浅低温心脏不停跳心内直视手术29例分析
作者：梁岳培 宋剑非 李安桂 杜振宗 郑 民 林 峰
单位：桂林医学院附属医院心胸外科 广西桂林市 541001
关键词：浅低温；心脏不停跳；心肌保护
华夏医学990232 1996年4月至1998年7月，我院在浅低温体外循环心脏不停跳下施行心内直视手术29例，获得满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男10例，女19例，年龄3～50岁，平均23.7岁。先天性心脏病18例，其中房间隔缺损9例，室间隔缺损6例，法鲁氏四联症2例，右室双腔心合并室缺1例；后天性心脏病11例，其中二尖瓣病变6例，二尖瓣主动脉瓣双瓣病变3例，左心房粘液瘤2例。
1.2 手术方法 胸骨正中切口进路，切开心包，肝素化，分别插升主动脉灌注管及上、下腔静脉引流管，放置上下腔静脉阻断带，放置左心房引流管。缓慢并联循环和降温，降至鼻咽温度32～34℃，阻断上下腔静脉，停用呼吸机，不阻断升主动脉，不灌注停跳液，心包内不放置冰屑。切开心脏行心内直视手术，术中心脏保持空跳状态，鼻咽温度32～34℃，心率40～50次/min。行房间隔缺损修补9例，室间隔缺损修补6例，法鲁氏四联症根治2例，右室双腔心纠正及室缺修补1例，二尖瓣替换6例，二尖瓣主动脉瓣双瓣膜替换3例，左心房粘液瘤切除2例。完成心内操作后复温，排除左右心腔气体，缝合心脏切口，开放上、下腔静脉，恢复人工呼吸，再辅助循环10～30min，鼻咽温度升到37℃即可停机，拔除插管，鱼精蛋白中和肝素，止血、关胸。全组体外循环时间32～286min，平均63min，腔静脉阻断22～256min，平均45min。转机过程中MAP维持8～10.67kPa，流量60～80ml*kg-1*m-2。
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2 结果
全组术后死亡2例，死亡率6.83%，1例为双瓣膜替换，作外循环时间长达286min，术后1周死于急性肾衰，另1例为室缺伴重度肺动脉高压，术后3d死亡，其余27例中，发生一过性血尿6例，无低心排综合征及气体栓塞，恢复顺利，痊愈出院。
3 讨论
防止体外循环心内直视手术中心肌缺血及再灌注损伤是一个至今仍未获得满意解决的重大问题。目前通用的阻断升主动脉及灌注心脏停跳液方法，虽然在大多数手术中获得较为满意的效果，但不管采用冷晶体停跳液、冷血或温血停跳液方法，均存在心肌缺血缺氧，开放升主动脉后，又出现心肌再灌注损伤。心肌缺血和再灌注均不可避免地造成一定程度的心肌损害，甚至引起术后严重低心排综合征。虽然采用心脏局部深低温减轻了心肌缺血性损害，但全身低温又给机体带来很多不利[1]。浅低温体外循环心脏不停跳心脏手术，不阻断升主动脉，手术中心肌持续有含氧血液供应，防止了心肌缺血性及再灌注损伤。心脏不停跳，不需心脏复苏，避免了心脏按摩和电除颤所致的机械性损伤，理论上其有更好的心肌保护作用。黄燕娟等[2]报告不停跳手术后正性肌力药物使用较停跳手术少，支持心脏跳动下心内直视手术的方法能提供更为理想的心肌保护。浅低温心脏不停跳心脏手术避免全身中深低温对机体的不利影响，缩短了降温复温及辅助循环时间，简化手术过程。
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顺利施行浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术的关键是要解决以下3个问题：①心内回血多，术野显露不佳。不阻断心肌血流，冠状静脉窦持续有血回流，影响手术野显露，手术中可安放冠状静脉窦引流管或直接用右心引流放置到冠状静脉窦口吸引，必要时用两个右心吸引，常能保证术野清楚；②心脏跳动，操作困难。因低温可以减慢心率，设法维持鼻咽温度32～34℃之间，心率40～50次/min，有利于手术操作，又防止温度过低至心室纤维颤动；③防止气体栓塞。气体栓塞是施行不停跳手术的主要顾虑。韦世锋等[3]认为心脏手术中，主动脉腔内压力始终高于左心室内压力，空气不能进入升主动脉。防止气体栓塞的关键在于关闭心腔前彻底排气，二尖瓣替换时，在人工瓣植入后，经人工瓣口插入水囊导尿管，防止人工瓣关闭，有利于左心室内气体排入左心房，在关闭房室间隔之前，鼓肺排气，这样能避免气体栓塞。
笔者认为，浅低温体外循环不停跳心内直视手术有较好的心肌保护作用，并避免了全身中深低温对机体的不利影响，简化手术操作，疗效确实，有临床应用价值。
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参考文献
1 Lichenstein SV,Ashe KA,Dalati HE,et al.Warm heart surgery.J Thoracic Cardiovasc Surgery,1991,101(2):269
2 黄燕娟，陆炳德，徐璋，等.常温心脏不停跳心内直视手术的麻醉与体外循环管理.广西医学，1998，20(1)：37
3 韦世锋，郑陈光，傅乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(3)：159
