为仰卧位，静注盐酸肾上腺素、多巴胺，行胸外心脏按压术，加压输血等抢救处理，10min后心脏复跳，但有室颤，行电击除颤，室颤消失，BP13.0/7.3kPa，静注西地兰、地塞米松、速尿，静滴甘露醇、碳酸氢钠、微泵推注多巴胺维持血压，生命体征逐渐平稳，将病人右侧卧位，重新消毒铺巾，双氧水清洗切口，继续将手术完成。术后送入监护室18h，拔除气管导管，清醒后送回病房。经抗感染、止血、支持对症等治疗，住院29天，痊愈出院。
, 百拇医药
2 术前准备
2.1 器械准备 脊柱手术器械及敷料，银夹，肿瘤钳，脑膜镊，小刮匙，细神经剥离子，脑膜钩，脑膜剪，明胶海绵，骨腊，硅胶引流管，显微器械1套。
2.2 物品准备 高频电刀1套，双极电凝，吸引器，配套环锯，支架式俯卧位用具1套，固定绑带数条。
2.3 手术体位 取俯卧位。
3 手术配合
3.1 常规消毒铺巾，取颈后正中切口入路，切口长约12cm，切开皮肤后，以电刀逐层切开颈项韧带等颈后肌群，电凝止血，给予剥离子纵行剥离之，甲状腺拉钩暴露颈2、3、4椎板。
3.2 给予咬骨钳咬除颈2、3及颈4上部左侧椎板，保留棘突及右侧椎板，并向外咬除椎间孔之后部组织，充分显露椎管内肿块，骨骼出血以骨腊止血，硬脊膜外小血管出血以双极电凝止血，静脉丛出血以脑棉片压迫或明胶海绵止血。
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3.3 手术医生洗手进行脊髓肿块探查 术者、助手各一，并更换细吸引头，胶球吸盐水冲洗术野。见第2、3颈椎左侧椎管内，硬脊膜外有一约2cm×2.3cm×2.5cm大的肿块，包膜完整，向第2、3颈椎左侧椎间孔延伸，达椎动脉之后内侧，肿块质中，与硬脊膜及周围组织无粘连，左侧第2、3椎间孔异常增大，以包容肿块。
3.4 给予细神经剥离子将肿块自硬脊膜外剥离，脑膜镊或肿瘤钳夹持肿瘤，细吸引头边吸边将其与周围组织剥离。出血点以双极电凝止血或用脑棉片压迫止血；与肿瘤相连的神经根以银夹夹住，尖刀切断；肿瘤基部与脊髓粘连处用细神经剥离子，电凝镊予以分离；粘连紧密者可电灼后用尖刀或脑膜剪将基部硬膜一并切除，缺损处用腰背筋膜小圆针0-0线修补。
3.5 肿瘤切除后，术野以双极电凝充分止血，小的渗血可用明胶海棉压迫止血，外用盐水冲洗术野，放置硅胶引流管，仔细清点器械及敷料，无误后逐层缝合切口。
4 护理体会
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4.1 巡回护士在术前应对手术的目的和步骤有足够的了解，掌握手术方式及对手术卧位的特殊要求，准确无误地执行术中各种医嘱，了解全麻手术过程，协助麻醉师给病人施行麻醉。
4.2 保证静脉通路的通畅及各种仪器的正常运转，是麻醉和术中进行输血、补液及抢救必不可少的措施。由于此手术出血较多，我们使用18号套管针穿刺两条静脉，以保证输血、输液的需要量。又因术野小、位置深，故要随时调节好灯光，便于手术的顺利进行。
4.3 正确的手术体位，便于术中麻醉监测和利于手术中的操作，维持呼吸、循环功能。由于病人为俯卧位，给麻醉监测带来了不便。当麻醉完毕摆置体位时，应严密观察血压、脉搏、呼吸功能，注意保护静脉通路及全麻气管插管，以免发生意外。体位摆置好后，注意检查前额、双肩、髂前上棘、膝关节的着力点是否到位，避免因位置不当，胸腹部受压所致的呼吸受限，下肢静脉受压，回心血量减少，血压下降等不利影响，从而间接地防止术中出血增多。
