锁骨下静脉插管416例临床观察
作者：唐 盾 何庆忠
单位：桂林医学院附属医院急诊医学科 广西桂林市 541001
关键词：锁骨下静脉插管；气胸；观察
华夏医学990220 锁骨下静脉是全身最大的血管之一，即使在严重休克情况下也不至于塌陷，因此，在抢救休克时是建立血管通道的重要途径，也是监测中心静脉压、插入Swan-Ganz导管、测肺动脉楔压及安装临时起搏器的最佳部位。我科于1988年3月至1997年3月间曾作锁骨下静脉插管术464次，其中48次已作过报道[1]，现就1990年1月至1997年3月所作416例进行总结并与以前报道对比，报告如下：
1 资料与方法
所有病例均为1990年元月至1997年3月本院ICU住院患者。其中男218例，女198例，总计416例。患者因需快速补液、给药、CVP监测及TPN等原因留置导管。
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1.1 插管方法 所有锁骨下静脉插管按儿科急诊医学[2]所推荐方法进行。
1.2 导管 所有导管均使用美国Arrow公司生产之单腔中心静脉导管(少数患者使用双腔中心静脉导管)，一次性使用后废弃。导管留置时间最短1d，最长175d，平均17d。
1.3 观察方法 全部深静脉插管均由专人观察及记录，入院时及入院后每5～7d采双份血(导管血及周围血)作肉汤增菌培养一次。
1.4 培养结果之解析
首次培养时，双份血培养同时生长者为原发败血症。
首次血培养阴性，以后双份血培养阳性为导管相关败血症。
不论首次或其后，凡双份血培养中只有导管培养生长但无临床败血症征象者为导管污染生长。
, 百拇医药
2 结果
2.1 成功率 416次插管首次成功407例。9次插管困难需要改做其他部位重新插管(颈内静脉或对侧锁骨下静脉)，一次插管成功率为97.83%。
2.2 合并症
2.2.1 感染性合并症 ①穿刺部位发红及/或渗液10例，发生率为2.4%；②本组共作血培养524次，阳性培养17次，其中1例入院时首次双份血培养绿脓杆菌生长，诊断为绿脓杆菌败血症，与锁骨下静脉穿刺无关，予以剔除。另外15例为污染生长，其中导管污染9次，导管污染率为1.71%(9/524)；未发现导管相关败血症，见表1。
2.2.2 非感染性合并症 本组插管416次，15例发生非感染性合并症，其发生率为3.6%，见表2。包括：①穿入动脉7次，发生率为1.68%；②穿刺部位血肿或出血不止5例，发生率为1.2%。它们都与出血倾向有关；③气胸2例，发生率为0.48%；④临床疑有静脉血栓形成1例(穿刺侧上肢水肿)，发生率为0.24%。
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表1 锁骨下静脉插管的感染性合并症 年 份
导管污染
(%)
导管相关
败血症
局部渗液/发红
(%)
1989
4.76 (2/42)
0
9.8 (10/102)
1996
, 百拇医药
1.71 (9/524)
0
2.9 (12/416)
总计
1.08 (5/464)
0
0
表2 不同时期的锁骨下静脉插管的非感染性合并症发生率(%) 年 份
气胸
局部血栓形成
局部血肿/出血不止
误穿入锁骨下动脉
, 百拇医药
1989
6.25 (3/48)
0
0
0
1996
0.48 (2/416)
0.24 (1/416)
1.2 (5/416)
1.68 (7/416)
总 计
1.08 (5/464)
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0.24 (1/416)
1.2 (5/416)
1.68 (7/416)
3 讨论
锁骨下静脉插管是重危患者抢救过程中非常关键的技术之一。快速输液、输血、输入高渗液体、CVP监测、紧急心脏起搏都需作锁骨下静脉插管。锁骨下静脉位于锁骨中段之后、锁骨下动脉及前斜角肌之前，在成人，它有5mm疏松结缔组织与胸膜相连。在儿童，二者之间距离更短。因此，锁骨下静脉穿刺及插管术的最主要危险之一在于胸膜及动脉损伤。Sznajder[3]报告，在有经验的操作者，锁骨下静脉插管的失败率为7.5%，而无经验操作者的失败率为15%。有经验操作者的机械合并症发生率(穿入动脉、气胸、血胸、局部血肿)为6%，无经验者为9.4%。我科共作416次锁骨下静脉插管，一次插管成功率为97.83%(407/416)，9例插管困难改作其他部位重新插入成功(颈内静脉或对侧锁骨下静脉)。在416例锁骨下静脉插管中，14例发生非感染性合并症，其发生率3.36%。其中：7次穿入动脉，发生率为1.68%。5例穿刺部位血肿发生或出血不止，其发生率为1.2%。它们都与出血倾向有关。2例发生气胸，气胸发生率为0.48%，2例均为小量气胸不治自愈。1例临床疑有静脉血栓形成(穿刺侧上肢水肿)，其发生率为0.24%。笔者认为：熟悉锁骨下静脉的解剖位置、了解锁骨下静脉插管的方法是插管成功的关键。
