儿童颈部烧伤疤痕挛缩畸形修复的护理
作者：余文玉
单位：重庆医科大学儿童医院外科
关键词：
重庆医学990261
颈部烧伤疤痕挛缩畸形的病儿很多，据我科从1990年至1997年统计，颈部占烧伤后身体各部畸形的15%。
儿童颈部疤痕挛缩畸形的治疗，一般根据畸形的程度，组织缺损的大小，疤痕的性质(软硬或深浅)，周围皮肤的松弛程度及年龄等因素来决定采取手术修复的方法。临床上常见的手术方法有“Z”字成形术，中厚皮片移植术，用局部皮瓣，颈胸部皮瓣，皮瓣加植皮，皮管形皮瓣修复，胸大肌肌皮瓣及游离皮瓣等。
手术成功与否，疗效是否满意取决于植皮能否完全成活皮瓣能否一期愈合，不发生血肿坏死感染等并发症，为此目的，护理工作极为重要，应做好以下各项工作。
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一、术前准备：
1.心理护理：因患儿及家属对术后创伤造成的痛苦常常预料不到，对手术的情况及术后注意事项不了解，往往产生各种顾虑，所以有必要在术前做好解释工作，讲清术后可出现伤口疼痛等不适，告诉患儿及家属如何配合手术及术后饮食特点，使患儿及家属有充分的思想准备，积极配合治疗。
2.皮肤准备：
(1)备皮范围：颈部、颜面及上胸部，双侧腋下皮肤。若术后头部需要包扎在敷料内则应理发洗头。
(2)手术前一日剃净手术区及供皮区毛发(切忌刮破皮肤)，再用肥皂，清水擦洗干净，更衣。
(3)对于凹凸不平的疤痕可用小镊子夹去疤痕凹陷处的污垢，然后用肥皂水，清水棉签伸入疤痕深处擦洗干净，这样的皮肤准备很费时间，有时一个病人需花一个小时才能完成，但我们体会备皮是防止感染的一个最重要的环节，尽管花时间，应该坚持这样做。
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3.手术前晚上及手术日晨均须测体温，如有发烧或上呼吸道感染症状，应报告医生建议暂停手术并积极予以治疗，以后再行手术，以保证手术的安全。
4.此类手术有的采用局麻，有的需用气管内插管麻醉，有的用静脉复合麻醉，除局麻外对患儿都需要按全麻准备，一般术前晚都要用开塞露或普通灌肠让病儿排除大便。另外为防止术中呕吐术晨应禁食。有的病儿需术前插胃管，准备术后鼻饲。
二、术后护理：无论采用何种麻醉或手术方法，术后护理首先要求保持呼吸道通畅以保证病儿的安全，另外维持足够的营养，注意观察伤口有无出血和感染，保持正确的体位及手术区良好的固定与制动，防止挛缩等也很重要。
1.防止呼吸道梗阻：
(1)麻醉未清醒前，应有专人护理。
(2)在病儿苏醒前最好将胃内食物抽吸干净，另外在手术后当天一般不进饮食，如果病儿口干也只能饮少量开水或用开水浸湿棉签润湿口腔，以防止呕吐，避免呕吐物污染敷料和因呕吐物误吸发生呼吸道梗阻引起窒息。
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(3)准备好急救器材，如吸痰器，气管插管器械，给氧装置及气管切开包等。
(4)随时清除口、鼻腔、咽喉部的分泌物或呕吐物。
(5)术后48小时应严密观察病情保持呼吸道通畅，如遇有呼吸困难应考虑可能发生以下情况：
①喉头水肿：应立即行气管内插管，必要时作气管切开以挽救生命。
②皮下血肿压迫：可立即解除敷料，窒息可迅速缓解，并即时报告值班医生进行手术处理。
2.采取适当的体位：病儿术后应保持正确而舒适的体位，一般情况下取仰卧位，枕头平垫于颈部或双肩下，使颈部伸展头后仰，如颈部皮瓣转移到颌部以上时，则应使病儿头略向前倾，以免皮瓣张力过大，影响皮瓣的血运，因此在病儿手术回病房后值班护士应主动向主管医生了解病情及手术方法，以便采取适当的体位。
