上颌窦曲菌病7例分析
作者：雷 迅 何晓松
单位：桂林医学院附属医院耳鼻咽喉科 广西桂林市 541001
关键词：上颌窦；曲菌病；诊断
华夏医学990216 鼻窦真菌病曾被认为是一种罕见病，近年来发病逐渐增多，但未引起临床医师的足够重视。笔者回顾经病理证实的上颌窦曲菌病7例，并对其发病、诊断和治疗进行探讨，以期提高临床医师对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集上颌窦曲菌病7例，伴鼻腔累及5例，均为单侧发病，左侧3例，右侧4例。7例中男性2例，女性5例，年龄32～61岁，平均48岁。工人4例，干部2例，职员1例。病程1个月至1年，平均4个月。患者平素健康，无长期反复使用抗生素及外伤史， 无牙髓治疗史。
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1.2 临床表现 所有病例起病缓慢，症状逐渐加重。涕中带血5例，鼻阻塞4例，前额部或面颊部疼痛5例。患侧面部麻木或不适2例，脓涕2例，嗅觉下降1例，上颌窦前壁压痛6例，中鼻甲粘膜息肉样变2例，中鼻道干酪物4例，积脓1例。鼻腔粘膜无变态反应性改变，鼻咽部未见异常。
1.3 鼻窦X线片及CT检查 华特氏位平片显示患侧上颌窦内密度增高或呈云雾状7例，伴密度不均阴影2例。5例作CT检查均显示上颌窦窦腔无明显扩大，无骨质破坏，窦腔内密度不均匀增高，CT值28-56HU，1例伴点状金属样致密阴影，2例行增强扫描病变无明显强化表现。4例考虑占位性病变可能。
1.4 治疗 全部患者施行手术治疗。上颌窦根治术6例，伴中鼻甲部分切除2例和鼻腔病变清除4例，鼻窦内窥镜下病灶清除加下鼻道开窗术1例。术中发现上颌窦内不等量黑色煤渣样物2例，灰褐色干酪样物5例，窦内粘膜均有不同程度肿胀增厚，伴脓性分泌物4例，肉芽形成3例。6例在彻底清除窦内异常内容物的前提下保留了肥厚或水肿的粘膜。4例术后行上颌窦生理盐水冲洗，其中3例用制霉菌素或酮康唑液注入窦腔。
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2 结果
7例由上颌窦内取出的干酪样或煤渣样物病理检查确诊为曲菌感染。本组病例无手术并发症，治疗后临床症状消失，鼻腔检查无异常，随访半年以上，全部治愈。1例术后2年复发，再次手术治愈。
3 讨论
鼻腔鼻窦真菌病为条件性疾病，在此类疾病中，曲霉菌感染是最重要的因素。曲霉菌是人类环境中普遍存在的子囊菌类霉菌，有数百种，但仅少部分耐热菌种对人类有致病作用。如黑曲霉菌、黄曲霉菌、烟曲霉菌等。吸入空气中曲霉菌孢子可致鼻窦曲菌病。长期使用抗生素、皮质激素、全身慢性消耗性疾病、鼻部疾病或有牙髓治疗史可能是发病的影响因素。从本组情况看，2例中鼻甲粘膜息肉样变，4例中鼻道阻塞病变，而无其它病史可查。因此，笔者同意鼻腔鼻窦曲菌病的发生机理或许不是由于全身免疫力低下，而可能是局部因素起着重要作用[1]的观点，认为鼻窦开口的阻塞和引流障碍为曲菌在窦腔内生长繁殖提供了条件，是发病的主要诱因。
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血涕为鼻窦真菌病的主要症状之一。陈世彩等[2]报告21例中14例有涕血症状，杨成章等[3]报告14例有涕血者12例。本组5例上颌窦曲菌病有间歇性涕血症状，5例伴中鼻道灰褐色团块，4例CT疑上颌窦占位性病变。故笔者提醒对不明原因的涕血，或伴鼻腔内灰褐色团块者，除鼻腔、鼻窦、鼻咽的恶性肿瘤外，应考虑本病之可能。上颌窦穿刺冲洗液中干酪样物及块状物的存在，有助于诊断。确诊主要通过病理检查，病理切片中发现真菌菌丝和曲菌孢子特征为诊断主要依据，有条件的应直接取病变组织和干酪样物作培养。另外，临床考虑为干酪性上颌窦炎者，干酪样物应常规病理检查或送培养，以免漏诊。