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4.4 术中注意头面部皮肤有无擦伤，眼睛有无被压及四肢的末梢循环，保持术中体位的良好状态，防止因手术操作或麻醉不完善致病人体位移动而造成不良影响。
4.5 术中密切观察病情变化，了解手术进展情况，并备好急救药品，熟悉各种急救药品的剂量与用法，坚守岗位。当发现病人心跳呼吸停止时，应立即配合手术医生及麻醉师进行抢救，将病人由俯卧位改为仰卧位，冷静沉稳，准确无误地执行口头医嘱，严格执行三查七对制度，并做好各种记录，切勿惊慌失措，延误抢救机会。
4.6 器械护士应备齐术中所用的器械及其它物品，自始至终都要集中精力，熟悉每个手术步骤所需要的器械、敷料，随时准备好合适的缝针、缝线、传递器械时要稳、准、快，以缩短手术时间。掌握术中意外应急处理方法，术毕要仔细清点术中所用的一切物品。
4.7 严格执行无菌操作技术，脊椎手术一经感染，后果将不可设想。术中因抢救已被污染的器械、敷料，应予以更换，术野用双氧水冲洗，重新消毒铺巾后再开始手术。
参考文献
[1] 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1997：247
(1998-07-13收稿), 百拇医药
单位：广西玉林市第一人民医院(玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报/9902154 神经鞘瘤为椎管内肿瘤最常见的一种，是由神经鞘细胞所组成，常生长于脊神经后根处，可波及2～3个椎节，好发于20～40岁的患者，男性多于女性。其主要治疗手段为手术切除，危险性亦较大。我院于1997年12月22日成功地为一患者切除了第2、3颈椎左侧椎管内神经鞘瘤，瘤体为2cm×2.3cm×2.5cm，包膜完整，术后恢复良好。现就手术中的配合介绍如下。
1 病例介绍
患者钟某，男性，38岁。因左手进行性麻木伴功能障碍2年，收住我院治疗。经行颈MRI，CT、X线检查，确诊为第2、3颈椎椎管内神经鞘瘤。于1997年12月22日在气管内麻醉下行第2、3颈椎椎管内神经鞘瘤切除术。术中当切下肿瘤后5min，发现病人呼吸、心跳停止，当时病人为俯卧位，立即将其改为仰卧位，静注盐酸肾上腺素、多巴胺，行胸外心脏按压术，加压输血等抢救处理，10min后心脏复跳，但有室颤，行电击除颤，室颤消失，BP13.0/7.3kPa，静注西地兰、地塞米松、速尿，静滴甘露醇、碳酸氢钠、微泵推注多巴胺维持血压，生命体征逐渐平稳，将病人右侧卧位，重新消毒铺巾，双氧水清洗切口，继续将手术完成。术后送入监护室18h，拔除气管导管，清醒后送回病房。经抗感染、止血、支持对症等治疗，住院29天，痊愈出院。
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2 术前准备
2.1 器械准备 脊柱手术器械及敷料，银夹，肿瘤钳，脑膜镊，小刮匙，细神经剥离子，脑膜钩，脑膜剪，明胶海绵，骨腊，硅胶引流管，显微器械1套。
2.2 物品准备 高频电刀1套，双极电凝，吸引器，配套环锯，支架式俯卧位用具1套，固定绑带数条。
2.3 手术体位 取俯卧位。
3 手术配合
3.1 常规消毒铺巾，取颈后正中切口入路，切口长约12cm，切开皮肤后，以电刀逐层切开颈项韧带等颈后肌群，电凝止血，给予剥离子纵行剥离之，甲状腺拉钩暴露颈2、3、4椎板。