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3.观察伤口有无出血情况：颈部血运丰富，术中虽仔细止血，但仍有许多因素可能引起术后出血，如应用了付肾素，出凝血机制异常，病儿挣扎，咳嗽等，故术后应注意观察有无出血情况，一般情况下如敷料被血侵湿，只要仔细观察是容易发现的，常被忽略的是皮片下出血，形成血肿未被引流出来。若未及时发现轻者影响皮片成活，重者可危及病儿生命。我们曾见过一患儿，男，6岁，颈部蹼状疤痕，在静脉复合麻醉下行颈部疤痕松解，局部皮瓣转移术，术后病儿一般情况好，但手术次日早晨六时患儿感到颈部压迫，呼吸困难，憋气，自己用手将颈部伤口敷料抓掉，烦躁不安，经医生检查发现颈部肿胀，皮瓣苍白，估计皮瓣下有血肿，迅速到手术室在无菌条件下打开伤口，果然发现皮片下积血，约100毫升，除去血块后见有一活跃出血点，及多处渗血，结扎出血点、冲洗创口、缝合皮瓣、下端置引流条、包扎、固定等处理后伤口仍获Ⅰ期愈合出院。通过这一病儿在护理中应接受的教训是：首先要加强对病情认识，术后应仔细观察，发现病儿有呼吸异常等症状或烦躁不安时，首先应想到各种可能，迅速报告医生及查明原因，应想到出血及皮片或皮瓣下血肿的可能，切不可疏忽，更不能误认为病儿调皮有意捣乱和找麻烦，不然就有可能耽误病情发生意外。
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4.预防感染：
(1)注意口腔卫生做好口腔护理，这种病儿不能刷牙和漱口，只能用棉签擦洗每日2次至3次，另外每次进食后均须喂少量温开水以清洁口腔。
(2)喂饮食时口周围用纱布保护防止食物或汤水浸湿和污染敷料，必要时可用鼻饲进流质。
(3)每日测温度2～4次，观察体温变化，如手术三天后仍有发烧，伤口疼痛，有臭味或有脓性分泌物等，则表明有感染的可能，应及时报告医生进行检查和处理。
5.局部制动，避免因过度活动影响皮片成活。
(1)病儿术后大多数用颈部石膏围脖固定，以达到头颈胸部制动的目的，未用石膏固定者可在颈两侧置沙袋以防止头颈转动。
(2)使病儿安静，为此一切护理做到主动及时满足病儿需要，为减少病儿说话、哭闹可在麻醉清醒排尿后1～3内适当用镇静、镇痛剂，以减少哭闹和噪动。
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(3)术后3～5天内最好采用鼻饲进流质，尽量减少吞咽动作，这样可达到局部制动，此外还要避免病儿下唇部的活动如使颈吸吮流质食物，有不少病儿因下唇及咽喉部的活动使植皮未能长好。
(4)随时检查敷料是否包扎过紧(过紧可能使皮瓣蒂部受压，也会防碍呼吸)，或松脱和移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状，若有应及时处理。另外还需注意枕部衬垫是否合适，避免石膏压迫或摩擦造成枕部皮肤压伤。
6.加强营养：为促进伤口尽快愈合，应给予高热高蛋白饮食，如牛奶、肉沫汤、鸡蛋汤、猪肝汤、麦乳精、混合奶等，这些饮食均为全流质，不能饱腹，病儿常有饥饿感，为防止饥饿需增加营养和热量就必须定时多次喂饲，一般一日六次，这样病儿不必咀嚼，也不会污染敷料，然后根据具体情况逐步改用半流量后改用普食。
三、出院指导：拆线后坚持戴颈圈使头后仰以防颈部挛缩。使用时间应在六个月以上，若观察仍有皱褶或挛缩倾向时则颈围应继续使用延长的时间，另外需经常保持头后仰位睡眠一年半左右。, 百拇医药