非侵袭性上颌窦曲菌的X线和CT诊断常与一般细菌性炎症及肿瘤相混淆，应注意鉴别。一般性炎症多为双侧，即使少数单侧也多能找到发病诱因，如上呼吸道感染病史，中鼻道窦口粘膜的肿胀、息肉和积脓，炎症波及多个鼻窦，多窦腔密度增高；而上颌窦内的肿瘤有明显的占位效应，窦腔常有明显扩大，伴骨质破坏，破坏以溶骨性为主，向周围组织侵犯时与周围结构分界不清。平片显示单侧上颌窦内粘膜增厚伴有密度不均匀的团块为上颌窦曲菌病有价值的X线表现。在慢性上颌窦炎CT征象基础上伴有不规则的高密度阴影，应高度怀疑上颌窦曲菌病。增强CT扫描病变无强化表现，对区分肿瘤和炎症很有帮助。
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鼻窦曲菌病分为3型[4]：侵袭型、非侵袭型、变应型。侵袭型与变应型常发生于免疫功能不全或有特异性变态反应的患者，其临床特点与慢性鼻窦炎相似；非侵袭型常发生于免疫功能健全者，症状可不典型。本组病例属非侵袭型，其特点：病程较短；局限于一个窦腔；主诉以涕血或回吸性血痰常见；具典型慢性上颌窦炎表现者少；累及鼻腔者，中鼻道及周围可见灰褐色干酪样物；X线及CT检查显示单侧窦腔密度增高，不规则阴影或点状金属样密度阴影；全身无其他疾病史。
上颌窦曲菌病的治疗包括手术及抗生素药物治疗。手术原则是彻底清除病灶，特别是位于上颌窦开口的病变组织，为确保鼻窦开口通畅引流，必要时对息肉样变的中鼻甲应予以部分切除。采用上颌窦根治术能有效清除病变，鼻窦内窥镜能完善地处理窦口的病变组织和息肉样变的中鼻甲，内窥镜下鼻内开窗能较好地清除窦内病变，其损伤小，反应轻，值得推崇。病变范围较广，伴筛窦病变，有眼部症状者，可取鼻侧切开径路。鼻窦真菌病的真菌很少向粘膜浸润，只要去除主要的局部病因，粘膜上皮会趋向正常化[1]。本组6例在彻底清除病变组织的同时，保留了窦腔的粘膜，获得好的疗效。全身抗真菌药物治疗副作用较大，鼻腔滴药局部刺激大，对鼻窦的作用小。我们主张上颌窦冲洗后注入稀释的抗真菌药物，此法操作简单，窦内药物停留时间长，浓度高，效果良好。亦有报道[5]术后鼻窦引流机能改善，不需使用抗真菌药物。
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参考文献
1 大岛猛史.内窥镜下经鼻腔手术治疗鼻窦真菌病.耳喉头颈，1995，67(4)：319
2 陈世彩，周水淼，张速勤，等.鼻窦真菌病的诊断与治疗.第二军医大学报，1997，18(5)：498
3 杨成章，汪吉宝，龚树生.非侵袭型鼻腔及鼻窦真菌病14例报告.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9(1)：25
4 Krennmair G,Lenglinger F.maxillary sinus aspergillosis:diagnosis and differentiation of the pathogenesis based on computed tomography densitometry of sinus concretions. Oral Maxillofac Surg,1995,53(6):657
5 Quraishi HA.Ramadan HH.Endoscopic treatment of allergic fungal sinusitis,Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(1):29
