老年血行播散型肺结核160例临床分析
作者：雷保中
单位：广西区龙潭医院 广西柳州市 545005
关键词：结核；肺；粟粒型
华夏医学990237 自1950年以来,老年肺结核患病人数在全球呈上升趋势[1],在成人血播型结核患者中,有1/3大于65岁[2]。临床表现不典型的老年血播型肺结核不断增多,延诊及误诊率及死亡率均较高。为提高对本病的认识,笔者回顾性分析160例患者的临床资料,现报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 我院1990～1998年住院的老年血播型肺结核共160例,男100例,女60例,年龄60～90岁,平均年龄67岁。
1.2 诱因 常见为结核接触史及结核患病史(37.5%),大量应用糖皮质激素或肿瘤的放、化疗(18.5%),无明确诱因者为41.9%。
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1.3 临床表现
1.3.1 病程 小于3个月者占60%,最长者达2.5年。
1.3.2 伴发病 营养不良症(53.8%);呼吸系统疾病(31.3%),心脑血管疾病(24.4%),糖尿病(4.38%),恶性肿瘤(9.4%);风湿性疾病(5.6%)。22.5%的患者有2种以上的伴发症。
1.3.3 症状与体征 发热76.3%,多数为低—中度发热;咳痰56.3%;乏力、消瘦、纳差、腹痛33.8%;胸痛3.8%;咽痛2.5%;3.8%患者无临床症状。肝肿大35%,脾肿大20%;脑膜刺激征阳性25%,腹膜刺激征及腹水征阳性16.3%,关节肿痛5.6%。
1.4 实验室检查 PPD皮试阳性率为16.1%,痰涂片找结核杆菌阳性率为22.5%,痰结核菌培养阳性率11%,其中5例为耐多药结核菌;贫血占61.9%,40%患者外周血白细胞低于正常,类白血病反应2例;尿红、白细胞增多者分别为55%及68.7%。
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1.5 X线胸片 56.2%为急性粟粒状改变,病灶多大小不一,分布欠均,亚急性或慢性改变者占24.4%,其中半数以上伴肺气肿或肺间质改变;表现为肺纹理增厚或网格影23例,其中16例行HRCT,10例发现粟粒状阴影,胸片正常者8例,均经纤支镜检查或经皮肺穿刺活检确诊。
1.6 肺外结核情况 发生率为78.8%,主要为结核性脑膜炎、淋巴结结核、喉结核、结核性腹膜炎及脊柱结核、肾结核。
1.7 诊断及误诊 入院时确诊率为43.1%,76.9%的患者曾误诊或延误,误诊时间10天至2.5年。误诊疾病有支气管炎、败血症、弥漫性细支气管-肺泡癌、急腹症、特发性肺间质纤维化等30多种疾病。
1.8 治疗及预后 基本治疗方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺和/或+链霉素,辅以各种对症及营养支持治疗。抗痨过程中,肝肾功能损害、胃肠道反应、继发性痛风及粒细胞减少等副反应较为常见。治疗后体温1～3周内恢复正常者仅为20.6%,4～7周者68.1%,少数达10周以上;胸片吸收好转者在治疗后6～8周者为56.3%,21.9%的患者大于10周。死亡42例(26.3%),死因为呼吸衰竭、脑疝,严重感染、MODS、肠梗阻等。
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2 讨论
在结核病中,血播型肺结核是较危重的类型。老年血播型肺结核多由继发肺结核病的结核灶复燃、恶化导致血行播散。以上资料显示本病有如下特点:①结核接触史及结核患病史是老年血播型肺结核的主要诱因,但有高达41.9%的患者无诱因可寻。②以贫血、营养不良为主要表现的代谢失调综合征及其它多种伴发病的存在促进了老年血行播散型肺结核的发病并掩盖或混淆了结核病的临床表现,给诊断造成困难。③临床表现多样化,有呼吸道症状者仅占半数,大部份表现为乏力、消瘦、纳差等结核中毒症状,肝脾肿大比率较高,由于临床症状不典型,延误诊率较高。④PPD皮试阳性率甚低(16.1%),故对高度怀疑本病的老年人,即使PPD皮试阴性,也不能轻易排除之;痰菌阳性率较低;40%患者外周血白细胞降低,非感染性尿常规异常较为常见。⑤胸片常表现为在肺气肿或间质性改变基础上的弥漫性大小不一、分布欠均的粟粒影,不易与弥漫性细支气管-肺泡癌区别。少数胸片正常者为主要误诊对象。⑥肺外结核发生率高。