单位：重庆医科大学儿童医院外科
关键词：
重庆医学990261
颈部烧伤疤痕挛缩畸形的病儿很多，据我科从1990年至1997年统计，颈部占烧伤后身体各部畸形的15%。
儿童颈部疤痕挛缩畸形的治疗，一般根据畸形的程度，组织缺损的大小，疤痕的性质(软硬或深浅)，周围皮肤的松弛程度及年龄等因素来决定采取手术修复的方法。临床上常见的手术方法有“Z”字成形术，中厚皮片移植术，用局部皮瓣，颈胸部皮瓣，皮瓣加植皮，皮管形皮瓣修复，胸大肌肌皮瓣及游离皮瓣等。
手术成功与否，疗效是否满意取决于植皮能否完全成活皮瓣能否一期愈合，不发生血肿坏死感染等并发症，为此目的，护理工作极为重要，应做好以下各项工作。
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一、术前准备：
1.心理护理：因患儿及家属对术后创伤造成的痛苦常常预料不到，对手术的情况及术后注意事项不了解，往往产生各种顾虑，所以有必要在术前做好解释工作，讲清术后可出现伤口疼痛等不适，告诉患儿及家属如何配合手术及术后饮食特点，使患儿及家属有充分的思想准备，积极配合治疗。
2.皮肤准备：
(1)备皮范围：颈部、颜面及上胸部，双侧腋下皮肤。若术后头部需要包扎在敷料内则应理发洗头。
(2)手术前一日剃净手术区及供皮区毛发(切忌刮破皮肤)，再用肥皂，清水擦洗干净，更衣。
(3)对于凹凸不平的疤痕可用小镊子夹去疤痕凹陷处的污垢，然后用肥皂水，清水棉签伸入疤痕深处擦洗干净，这样的皮肤准备很费时间，有时一个病人需花一个小时才能完成，但我们体会备皮是防止感染的一个最重要的环节，尽管花时间，应该坚持这样做。
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3.手术前晚上及手术日晨均须测体温，如有发烧或上呼吸道感染症状，应报告医生建议暂停手术并积极予以治疗，以后再行手术，以保证手术的安全。
4.此类手术有的采用局麻，有的需用气管内插管麻醉，有的用静脉复合麻醉，除局麻外对患儿都需要按全麻准备，一般术前晚都要用开塞露或普通灌肠让病儿排除大便。另外为防止术中呕吐术晨应禁食。有的病儿需术前插胃管，准备术后鼻饲。
二、术后护理：无论采用何种麻醉或手术方法，术后护理首先要求保持呼吸道通畅以保证病儿的安全，另外维持足够的营养，注意观察伤口有无出血和感染，保持正确的体位及手术区良好的固定与制动，防止挛缩等也很重要。
1.防止呼吸道梗阻：
(1)麻醉未清醒前，应有专人护理。
(2)在病儿苏醒前最好将胃内食物抽吸干净，另外在手术后当天一般不进饮食，如果病儿口干也只能饮少量开水或用开水浸湿棉签润湿口腔，以防止呕吐，避免呕吐物污染敷料和因呕吐物误吸发生呼吸道梗阻引起窒息。
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(3)准备好急救器材，如吸痰器，气管插管器械，给氧装置及气管切开包等。
(4)随时清除口、鼻腔、咽喉部的分泌物或呕吐物。
(5)术后48小时应严密观察病情保持呼吸道通畅，如遇有呼吸困难应考虑可能发生以下情况：
①喉头水肿：应立即行气管内插管，必要时作气管切开以挽救生命。
②皮下血肿压迫：可立即解除敷料，窒息可迅速缓解，并即时报告值班医生进行手术处理。
2.采取适当的体位：病儿术后应保持正确而舒适的体位，一般情况下取仰卧位，枕头平垫于颈部或双肩下，使颈部伸展头后仰，如颈部皮瓣转移到颌部以上时，则应使病儿头略向前倾，以免皮瓣张力过大，影响皮瓣的血运，因此在病儿手术回病房后值班护士应主动向主管医生了解病情及手术方法，以便采取适当的体位。