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锁骨下静脉插管的另一危险为导管相关感染。根据Kelly及其同事[4]的观察，单腔中心静脉导管的导管相关菌血症发生率为10%。本组416次插管中12例局部发红或渗液，其发生率为2.9%；共作524次培养，其中导管污染生长9例，发生率为1.7%(9/524)，总的导管相关感染率为3.36%但无一例因插管而发生导管相关败血症。导管相关败血症发生率为零。Bozzetti、Pettigrew等[5，6]认为，定期更换导管可降低导管相关败血症发生率。Kay.W.E规定[7]每72h更换导管一次。我们的经验是，如果局部发红或小量渗液，应细心观察、每天以生理盐水擦洗干净、络合碘局部消毒。此时如果无全身感染征象而定期血培养又为阴性可以不必更换导管。如果出现上述情况就应及时更换导管。
17例阳性培养中，病原菌种类依次为金葡菌6例、表皮葡萄球菌4例、肠球菌2例、绿脓杆菌2例、大肠杆菌1例、克雷白氏菌1例、白色念珠菌1例。即革兰氏阳性菌约占70%左右、革兰氏阴性菌约占24%、霉菌约占6%左右。这些细菌都属于院内常见的条件性致病菌。它们毒力、耐药性都非常强大，一般抗生素难以奏效，治疗非常困难。因此，严格遵守无菌损伤原则以预防锁骨下静脉插管的导管相关感染比其它任何措施都更为重要。
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锁骨下静脉插管的第3类常见的合并症为锁骨下静脉血栓形成。Grant[8]发现：临床上认为有锁骨下静脉血栓形成的发生率为2.9%，而经静脉造影术及放射性核素静脉造影后发现该合并症发生率为35%。本组一例临床疑有静脉血栓形成(穿刺侧上肢水肿)，发生率为0.2%。据笔者的经验在每毫升溶液中加入1～3u肝素后很少有此类合并症发生。
本系列病例包括两个阶段，第1个阶段即1988～1989年间，第2阶段即1990～1996年间，两个阶段比较，第1阶段的气胸发生率、导管污染率、插管失败率均较第二阶段为高。其原因主要为操作者技术不熟练及导管重复消毒多次使用。第二阶段以后，操作者之技术已经熟练、而且所有导管均为一次性使用，所以各种合并症发生率明显降低。
笔者认为：锁骨下静脉插管是一种非常有用的抢救重危患者的技术。临床上补液、给药、CVP及PWAP(肺动脉楔压)监测、全胃肠道外营养、紧急临时起搏等都需通过锁骨下静脉插管。根据笔者的经验，只要掌握了锁骨下静脉插管的方法，严格操作程序，它是一种相当安全、迅捷的抢救危重症患者的技术，可以推广使用。 参考文献
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1 何庆忠，唐盾，梁丽凡，等.深静脉插管导管留置102经验.中华内科杂志，1991，30(1)：53
2 赵祥文.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社，1994.505～513
3 Szngjder JI,Zveibil FR,Bitterman H,et al.Central vein cathe-terization failure and complication rate by three percutaneous approachs.Arch Intern Med,1986,146:259
4 Kelly CS,Ligas JR,Smith CA,et al.Sepsis due to triple lumen central venous catheters.Surgery Gynecol Obstet,1986,163:14
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5 Bozzetti F,Terno G,Bonfanti G,et al.Prevention and treatment of central venous catheter sepsis by exchange via a guide wire.Ann Surg,1983,198:48
6 Pettigrew RA,Lang SD,Haydock DA,et al.Catheter related sepsis in patients on intravenous nutrition:A prospective study of quantitative catheter cultures and guidewire change for suspected sepsis.Br J surg,1985,72:52
7 Civetta JM.Critical Care.Lippincott Company,New York，1988.211～227
8 Grant J G.Handbook of total parenteral nutrition.Philadephia,WB Saunders,1980.72
收稿 1999-01-13
责任编辑 王慧瑾 高莉丽, 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院急诊医学科 广西桂林市 541001
