股血管损伤并血性腹膜炎1例治疗体会
作者：韦 彪
单位：广西河池地区第一人民医院(金城江 546300)
关键词：
右江民族医学院学报/9902104 1 病历简介
患者男性，27岁。因右股部肿痛1个月，跌伤后腹痛、进行性腹胀4h于1996年8月4日入院。2年来常吸毒，自行两股部多次注射海洛因，1个月前右股部有一肿块，渐增大，局部红肿疼痛，右下肢水肿，入院前4h跌伤。查体：T38℃，P130/min，BP10/6kPa，神志清醒，面色苍白，心肺未见阳性体征。全腹饱满，肌紧张(+)，压痛及反跳痛(+)，移动性浊音(+)，腹穿抽出不凝鲜血。右股部局部隆起，有一约12cm×10cm肿物，皮肤红肿，未触及震颤，未闻及杂音，穿刺抽出鲜血，右下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动存在。查Hb54g/L，WBC31.6×109/L，N 0.88。入院诊断：腹腔内出血(脏器破裂)；右股部血管损伤。治疗经过：紧急输血600ml后在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内有不凝血约800ml，血凝块约200g，腹腔脏器无损伤，出血来自右股部，切断腹股沟韧带向股部延长切口，压迫髂外动脉控制出血，探查见大腿内侧部分肌群及肌管周围软组织呈出血坏死样改变，并与右下腹相通，肌间隙内有血凝块约400g，股静脉在卵圆窝水平下约5cm处坏死缺损约1.5cm×0.4cm，股深动脉亦有一裂口，松开髂外动静脉压迫后有涌血，术中解剖股总静脉见股深静脉无损伤，清除坏死组织，结扎股深动脉及股浅静脉两断端，术中共输血1500ml。术后右下肢水肿明显，经抗炎及用低分子右旋糖酐静滴改善微循环等对症治疗，住院30天后下肢水肿消退，伤口愈合出院。随访1年半右下肢感觉血运正常，活动功能正常。
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2 讨论
本例因自行反复穿刺股部致血管损伤，形成假性股动静脉瘤，并局部感染、坏死，血肿向腹腔破裂，临床上少见。诊断上因跌伤后腹部剧痛，有休克及腹膜炎体征，腹穿有不凝血，故入院时考虑内脏损伤破裂出血，而未考虑到股动静脉瘤向腹腔破裂，造成误诊。股深动脉损伤形成动脉瘤，并有股静脉损伤形成动静脉瘘，检查时一般应触及震颤及闻及杂音，但本例无此体征，考虑血肿内血凝块堵住动静脉缺口所致。股深动脉破损，治疗上予结扎该动脉即可。文献报道：股深动脉结扎后不会引起肢体循环障碍而致肢体缺血坏死。而股静脉损伤原则上要行血管修复：血管修补、血管吻合、血管移植[1]。本例因局部感染坏死严重，重度休克，不宜行血管修复，因而只能选择股静脉(股浅静脉)结扎。根据解剖概要：股静脉除接受股动脉分支的同名静脉外，还在隐静脉裂孔处收纳大隐静脉，大隐静脉有许多穿静脉与深静脉相交通，穿静脉的静脉瓣开向深静脉，只允许浅静脉的血液流入深静脉[2]。本例术中探查股深静脉无损伤，结扎部位为股浅静脉，术后下肢水肿严重，经用低分子右旋糖酐改善微循环后下肢水肿消退，活动功能正常，随访1年半右下肢感觉血运正常。笔者认为：本例结扎股浅静脉后，股总静脉尚接受股深静脉及大隐静脉，由于深静脉内压力大，这样就激发周围侧支循环的开放和建立，深静脉血可通过侧支循环进入股深静脉，汇入股总静脉及髂外静脉，因而未并发下肢深静脉栓塞及浅静脉曲张。
参考文献
[1] 时德.肢体血管损伤的诊治原则.中国实用外科杂志，1996；16(9)：512
[2] 王根本，主编.医用局部解剖学.北京：人民卫生出版社，1990：92，93，98