3.2 给予咬骨钳咬除颈2、3及颈4上部左侧椎板，保留棘突及右侧椎板，并向外咬除椎间孔之后部组织，充分显露椎管内肿块，骨骼出血以骨腊止血，硬脊膜外小血管出血以双极电凝止血，静脉丛出血以脑棉片压迫或明胶海绵止血。
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3.3 手术医生洗手进行脊髓肿块探查 术者、助手各一，并更换细吸引头，胶球吸盐水冲洗术野。见第2、3颈椎左侧椎管内，硬脊膜外有一约2cm×2.3cm×2.5cm大的肿块，包膜完整，向第2、3颈椎左侧椎间孔延伸，达椎动脉之后内侧，肿块质中，与硬脊膜及周围组织无粘连，左侧第2、3椎间孔异常增大，以包容肿块。
3.4 给予细神经剥离子将肿块自硬脊膜外剥离，脑膜镊或肿瘤钳夹持肿瘤，细吸引头边吸边将其与周围组织剥离。出血点以双极电凝止血或用脑棉片压迫止血；与肿瘤相连的神经根以银夹夹住，尖刀切断；肿瘤基部与脊髓粘连处用细神经剥离子，电凝镊予以分离；粘连紧密者可电灼后用尖刀或脑膜剪将基部硬膜一并切除，缺损处用腰背筋膜小圆针0-0线修补。
3.5 肿瘤切除后，术野以双极电凝充分止血，小的渗血可用明胶海棉压迫止血，外用盐水冲洗术野，放置硅胶引流管，仔细清点器械及敷料，无误后逐层缝合切口。
4 护理体会
, 百拇医药
4.1 巡回护士在术前应对手术的目的和步骤有足够的了解，掌握手术方式及对手术卧位的特殊要求，准确无误地执行术中各种医嘱，了解全麻手术过程，协助麻醉师给病人施行麻醉。
4.2 保证静脉通路的通畅及各种仪器的正常运转，是麻醉和术中进行输血、补液及抢救必不可少的措施。由于此手术出血较多，我们使用18号套管针穿刺两条静脉，以保证输血、输液的需要量。又因术野小、位置深，故要随时调节好灯光，便于手术的顺利进行。
4.3 正确的手术体位，便于术中麻醉监测和利于手术中的操作，维持呼吸、循环功能。由于病人为俯卧位，给麻醉监测带来了不便。当麻醉完毕摆置体位时，应严密观察血压、脉搏、呼吸功能，注意保护静脉通路及全麻气管插管，以免发生意外。体位摆置好后，注意检查前额、双肩、髂前上棘、膝关节的着力点是否到位，避免因位置不当，胸腹部受压所致的呼吸受限，下肢静脉受压，回心血量减少，血压下降等不利影响，从而间接地防止术中出血增多。
, 百拇医药
4.4 术中注意头面部皮肤有无擦伤，眼睛有无被压及四肢的末梢循环，保持术中体位的良好状态，防止因手术操作或麻醉不完善致病人体位移动而造成不良影响。
4.5 术中密切观察病情变化，了解手术进展情况，并备好急救药品，熟悉各种急救药品的剂量与用法，坚守岗位。当发现病人心跳呼吸停止时，应立即配合手术医生及麻醉师进行抢救，将病人由俯卧位改为仰卧位，冷静沉稳，准确无误地执行口头医嘱，严格执行三查七对制度，并做好各种记录，切勿惊慌失措，延误抢救机会。
4.6 器械护士应备齐术中所用的器械及其它物品，自始至终都要集中精力，熟悉每个手术步骤所需要的器械、敷料，随时准备好合适的缝针、缝线、传递器械时要稳、准、快，以缩短手术时间。掌握术中意外应急处理方法，术毕要仔细清点术中所用的一切物品。
4.7 严格执行无菌操作技术，脊椎手术一经感染，后果将不可设想。术中因抢救已被污染的器械、敷料，应予以更换，术野用双氧水冲洗，重新消毒铺巾后再开始手术。
参考文献
[1] 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1997：247
(1998-07-13收稿), 百拇医药