收稿 1999-04-13, http://www.100md.com
单位：桂林医学院附属医院耳鼻咽喉科 广西桂林市 541001
关键词：上颌窦；曲菌病；诊断
华夏医学990216 鼻窦真菌病曾被认为是一种罕见病，近年来发病逐渐增多，但未引起临床医师的足够重视。笔者回顾经病理证实的上颌窦曲菌病7例，并对其发病、诊断和治疗进行探讨，以期提高临床医师对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集上颌窦曲菌病7例，伴鼻腔累及5例，均为单侧发病，左侧3例，右侧4例。7例中男性2例，女性5例，年龄32～61岁，平均48岁。工人4例，干部2例，职员1例。病程1个月至1年，平均4个月。患者平素健康，无长期反复使用抗生素及外伤史， 无牙髓治疗史。
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1.2 临床表现 所有病例起病缓慢，症状逐渐加重。涕中带血5例，鼻阻塞4例，前额部或面颊部疼痛5例。患侧面部麻木或不适2例，脓涕2例，嗅觉下降1例，上颌窦前壁压痛6例，中鼻甲粘膜息肉样变2例，中鼻道干酪物4例，积脓1例。鼻腔粘膜无变态反应性改变，鼻咽部未见异常。
1.3 鼻窦X线片及CT检查 华特氏位平片显示患侧上颌窦内密度增高或呈云雾状7例，伴密度不均阴影2例。5例作CT检查均显示上颌窦窦腔无明显扩大，无骨质破坏，窦腔内密度不均匀增高，CT值28-56HU，1例伴点状金属样致密阴影，2例行增强扫描病变无明显强化表现。4例考虑占位性病变可能。
1.4 治疗 全部患者施行手术治疗。上颌窦根治术6例，伴中鼻甲部分切除2例和鼻腔病变清除4例，鼻窦内窥镜下病灶清除加下鼻道开窗术1例。术中发现上颌窦内不等量黑色煤渣样物2例，灰褐色干酪样物5例，窦内粘膜均有不同程度肿胀增厚，伴脓性分泌物4例，肉芽形成3例。6例在彻底清除窦内异常内容物的前提下保留了肥厚或水肿的粘膜。4例术后行上颌窦生理盐水冲洗，其中3例用制霉菌素或酮康唑液注入窦腔。
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2 结果
7例由上颌窦内取出的干酪样或煤渣样物病理检查确诊为曲菌感染。本组病例无手术并发症，治疗后临床症状消失，鼻腔检查无异常，随访半年以上，全部治愈。1例术后2年复发，再次手术治愈。
3 讨论
鼻腔鼻窦真菌病为条件性疾病，在此类疾病中，曲霉菌感染是最重要的因素。曲霉菌是人类环境中普遍存在的子囊菌类霉菌，有数百种，但仅少部分耐热菌种对人类有致病作用。如黑曲霉菌、黄曲霉菌、烟曲霉菌等。吸入空气中曲霉菌孢子可致鼻窦曲菌病。长期使用抗生素、皮质激素、全身慢性消耗性疾病、鼻部疾病或有牙髓治疗史可能是发病的影响因素。从本组情况看，2例中鼻甲粘膜息肉样变，4例中鼻道阻塞病变，而无其它病史可查。因此，笔者同意鼻腔鼻窦曲菌病的发生机理或许不是由于全身免疫力低下，而可能是局部因素起着重要作用[1]的观点，认为鼻窦开口的阻塞和引流障碍为曲菌在窦腔内生长繁殖提供了条件，是发病的主要诱因。
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血涕为鼻窦真菌病的主要症状之一。陈世彩等[2]报告21例中14例有涕血症状，杨成章等[3]报告14例有涕血者12例。本组5例上颌窦曲菌病有间歇性涕血症状，5例伴中鼻道灰褐色团块，4例CT疑上颌窦占位性病变。故笔者提醒对不明原因的涕血，或伴鼻腔内灰褐色团块者，除鼻腔、鼻窦、鼻咽的恶性肿瘤外，应考虑本病之可能。上颌窦穿刺冲洗液中干酪样物及块状物的存在，有助于诊断。确诊主要通过病理检查，病理切片中发现真菌菌丝和曲菌孢子特征为诊断主要依据，有条件的应直接取病变组织和干酪样物作培养。另外，临床考虑为干酪性上颌窦炎者，干酪样物应常规病理检查或送培养，以免漏诊。