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3.观察伤口有无出血情况：颈部血运丰富，术中虽仔细止血，但仍有许多因素可能引起术后出血，如应用了付肾素，出凝血机制异常，病儿挣扎，咳嗽等，故术后应注意观察有无出血情况，一般情况下如敷料被血侵湿，只要仔细观察是容易发现的，常被忽略的是皮片下出血，形成血肿未被引流出来。若未及时发现轻者影响皮片成活，重者可危及病儿生命。我们曾见过一患儿，男，6岁，颈部蹼状疤痕，在静脉复合麻醉下行颈部疤痕松解，局部皮瓣转移术，术后病儿一般情况好，但手术次日早晨六时患儿感到颈部压迫，呼吸困难，憋气，自己用手将颈部伤口敷料抓掉，烦躁不安，经医生检查发现颈部肿胀，皮瓣苍白，估计皮瓣下有血肿，迅速到手术室在无菌条件下打开伤口，果然发现皮片下积血，约100毫升，除去血块后见有一活跃出血点，及多处渗血，结扎出血点、冲洗创口、缝合皮瓣、下端置引流条、包扎、固定等处理后伤口仍获Ⅰ期愈合出院。通过这一病儿在护理中应接受的教训是：首先要加强对病情认识，术后应仔细观察，发现病儿有呼吸异常等症状或烦躁不安时，首先应想到各种可能，迅速报告医生及查明原因，应想到出血及皮片或皮瓣下血肿的可能，切不可疏忽，更不能误认为病儿调皮有意捣乱和找麻烦，不然就有可能耽误病情发生意外。
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4.预防感染：
(1)注意口腔卫生做好口腔护理，这种病儿不能刷牙和漱口，只能用棉签擦洗每日2次至3次，另外每次进食后均须喂少量温开水以清洁口腔。
(2)喂饮食时口周围用纱布保护防止食物或汤水浸湿和污染敷料，必要时可用鼻饲进流质。
(3)每日测温度2～4次，观察体温变化，如手术三天后仍有发烧，伤口疼痛，有臭味或有脓性分泌物等，则表明有感染的可能，应及时报告医生进行检查和处理。
5.局部制动，避免因过度活动影响皮片成活。
(1)病儿术后大多数用颈部石膏围脖固定，以达到头颈胸部制动的目的，未用石膏固定者可在颈两侧置沙袋以防止头颈转动。
(2)使病儿安静，为此一切护理做到主动及时满足病儿需要，为减少病儿说话、哭闹可在麻醉清醒排尿后1～3内适当用镇静、镇痛剂，以减少哭闹和噪动。
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(3)术后3～5天内最好采用鼻饲进流质，尽量减少吞咽动作，这样可达到局部制动，此外还要避免病儿下唇部的活动如使颈吸吮流质食物，有不少病儿因下唇及咽喉部的活动使植皮未能长好。
(4)随时检查敷料是否包扎过紧(过紧可能使皮瓣蒂部受压，也会防碍呼吸)，或松脱和移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状，若有应及时处理。另外还需注意枕部衬垫是否合适，避免石膏压迫或摩擦造成枕部皮肤压伤。
6.加强营养：为促进伤口尽快愈合，应给予高热高蛋白饮食，如牛奶、肉沫汤、鸡蛋汤、猪肝汤、麦乳精、混合奶等，这些饮食均为全流质，不能饱腹，病儿常有饥饿感，为防止饥饿需增加营养和热量就必须定时多次喂饲，一般一日六次，这样病儿不必咀嚼，也不会污染敷料，然后根据具体情况逐步改用半流量后改用普食。
三、出院指导：拆线后坚持戴颈圈使头后仰以防颈部挛缩。使用时间应在六个月以上，若观察仍有皱褶或挛缩倾向时则颈围应继续使用延长的时间，另外需经常保持头后仰位睡眠一年半左右。, 百拇医药