收稿 1998-09-06, 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院心胸外科 广西桂林市 541001
关键词：浅低温；心脏不停跳；心肌保护
华夏医学990232 1996年4月至1998年7月，我院在浅低温体外循环心脏不停跳下施行心内直视手术29例，获得满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男10例，女19例，年龄3～50岁，平均23.7岁。先天性心脏病18例，其中房间隔缺损9例，室间隔缺损6例，法鲁氏四联症2例，右室双腔心合并室缺1例；后天性心脏病11例，其中二尖瓣病变6例，二尖瓣主动脉瓣双瓣病变3例，左心房粘液瘤2例。
1.2 手术方法 胸骨正中切口进路，切开心包，肝素化，分别插升主动脉灌注管及上、下腔静脉引流管，放置上下腔静脉阻断带，放置左心房引流管。缓慢并联循环和降温，降至鼻咽温度32～34℃，阻断上下腔静脉，停用呼吸机，不阻断升主动脉，不灌注停跳液，心包内不放置冰屑。切开心脏行心内直视手术，术中心脏保持空跳状态，鼻咽温度32～34℃，心率40～50次/min。行房间隔缺损修补9例，室间隔缺损修补6例，法鲁氏四联症根治2例，右室双腔心纠正及室缺修补1例，二尖瓣替换6例，二尖瓣主动脉瓣双瓣膜替换3例，左心房粘液瘤切除2例。完成心内操作后复温，排除左右心腔气体，缝合心脏切口，开放上、下腔静脉，恢复人工呼吸，再辅助循环10～30min，鼻咽温度升到37℃即可停机，拔除插管，鱼精蛋白中和肝素，止血、关胸。全组体外循环时间32～286min，平均63min，腔静脉阻断22～256min，平均45min。转机过程中MAP维持8～10.67kPa，流量60～80ml*kg-1*m-2。
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2 结果
全组术后死亡2例，死亡率6.83%，1例为双瓣膜替换，作外循环时间长达286min，术后1周死于急性肾衰，另1例为室缺伴重度肺动脉高压，术后3d死亡，其余27例中，发生一过性血尿6例，无低心排综合征及气体栓塞，恢复顺利，痊愈出院。
3 讨论
防止体外循环心内直视手术中心肌缺血及再灌注损伤是一个至今仍未获得满意解决的重大问题。目前通用的阻断升主动脉及灌注心脏停跳液方法，虽然在大多数手术中获得较为满意的效果，但不管采用冷晶体停跳液、冷血或温血停跳液方法，均存在心肌缺血缺氧，开放升主动脉后，又出现心肌再灌注损伤。心肌缺血和再灌注均不可避免地造成一定程度的心肌损害，甚至引起术后严重低心排综合征。虽然采用心脏局部深低温减轻了心肌缺血性损害，但全身低温又给机体带来很多不利[1]。浅低温体外循环心脏不停跳心脏手术，不阻断升主动脉，手术中心肌持续有含氧血液供应，防止了心肌缺血性及再灌注损伤。心脏不停跳，不需心脏复苏，避免了心脏按摩和电除颤所致的机械性损伤，理论上其有更好的心肌保护作用。黄燕娟等[2]报告不停跳手术后正性肌力药物使用较停跳手术少，支持心脏跳动下心内直视手术的方法能提供更为理想的心肌保护。浅低温心脏不停跳心脏手术避免全身中深低温对机体的不利影响，缩短了降温复温及辅助循环时间，简化手术过程。
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顺利施行浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术的关键是要解决以下3个问题：①心内回血多，术野显露不佳。不阻断心肌血流，冠状静脉窦持续有血回流，影响手术野显露，手术中可安放冠状静脉窦引流管或直接用右心引流放置到冠状静脉窦口吸引，必要时用两个右心吸引，常能保证术野清楚；②心脏跳动，操作困难。因低温可以减慢心率，设法维持鼻咽温度32～34℃之间，心率40～50次/min，有利于手术操作，又防止温度过低至心室纤维颤动；③防止气体栓塞。气体栓塞是施行不停跳手术的主要顾虑。韦世锋等[3]认为心脏手术中，主动脉腔内压力始终高于左心室内压力，空气不能进入升主动脉。防止气体栓塞的关键在于关闭心腔前彻底排气，二尖瓣替换时，在人工瓣植入后，经人工瓣口插入水囊导尿管，防止人工瓣关闭，有利于左心室内气体排入左心房，在关闭房室间隔之前，鼓肺排气，这样能避免气体栓塞。
笔者认为，浅低温体外循环不停跳心内直视手术有较好的心肌保护作用，并避免了全身中深低温对机体的不利影响，简化手术操作，疗效确实，有临床应用价值。
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参考文献
1 Lichenstein SV,Ashe KA,Dalati HE,et al.Warm heart surgery.J Thoracic Cardiovasc Surgery,1991,101(2):269
2 黄燕娟，陆炳德，徐璋，等.常温心脏不停跳心内直视手术的麻醉与体外循环管理.广西医学，1998，20(1)：37
3 韦世锋，郑陈光，傅乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(3)：159
收稿 1998-09-06, 百拇医药