急性脑血管病并发上消化道出血56例分析
作者：姚焕昌
单位：阳朔县人民医院内科 广西阳朔县 541900
关键词：脑血管疾病；上消化道出血；分析
华夏医学990233 急性脑血管病并发上消化道出血是引起死亡的严重并发症之一,现收集我院1996年及笔者1997年在桂林医学院附院神经内科进修期间收集的急性脑血管病并发上消化道出血共56例资料,分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男36例,女20例,年龄43～76岁,平均67.5岁。其中59岁以下13例,占23.21%;60岁以上43例,占76.79%,所有患者均无上消化道出血病史。
1.2 急性脑血管病诊断 根据临床表现、体征,全部患者均经CT检查,确诊为脑出血36例,占64.29%;蛛网膜下腔出血3例,占5.36%;脑梗塞17例,占30.35%。入院时昏迷20例,嗜睡12例,神志清醒24例。
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1.3 并发上消化道出血诊断 根据胃液检查及呕血、黑便、大便隐血试验判断,以肉眼见到呕吐物或胃液有血性、咖啡样液体,或大便隐血试验(++)以上定为应激性胃肠出血。呕吐伴黑便44例,仅为便血12例。综合判断,一次出血量在500ml以内40例,500～1000ml 12例,1000ml以上4例。出血后昏迷加深4例,嗜睡转为昏迷8例。38例患者体温不同程度增高,心电图出现早搏、传导阻滞、ST-T变化20例。收缩压下降4kPa以上22例,其中失血性休克2例。
1.4 出血发生时间 发生在2h以内者5例;24h以内者3例;48h以内者2例;3～7d者34例;1周后出现便血者12例。6例已明确上消化道出血后第2天才出现黑便,1例患者迟至第4天才解黑便。
1.5 胃镜检查 急性脑血管病7d后病情稳定做胃镜检查9例,诊断胃溃疡2例,出血性糜烂性胃炎7例。
1.6 转归 经综合治疗,好转46例,自动出院4例,死亡6例,其中死于脑疝3例,肺部感染2例,失血性休克1例。
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2 讨论
2.1 出血原因 急性脑血管病并发上消化道出血与下丘脑损伤有关,丘脑下部是皮层下植物神经中枢,脑卒中患者,特别是脑出血患者,由于颅内压增高,脑组织肿胀等间接压迫植物神经高级中枢,反射性引起迷走神经兴奋性增强,胃酸分泌功能亢进,胃酸增多,胃壁肌紧张与痉挛致局部末梢小动脉收缩,血液循环障碍等因素共同引起胃粘膜糜烂、出血甚至溃疡形成[1]。
从发病年龄来看,老年组易发生,其它年龄组比较少见。这可能与老年组患者脑动脉硬化的发病率高容易发生脑血管意外有关。
急性脑血管病常用皮质激素防治脑水肿,但皮质激素可诱发上消化道出血,本组有10例患者入院时即用地塞米松10～20mg/d,与上消化道出血不无关系。
2.2 时间与上消化道出血 急性脑血管病并发上消化道出血与时间的关系,国内已有报道。多数人认为,呕血者多发生在起病后1周之内;以便血的形式出现,多发生在1周之后。时间与出血的关系、出血形式可能与消化道病变的性质、部位及出血量有关。有关资料证实,消化道病变在1周之内主要表现为粘膜糜烂及出血,粘膜出血发生急、出血量较大,因而表现为呕血。急性脑血管病起病1周后,消化道病变多为溃疡,出血发生慢,出血量相对少,故表现为便血。本组直接因上消化道出血休克死亡1例。
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上述情况告诉我们,对于急性脑血管病患者,除治疗原发病以外,在第1周之内还要采取有效措施防治消化道病变,防止出血发生。
2.3 意识障碍与上消化道出血 意识障碍是病情危重的一个重要标志。意识障碍的程度与出血有密切关系。徐文璇等[2]报道,在1003例急性脑血管病患者中深度昏迷者占17.6%,并发上消化道出血的19例中深度昏迷者占70.2%。本组有意识障碍的32例,占57.14%;深昏迷者20例,其中脑出血16例,脑梗塞4例。这可以说明:脑出血较脑梗塞意识障碍多,意识障碍越重,上消化道出血的可能性就越大。上消化道出血后,血色素降低,血液携氧能力下降;另外,急性脑血管病常常会出现“脑心卒中”的现象[3],即:脑卒中急性期23.5%～98%的患者心电图显示有异常,甚至有心肌梗塞心电图出现,一般人为丘脑下部脑干网状结构的高级植物中枢结构受损是其发病基础。本组有20例患者心电图出现早搏、传导阻滞，ST-T变化10例,提示心脏功能受到损害。上消化道出血与心脏病并存,进一步影响脑部供血供氧,加剧脑水肿,加重意识障碍,一些原可咳嗽排痰患者,失去自行排痰能力,增加肺部感染机会,肺部感染又会加重脑部缺氧,本组死于肺部感染2例。