关键词：锁骨下静脉插管；气胸；观察
华夏医学990220 锁骨下静脉是全身最大的血管之一，即使在严重休克情况下也不至于塌陷，因此，在抢救休克时是建立血管通道的重要途径，也是监测中心静脉压、插入Swan-Ganz导管、测肺动脉楔压及安装临时起搏器的最佳部位。我科于1988年3月至1997年3月间曾作锁骨下静脉插管术464次，其中48次已作过报道[1]，现就1990年1月至1997年3月所作416例进行总结并与以前报道对比，报告如下：
1 资料与方法
所有病例均为1990年元月至1997年3月本院ICU住院患者。其中男218例，女198例，总计416例。患者因需快速补液、给药、CVP监测及TPN等原因留置导管。
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1.1 插管方法 所有锁骨下静脉插管按儿科急诊医学[2]所推荐方法进行。
1.2 导管 所有导管均使用美国Arrow公司生产之单腔中心静脉导管(少数患者使用双腔中心静脉导管)，一次性使用后废弃。导管留置时间最短1d，最长175d，平均17d。
1.3 观察方法 全部深静脉插管均由专人观察及记录，入院时及入院后每5～7d采双份血(导管血及周围血)作肉汤增菌培养一次。
1.4 培养结果之解析
首次培养时，双份血培养同时生长者为原发败血症。
首次血培养阴性，以后双份血培养阳性为导管相关败血症。
不论首次或其后，凡双份血培养中只有导管培养生长但无临床败血症征象者为导管污染生长。
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2 结果
2.1 成功率 416次插管首次成功407例。9次插管困难需要改做其他部位重新插管(颈内静脉或对侧锁骨下静脉)，一次插管成功率为97.83%。
2.2 合并症
2.2.1 感染性合并症 ①穿刺部位发红及/或渗液10例，发生率为2.4%；②本组共作血培养524次，阳性培养17次，其中1例入院时首次双份血培养绿脓杆菌生长，诊断为绿脓杆菌败血症，与锁骨下静脉穿刺无关，予以剔除。另外15例为污染生长，其中导管污染9次，导管污染率为1.71%(9/524)；未发现导管相关败血症，见表1。
2.2.2 非感染性合并症 本组插管416次，15例发生非感染性合并症，其发生率为3.6%，见表2。包括：①穿入动脉7次，发生率为1.68%；②穿刺部位血肿或出血不止5例，发生率为1.2%。它们都与出血倾向有关；③气胸2例，发生率为0.48%；④临床疑有静脉血栓形成1例(穿刺侧上肢水肿)，发生率为0.24%。
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表1 锁骨下静脉插管的感染性合并症 年 份
导管污染
(%)
导管相关
败血症
局部渗液/发红
(%)
1989
4.76 (2/42)
0
9.8 (10/102)
1996
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1.71 (9/524)
0
2.9 (12/416)
总计
1.08 (5/464)
0
0
表2 不同时期的锁骨下静脉插管的非感染性合并症发生率(%) 年 份
气胸
局部血栓形成
局部血肿/出血不止
误穿入锁骨下动脉
, 百拇医药
1989
6.25 (3/48)
0
0
0
1996
0.48 (2/416)
0.24 (1/416)
1.2 (5/416)
1.68 (7/416)
总 计
1.08 (5/464)
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0.24 (1/416)
1.2 (5/416)
1.68 (7/416)
3 讨论
锁骨下静脉插管是重危患者抢救过程中非常关键的技术之一。快速输液、输血、输入高渗液体、CVP监测、紧急心脏起搏都需作锁骨下静脉插管。锁骨下静脉位于锁骨中段之后、锁骨下动脉及前斜角肌之前，在成人，它有5mm疏松结缔组织与胸膜相连。在儿童，二者之间距离更短。因此，锁骨下静脉穿刺及插管术的最主要危险之一在于胸膜及动脉损伤。Sznajder[3]报告，在有经验的操作者，锁骨下静脉插管的失败率为7.5%，而无经验操作者的失败率为15%。有经验操作者的机械合并症发生率(穿入动脉、气胸、血胸、局部血肿)为6%，无经验者为9.4%。我科共作416次锁骨下静脉插管，一次插管成功率为97.83%(407/416)，9例插管困难改作其他部位重新插入成功(颈内静脉或对侧锁骨下静脉)。在416例锁骨下静脉插管中，14例发生非感染性合并症，其发生率3.36%。其中：7次穿入动脉，发生率为1.68%。5例穿刺部位血肿发生或出血不止，其发生率为1.2%。它们都与出血倾向有关。2例发生气胸，气胸发生率为0.48%，2例均为小量气胸不治自愈。1例临床疑有静脉血栓形成(穿刺侧上肢水肿)，其发生率为0.24%。笔者认为：熟悉锁骨下静脉的解剖位置、了解锁骨下静脉插管的方法是插管成功的关键。