本组延、误诊率达76.9%,所以早期诊断应注意几点:①对发热、营养代谢失常的老年人要警惕本病的存在。②一次胸片正常或仅为肺纹理改变但临床可疑者,要反复查胸片或行HRCT检查。Optican报道[3]HRCT扫描能较早显示1～2mm的粟粒结节,有助于早期诊断。③由于痰菌阳性率低,要反复查痰。Pank[4]和Willcax[5]报道纤维支气管镜及支气管-肺灌洗液痰菌阳性率可达79%,提示纤支镜检是有效诊断手段之一。④对诊断困难者,经皮或经纤支镜肺活检、骨髓活检、开胸肺活检[6]等均不失为有效诊断方法。
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本组抗痨治疗后药物副反应发生率较高,故老年人抗结核药物用量应偏小。80%患者在治疗4周后体温才降至正常,近70%患者胸片吸收好转是在治疗6周后,提示老年血播型肺结核的治疗周期(尤其是强化期)应根据病程适当延长。及时确诊,积极治疗是降低本病死亡率的主要方法。
参考文献
1 杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志,1996,19:199～201
2 马王与.浅谈血行播散型肺结的诊断.中华内科杂志,1998,37:795～796
3 Optican RJ,Ost A,Ravin CE.High-resolution computed tomography in the diagnosis of miliary tuberculosis. chest,1992,102:941～943
, 百拇医药
4 Pank K,Chawla R,Mann PS,et al.Fiberbronchos-copy in smearnegative miliary tuberculosis.Chest,1989,95:1151
5 Willcox PA,Potigieter PD,Bateman ED,et al.Rapid diagnosis of sptum negative miliary tuberculosis using the flexible fibreoptic bronchoscope thorax,1986,41:681～684
6 许文兵,朱元珏,任华，等.开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22:40～42
收稿 1999-03-11, http://www.100md.com
单位：广西区龙潭医院 广西柳州市 545005
关键词：结核；肺；粟粒型
华夏医学990237 自1950年以来,老年肺结核患病人数在全球呈上升趋势[1],在成人血播型结核患者中,有1/3大于65岁[2]。临床表现不典型的老年血播型肺结核不断增多,延诊及误诊率及死亡率均较高。为提高对本病的认识,笔者回顾性分析160例患者的临床资料,现报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 我院1990～1998年住院的老年血播型肺结核共160例,男100例,女60例,年龄60～90岁,平均年龄67岁。
1.2 诱因 常见为结核接触史及结核患病史(37.5%),大量应用糖皮质激素或肿瘤的放、化疗(18.5%),无明确诱因者为41.9%。
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1.3 临床表现
1.3.1 病程 小于3个月者占60%,最长者达2.5年。
1.3.2 伴发病 营养不良症(53.8%);呼吸系统疾病(31.3%),心脑血管疾病(24.4%),糖尿病(4.38%),恶性肿瘤(9.4%);风湿性疾病(5.6%)。22.5%的患者有2种以上的伴发症。
1.3.3 症状与体征 发热76.3%,多数为低—中度发热;咳痰56.3%;乏力、消瘦、纳差、腹痛33.8%;胸痛3.8%;咽痛2.5%;3.8%患者无临床症状。肝肿大35%,脾肿大20%;脑膜刺激征阳性25%,腹膜刺激征及腹水征阳性16.3%,关节肿痛5.6%。
1.4 实验室检查 PPD皮试阳性率为16.1%,痰涂片找结核杆菌阳性率为22.5%,痰结核菌培养阳性率11%,其中5例为耐多药结核菌;贫血占61.9%,40%患者外周血白细胞低于正常,类白血病反应2例;尿红、白细胞增多者分别为55%及68.7%。
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1.5 X线胸片 56.2%为急性粟粒状改变,病灶多大小不一,分布欠均,亚急性或慢性改变者占24.4%,其中半数以上伴肺气肿或肺间质改变;表现为肺纹理增厚或网格影23例,其中16例行HRCT,10例发现粟粒状阴影,胸片正常者8例,均经纤支镜检查或经皮肺穿刺活检确诊。