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2.4 早期诊断和治疗 急性脑血管病并发上消化道出血要尽快做出诊断,早期治疗,但急性脑血管病以老年人多见,发病以后卧床,禁食或进食减少,肠蠕动减慢,许多患者出现便秘,部分患者出血后并不在短时间内出现黑便,这给并发上消化道出血早期诊断带来一定困难。因此要加强观察,如意识障碍加重,瞳孔不等大,呃逆、呕吐、高热、抽搐等,有上述表现存在,就有可能诱发上消化道出血应给予足够重视,并积极采取防治措施。如心率加快,血压下降,血红蛋白降低,血BUN增高,以及肠呜音亢进等,即有出血可能,应插胃管抽取胃液检查。大部分上消化道出血患者,最先是通过抽胃液检查得到早期诊断。由于急性脑血管病多有意识障碍,故早期放置胃管,可及时诊断上消化道出血,一旦并发上消化道出血,放置胃管具有几个优点:①可选择冰生理盐水、去甲肾上腺素凝血酶等药物注入胃内。②帮助判断出血是否停止以及出血量。③防止呕血或者返流引起误吸导致窒息或肺部感染。④出血停止时,可以经胃管鼻饲流质减少静脉补液量,补充营养。
急性脑血管病并发上消化道出血的预防和治疗关键在于防治脑水肿,积极改善脑部病变,降低颅内压,减轻对下丘脑的损害。脑部病变反射性引起迷走神经兴奋,胃酸分泌过高,胃泌素过多,所以防治上消化道出血强调使用抑酸剂及抗胆碱药。上消化道出血时,血小板诱导的止血作用,只有pH>6.0时才能发挥,在少量酸的情况下,血小板的聚集及凝血块的形成就会受到抑制,新形成的凝血块在pH<5.0时会迅速溶化[4],因此临床上应用H+-K+泵抑制剂洛赛克或大剂量H2受体拮抗剂以保持胃液pH>6.0,使血小板发挥正常功效。
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参考文献
1 侯景桂,王耀山.高血压病脑出血并发胃肠出血的分析.中华神经精神科杂志，1988,21(1):50
2 徐文璇,左君.急性脑血管病1003例临床分析.中华神经精神科杂志,1990,13(4):30
3 庞辉,郑洁,尹建华.脑出血急性期并发症.临床荟萃,1996,11(23):1088
4 刘厚钰译.大剂量雷尼替丁及奥美拉唑静脉治疗重症消化性溃疡伴上消化道出血-开放随机对照研究.中华消化杂志,1997,11(5):295
收稿 1999-02-02, 百拇医药
单位：阳朔县人民医院内科 广西阳朔县 541900
关键词：脑血管疾病；上消化道出血；分析
华夏医学990233 急性脑血管病并发上消化道出血是引起死亡的严重并发症之一,现收集我院1996年及笔者1997年在桂林医学院附院神经内科进修期间收集的急性脑血管病并发上消化道出血共56例资料,分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男36例,女20例,年龄43～76岁,平均67.5岁。其中59岁以下13例,占23.21%;60岁以上43例,占76.79%,所有患者均无上消化道出血病史。
1.2 急性脑血管病诊断 根据临床表现、体征,全部患者均经CT检查,确诊为脑出血36例,占64.29%;蛛网膜下腔出血3例,占5.36%;脑梗塞17例,占30.35%。入院时昏迷20例,嗜睡12例,神志清醒24例。
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1.3 并发上消化道出血诊断 根据胃液检查及呕血、黑便、大便隐血试验判断,以肉眼见到呕吐物或胃液有血性、咖啡样液体,或大便隐血试验(++)以上定为应激性胃肠出血。呕吐伴黑便44例,仅为便血12例。综合判断,一次出血量在500ml以内40例,500～1000ml 12例,1000ml以上4例。出血后昏迷加深4例,嗜睡转为昏迷8例。38例患者体温不同程度增高,心电图出现早搏、传导阻滞、ST-T变化20例。收缩压下降4kPa以上22例,其中失血性休克2例。
1.4 出血发生时间 发生在2h以内者5例;24h以内者3例;48h以内者2例;3～7d者34例;1周后出现便血者12例。6例已明确上消化道出血后第2天才出现黑便,1例患者迟至第4天才解黑便。
1.5 胃镜检查 急性脑血管病7d后病情稳定做胃镜检查9例,诊断胃溃疡2例,出血性糜烂性胃炎7例。
1.6 转归 经综合治疗,好转46例,自动出院4例,死亡6例,其中死于脑疝3例,肺部感染2例,失血性休克1例。
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2 讨论