(1998-08-16收稿), 百拇医药
单位：广西河池地区第一人民医院(金城江 546300)
关键词：
右江民族医学院学报/9902104 1 病历简介
患者男性，27岁。因右股部肿痛1个月，跌伤后腹痛、进行性腹胀4h于1996年8月4日入院。2年来常吸毒，自行两股部多次注射海洛因，1个月前右股部有一肿块，渐增大，局部红肿疼痛，右下肢水肿，入院前4h跌伤。查体：T38℃，P130/min，BP10/6kPa，神志清醒，面色苍白，心肺未见阳性体征。全腹饱满，肌紧张(+)，压痛及反跳痛(+)，移动性浊音(+)，腹穿抽出不凝鲜血。右股部局部隆起，有一约12cm×10cm肿物，皮肤红肿，未触及震颤，未闻及杂音，穿刺抽出鲜血，右下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动存在。查Hb54g/L，WBC31.6×109/L，N 0.88。入院诊断：腹腔内出血(脏器破裂)；右股部血管损伤。治疗经过：紧急输血600ml后在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内有不凝血约800ml，血凝块约200g，腹腔脏器无损伤，出血来自右股部，切断腹股沟韧带向股部延长切口，压迫髂外动脉控制出血，探查见大腿内侧部分肌群及肌管周围软组织呈出血坏死样改变，并与右下腹相通，肌间隙内有血凝块约400g，股静脉在卵圆窝水平下约5cm处坏死缺损约1.5cm×0.4cm，股深动脉亦有一裂口，松开髂外动静脉压迫后有涌血，术中解剖股总静脉见股深静脉无损伤，清除坏死组织，结扎股深动脉及股浅静脉两断端，术中共输血1500ml。术后右下肢水肿明显，经抗炎及用低分子右旋糖酐静滴改善微循环等对症治疗，住院30天后下肢水肿消退，伤口愈合出院。随访1年半右下肢感觉血运正常，活动功能正常。
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2 讨论
本例因自行反复穿刺股部致血管损伤，形成假性股动静脉瘤，并局部感染、坏死，血肿向腹腔破裂，临床上少见。诊断上因跌伤后腹部剧痛，有休克及腹膜炎体征，腹穿有不凝血，故入院时考虑内脏损伤破裂出血，而未考虑到股动静脉瘤向腹腔破裂，造成误诊。股深动脉损伤形成动脉瘤，并有股静脉损伤形成动静脉瘘，检查时一般应触及震颤及闻及杂音，但本例无此体征，考虑血肿内血凝块堵住动静脉缺口所致。股深动脉破损，治疗上予结扎该动脉即可。文献报道：股深动脉结扎后不会引起肢体循环障碍而致肢体缺血坏死。而股静脉损伤原则上要行血管修复：血管修补、血管吻合、血管移植[1]。本例因局部感染坏死严重，重度休克，不宜行血管修复，因而只能选择股静脉(股浅静脉)结扎。根据解剖概要：股静脉除接受股动脉分支的同名静脉外，还在隐静脉裂孔处收纳大隐静脉，大隐静脉有许多穿静脉与深静脉相交通，穿静脉的静脉瓣开向深静脉，只允许浅静脉的血液流入深静脉[2]。本例术中探查股深静脉无损伤，结扎部位为股浅静脉，术后下肢水肿严重，经用低分子右旋糖酐改善微循环后下肢水肿消退，活动功能正常，随访1年半右下肢感觉血运正常。笔者认为：本例结扎股浅静脉后，股总静脉尚接受股深静脉及大隐静脉，由于深静脉内压力大，这样就激发周围侧支循环的开放和建立，深静脉血可通过侧支循环进入股深静脉，汇入股总静脉及髂外静脉，因而未并发下肢深静脉栓塞及浅静脉曲张。
参考文献
[1] 时德.肢体血管损伤的诊治原则.中国实用外科杂志，1996；16(9)：512
[2] 王根本，主编.医用局部解剖学.北京：人民卫生出版社，1990：92，93，98
(1998-08-16收稿), 百拇医药