非侵袭性上颌窦曲菌的X线和CT诊断常与一般细菌性炎症及肿瘤相混淆，应注意鉴别。一般性炎症多为双侧，即使少数单侧也多能找到发病诱因，如上呼吸道感染病史，中鼻道窦口粘膜的肿胀、息肉和积脓，炎症波及多个鼻窦，多窦腔密度增高；而上颌窦内的肿瘤有明显的占位效应，窦腔常有明显扩大，伴骨质破坏，破坏以溶骨性为主，向周围组织侵犯时与周围结构分界不清。平片显示单侧上颌窦内粘膜增厚伴有密度不均匀的团块为上颌窦曲菌病有价值的X线表现。在慢性上颌窦炎CT征象基础上伴有不规则的高密度阴影，应高度怀疑上颌窦曲菌病。增强CT扫描病变无强化表现，对区分肿瘤和炎症很有帮助。
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鼻窦曲菌病分为3型[4]：侵袭型、非侵袭型、变应型。侵袭型与变应型常发生于免疫功能不全或有特异性变态反应的患者，其临床特点与慢性鼻窦炎相似；非侵袭型常发生于免疫功能健全者，症状可不典型。本组病例属非侵袭型，其特点：病程较短；局限于一个窦腔；主诉以涕血或回吸性血痰常见；具典型慢性上颌窦炎表现者少；累及鼻腔者，中鼻道及周围可见灰褐色干酪样物；X线及CT检查显示单侧窦腔密度增高，不规则阴影或点状金属样密度阴影；全身无其他疾病史。
上颌窦曲菌病的治疗包括手术及抗生素药物治疗。手术原则是彻底清除病灶，特别是位于上颌窦开口的病变组织，为确保鼻窦开口通畅引流，必要时对息肉样变的中鼻甲应予以部分切除。采用上颌窦根治术能有效清除病变，鼻窦内窥镜能完善地处理窦口的病变组织和息肉样变的中鼻甲，内窥镜下鼻内开窗能较好地清除窦内病变，其损伤小，反应轻，值得推崇。病变范围较广，伴筛窦病变，有眼部症状者，可取鼻侧切开径路。鼻窦真菌病的真菌很少向粘膜浸润，只要去除主要的局部病因，粘膜上皮会趋向正常化[1]。本组6例在彻底清除病变组织的同时，保留了窦腔的粘膜，获得好的疗效。全身抗真菌药物治疗副作用较大，鼻腔滴药局部刺激大，对鼻窦的作用小。我们主张上颌窦冲洗后注入稀释的抗真菌药物，此法操作简单，窦内药物停留时间长，浓度高，效果良好。亦有报道[5]术后鼻窦引流机能改善，不需使用抗真菌药物。
, 百拇医药
参考文献
1 大岛猛史.内窥镜下经鼻腔手术治疗鼻窦真菌病.耳喉头颈，1995，67(4)：319
2 陈世彩，周水淼，张速勤，等.鼻窦真菌病的诊断与治疗.第二军医大学报，1997，18(5)：498
3 杨成章，汪吉宝，龚树生.非侵袭型鼻腔及鼻窦真菌病14例报告.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9(1)：25
4 Krennmair G,Lenglinger F.maxillary sinus aspergillosis:diagnosis and differentiation of the pathogenesis based on computed tomography densitometry of sinus concretions. Oral Maxillofac Surg,1995,53(6):657
5 Quraishi HA.Ramadan HH.Endoscopic treatment of allergic fungal sinusitis,Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(1):29
收稿 1999-04-13, http://www.100md.com