2.1 出血原因 急性脑血管病并发上消化道出血与下丘脑损伤有关,丘脑下部是皮层下植物神经中枢,脑卒中患者,特别是脑出血患者,由于颅内压增高,脑组织肿胀等间接压迫植物神经高级中枢,反射性引起迷走神经兴奋性增强,胃酸分泌功能亢进,胃酸增多,胃壁肌紧张与痉挛致局部末梢小动脉收缩,血液循环障碍等因素共同引起胃粘膜糜烂、出血甚至溃疡形成[1]。
从发病年龄来看,老年组易发生,其它年龄组比较少见。这可能与老年组患者脑动脉硬化的发病率高容易发生脑血管意外有关。
急性脑血管病常用皮质激素防治脑水肿,但皮质激素可诱发上消化道出血,本组有10例患者入院时即用地塞米松10～20mg/d,与上消化道出血不无关系。
2.2 时间与上消化道出血 急性脑血管病并发上消化道出血与时间的关系,国内已有报道。多数人认为,呕血者多发生在起病后1周之内;以便血的形式出现,多发生在1周之后。时间与出血的关系、出血形式可能与消化道病变的性质、部位及出血量有关。有关资料证实,消化道病变在1周之内主要表现为粘膜糜烂及出血,粘膜出血发生急、出血量较大,因而表现为呕血。急性脑血管病起病1周后,消化道病变多为溃疡,出血发生慢,出血量相对少,故表现为便血。本组直接因上消化道出血休克死亡1例。
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上述情况告诉我们,对于急性脑血管病患者,除治疗原发病以外,在第1周之内还要采取有效措施防治消化道病变,防止出血发生。
2.3 意识障碍与上消化道出血 意识障碍是病情危重的一个重要标志。意识障碍的程度与出血有密切关系。徐文璇等[2]报道,在1003例急性脑血管病患者中深度昏迷者占17.6%,并发上消化道出血的19例中深度昏迷者占70.2%。本组有意识障碍的32例,占57.14%;深昏迷者20例,其中脑出血16例,脑梗塞4例。这可以说明:脑出血较脑梗塞意识障碍多,意识障碍越重,上消化道出血的可能性就越大。上消化道出血后,血色素降低,血液携氧能力下降;另外,急性脑血管病常常会出现“脑心卒中”的现象[3],即:脑卒中急性期23.5%～98%的患者心电图显示有异常,甚至有心肌梗塞心电图出现,一般人为丘脑下部脑干网状结构的高级植物中枢结构受损是其发病基础。本组有20例患者心电图出现早搏、传导阻滞，ST-T变化10例,提示心脏功能受到损害。上消化道出血与心脏病并存,进一步影响脑部供血供氧,加剧脑水肿,加重意识障碍,一些原可咳嗽排痰患者,失去自行排痰能力,增加肺部感染机会,肺部感染又会加重脑部缺氧,本组死于肺部感染2例。
, 百拇医药
2.4 早期诊断和治疗 急性脑血管病并发上消化道出血要尽快做出诊断,早期治疗,但急性脑血管病以老年人多见,发病以后卧床,禁食或进食减少,肠蠕动减慢,许多患者出现便秘,部分患者出血后并不在短时间内出现黑便,这给并发上消化道出血早期诊断带来一定困难。因此要加强观察,如意识障碍加重,瞳孔不等大,呃逆、呕吐、高热、抽搐等,有上述表现存在,就有可能诱发上消化道出血应给予足够重视,并积极采取防治措施。如心率加快,血压下降,血红蛋白降低,血BUN增高,以及肠呜音亢进等,即有出血可能,应插胃管抽取胃液检查。大部分上消化道出血患者,最先是通过抽胃液检查得到早期诊断。由于急性脑血管病多有意识障碍,故早期放置胃管,可及时诊断上消化道出血,一旦并发上消化道出血,放置胃管具有几个优点:①可选择冰生理盐水、去甲肾上腺素凝血酶等药物注入胃内。②帮助判断出血是否停止以及出血量。③防止呕血或者返流引起误吸导致窒息或肺部感染。④出血停止时,可以经胃管鼻饲流质减少静脉补液量,补充营养。
急性脑血管病并发上消化道出血的预防和治疗关键在于防治脑水肿,积极改善脑部病变,降低颅内压,减轻对下丘脑的损害。脑部病变反射性引起迷走神经兴奋,胃酸分泌过高,胃泌素过多,所以防治上消化道出血强调使用抑酸剂及抗胆碱药。上消化道出血时,血小板诱导的止血作用,只有pH>6.0时才能发挥,在少量酸的情况下,血小板的聚集及凝血块的形成就会受到抑制,新形成的凝血块在pH<5.0时会迅速溶化[4],因此临床上应用H+-K+泵抑制剂洛赛克或大剂量H2受体拮抗剂以保持胃液pH>6.0,使血小板发挥正常功效。
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参考文献
1 侯景桂,王耀山.高血压病脑出血并发胃肠出血的分析.中华神经精神科杂志，1988,21(1):50
2 徐文璇,左君.急性脑血管病1003例临床分析.中华神经精神科杂志,1990,13(4):30
3 庞辉,郑洁,尹建华.脑出血急性期并发症.临床荟萃,1996,11(23):1088
4 刘厚钰译.大剂量雷尼替丁及奥美拉唑静脉治疗重症消化性溃疡伴上消化道出血-开放随机对照研究.中华消化杂志,1997,11(5):295
收稿 1999-02-02, 百拇医药