1.6 肺外结核情况 发生率为78.8%,主要为结核性脑膜炎、淋巴结结核、喉结核、结核性腹膜炎及脊柱结核、肾结核。
1.7 诊断及误诊 入院时确诊率为43.1%,76.9%的患者曾误诊或延误,误诊时间10天至2.5年。误诊疾病有支气管炎、败血症、弥漫性细支气管-肺泡癌、急腹症、特发性肺间质纤维化等30多种疾病。
1.8 治疗及预后 基本治疗方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺和/或+链霉素,辅以各种对症及营养支持治疗。抗痨过程中,肝肾功能损害、胃肠道反应、继发性痛风及粒细胞减少等副反应较为常见。治疗后体温1～3周内恢复正常者仅为20.6%,4～7周者68.1%,少数达10周以上;胸片吸收好转者在治疗后6～8周者为56.3%,21.9%的患者大于10周。死亡42例(26.3%),死因为呼吸衰竭、脑疝,严重感染、MODS、肠梗阻等。
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2 讨论
在结核病中,血播型肺结核是较危重的类型。老年血播型肺结核多由继发肺结核病的结核灶复燃、恶化导致血行播散。以上资料显示本病有如下特点:①结核接触史及结核患病史是老年血播型肺结核的主要诱因,但有高达41.9%的患者无诱因可寻。②以贫血、营养不良为主要表现的代谢失调综合征及其它多种伴发病的存在促进了老年血行播散型肺结核的发病并掩盖或混淆了结核病的临床表现,给诊断造成困难。③临床表现多样化,有呼吸道症状者仅占半数,大部份表现为乏力、消瘦、纳差等结核中毒症状,肝脾肿大比率较高,由于临床症状不典型,延误诊率较高。④PPD皮试阳性率甚低(16.1%),故对高度怀疑本病的老年人,即使PPD皮试阴性,也不能轻易排除之;痰菌阳性率较低;40%患者外周血白细胞降低,非感染性尿常规异常较为常见。⑤胸片常表现为在肺气肿或间质性改变基础上的弥漫性大小不一、分布欠均的粟粒影,不易与弥漫性细支气管-肺泡癌区别。少数胸片正常者为主要误诊对象。⑥肺外结核发生率高。
本组延、误诊率达76.9%,所以早期诊断应注意几点:①对发热、营养代谢失常的老年人要警惕本病的存在。②一次胸片正常或仅为肺纹理改变但临床可疑者,要反复查胸片或行HRCT检查。Optican报道[3]HRCT扫描能较早显示1～2mm的粟粒结节,有助于早期诊断。③由于痰菌阳性率低,要反复查痰。Pank[4]和Willcax[5]报道纤维支气管镜及支气管-肺灌洗液痰菌阳性率可达79%,提示纤支镜检是有效诊断手段之一。④对诊断困难者,经皮或经纤支镜肺活检、骨髓活检、开胸肺活检[6]等均不失为有效诊断方法。
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本组抗痨治疗后药物副反应发生率较高,故老年人抗结核药物用量应偏小。80%患者在治疗4周后体温才降至正常,近70%患者胸片吸收好转是在治疗6周后,提示老年血播型肺结核的治疗周期(尤其是强化期)应根据病程适当延长。及时确诊,积极治疗是降低本病死亡率的主要方法。
参考文献
1 杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志,1996,19:199～201
2 马王与.浅谈血行播散型肺结的诊断.中华内科杂志,1998,37:795～796
3 Optican RJ,Ost A,Ravin CE.High-resolution computed tomography in the diagnosis of miliary tuberculosis. chest,1992,102:941～943
, 百拇医药
4 Pank K,Chawla R,Mann PS,et al.Fiberbronchos-copy in smearnegative miliary tuberculosis.Chest,1989,95:1151
5 Willcox PA,Potigieter PD,Bateman ED,et al.Rapid diagnosis of sptum negative miliary tuberculosis using the flexible fibreoptic bronchoscope thorax,1986,41:681～684
6 许文兵,朱元珏,任华，等.开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22:40～42
收稿 1999-03-11, http://www.100md.com