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锁骨下静脉插管的另一危险为导管相关感染。根据Kelly及其同事[4]的观察，单腔中心静脉导管的导管相关菌血症发生率为10%。本组416次插管中12例局部发红或渗液，其发生率为2.9%；共作524次培养，其中导管污染生长9例，发生率为1.7%(9/524)，总的导管相关感染率为3.36%但无一例因插管而发生导管相关败血症。导管相关败血症发生率为零。Bozzetti、Pettigrew等[5，6]认为，定期更换导管可降低导管相关败血症发生率。Kay.W.E规定[7]每72h更换导管一次。我们的经验是，如果局部发红或小量渗液，应细心观察、每天以生理盐水擦洗干净、络合碘局部消毒。此时如果无全身感染征象而定期血培养又为阴性可以不必更换导管。如果出现上述情况就应及时更换导管。
17例阳性培养中，病原菌种类依次为金葡菌6例、表皮葡萄球菌4例、肠球菌2例、绿脓杆菌2例、大肠杆菌1例、克雷白氏菌1例、白色念珠菌1例。即革兰氏阳性菌约占70%左右、革兰氏阴性菌约占24%、霉菌约占6%左右。这些细菌都属于院内常见的条件性致病菌。它们毒力、耐药性都非常强大，一般抗生素难以奏效，治疗非常困难。因此，严格遵守无菌损伤原则以预防锁骨下静脉插管的导管相关感染比其它任何措施都更为重要。
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锁骨下静脉插管的第3类常见的合并症为锁骨下静脉血栓形成。Grant[8]发现：临床上认为有锁骨下静脉血栓形成的发生率为2.9%，而经静脉造影术及放射性核素静脉造影后发现该合并症发生率为35%。本组一例临床疑有静脉血栓形成(穿刺侧上肢水肿)，发生率为0.2%。据笔者的经验在每毫升溶液中加入1～3u肝素后很少有此类合并症发生。
本系列病例包括两个阶段，第1个阶段即1988～1989年间，第2阶段即1990～1996年间，两个阶段比较，第1阶段的气胸发生率、导管污染率、插管失败率均较第二阶段为高。其原因主要为操作者技术不熟练及导管重复消毒多次使用。第二阶段以后，操作者之技术已经熟练、而且所有导管均为一次性使用，所以各种合并症发生率明显降低。
笔者认为：锁骨下静脉插管是一种非常有用的抢救重危患者的技术。临床上补液、给药、CVP及PWAP(肺动脉楔压)监测、全胃肠道外营养、紧急临时起搏等都需通过锁骨下静脉插管。根据笔者的经验，只要掌握了锁骨下静脉插管的方法，严格操作程序，它是一种相当安全、迅捷的抢救危重症患者的技术，可以推广使用。 参考文献
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1 何庆忠，唐盾，梁丽凡，等.深静脉插管导管留置102经验.中华内科杂志，1991，30(1)：53
2 赵祥文.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社，1994.505～513
3 Szngjder JI,Zveibil FR,Bitterman H,et al.Central vein cathe-terization failure and complication rate by three percutaneous approachs.Arch Intern Med,1986,146:259
4 Kelly CS,Ligas JR,Smith CA,et al.Sepsis due to triple lumen central venous catheters.Surgery Gynecol Obstet,1986,163:14
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5 Bozzetti F,Terno G,Bonfanti G,et al.Prevention and treatment of central venous catheter sepsis by exchange via a guide wire.Ann Surg,1983,198:48
6 Pettigrew RA,Lang SD,Haydock DA,et al.Catheter related sepsis in patients on intravenous nutrition:A prospective study of quantitative catheter cultures and guidewire change for suspected sepsis.Br J surg,1985,72:52
7 Civetta JM.Critical Care.Lippincott Company,New York，1988.211～227
8 Grant J G.Handbook of total parenteral nutrition.Philadephia,WB Saunders,1980.72
收稿 1999-01-13
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