老年梗阻性黄疸合并症与死亡分析
作者：欧阳德群① 仇海荣① 吕新生 龙茂林②
单位：附属湘雅医院外科 长沙 410008 ①进修生，现宁远县人民医院外科工作 ②现阳市人民医院外科工作
关键词：黄疸；阻塞性；合并症；老年人
湖南医科大学学报990229 提 要 对98例老年梗阻性黄疸病人采用手术和非手术治疗。结果：手术治疗92例，死亡13例，非手术治疗6例，均死亡。表明病死率随着发病至手术时间的延长而增加，早期手术、加强围手术期的综合治疗是降低病死率的关键。
Analysis of complications and deaths in aged patients with
obstructine jaundice
, http://www.100md.com
Ouyang Dequan Qiu Hairong Lu Xinshen Long Maolin
(Department of Surgery, Xiangya Hospsital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
The reasons of complications and deaths in 98 aged patients with obstructive jaundice were analysed in the paper. Among them, 52 cases were diagnosed as benign obstruction, 46 cases as malignant obstruction; 92 patients were treated by surgical management(15 died), 6 patients were treated without operation(4 died). The results showed that effective management on time and intensive perioperative care are important to minimize the mortality rate. Malignant obstructive jaundice was more harmful to the patients' renal function no the mortality rate would be increased. The operations, internal drainage and pressure reduction of biliary duct, were perfouned on time, thus the survival rate was improve.
, 百拇医药
Key words obstructive jaundice; complications; the aged
老年梗阻性黄疸常由胆道良、恶性病变造成的胆道梗阻而引起。胆管阻塞可造成胆道压力增加，胆盐的肠肝循环中断而致肝肾功能严重损害，免疫功能下降，其死亡率较高。本组收治的98例患者中，死亡19例，死亡率为19.3%。
1 临床资料
1.1 一般资料 梗阻性黄疸患者98例，男59例，女39例，年龄61～87岁，其中良性病变52例，包括胆石症、胆囊炎37例，胆总管良性狭窄10例，慢性胰腺炎5例；恶性病变46例，包括胆总管下端癌19例，胰头癌13例，肝门部癌5例，胆囊癌5例，12指肠降部肿瘤4例。临床表现：腹痛、胀及黄疸98例，昏迷9例，便血2例。患者入院时，T>39℃ 59例，T<36℃ 10例；血压≤90mmHg者40例，为0者12例；少尿49例；Hb<6.0者12例；WBC≥1.5×109.L-1 67例；≤0.4×109.L-1 10例；胆红质≥90μmol.L-1 94例，≥386μmol.L-1 4例；BUN≥8mmol.L-1 52例；白蛋白<35g.L-1 56例；有酸中毒者21例；腹膜刺激征局限上腹72例；全腹26例。
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1.2 合并症 患者入院时合并有慢性支气管炎12例，肺心病3例，冠心病7例，高血压病6例，心律失常3例，糖尿病4例，肾功能不全6例，肝硬变2例，肺结核2例。
1.3 治疗方法 (1)50例老年良性梗阻性黄疸，手术治疗：①胆总管探查、T管引流20例；②胆囊切除、T管引流18例；③胆囊切除+胆总管空肠Roux-en-y吻合术5例；④胆总管12指肠吻合术7例。(2)42例老年恶性梗阻性黄疸，手术治疗：①内引流术17例，包括胆总管空肠Roux-en-y吻合8例，胆囊空肠吻合9例；②外引流术13例，总胆管T管引流9例，胆囊造瘘4例；③胆囊及右肝不规则切除+胆肠引流3例；④胰12指肠切除术4例；⑤U管引流术5例。(3)未手术的6例患者良性2例，恶性4例；因起病时间长，入院时均已出现感染性休克，肝肾功能衰竭、ARDS，DIC等情况，经抢救无效死亡。
2 结果
92例手术治疗的患者死亡13例，手术死亡率14.1%，其中良性病变死亡5例，恶性病变死亡8例。13例术后死亡的主要原因为：MOF 8例，ARDS 2例，腹腔感染伴营养不良2例，急性心衰1例。死于2种并发症1例，3种并发症4例，4种并发症6例，5种并发症2例。
, 百拇医药
在92例手术患者中，46例入院时无感染性休克经手术治疗后痊愈出院；40例入院时有不同程度的感休患者，9例术后因并发症死亡；6例血压为零的患者，经抗休克治疗症状未见好转，血压仍不升，立即行胆囊造瘘、胆总管探查、T管引流术，术后2例痊愈出院，4例因休克不可逆转出现MOF死亡。
在黄疸出现至手术时间少于15天的50例中，术后死亡4例；超过15天的42例中死亡9例。
92例术后有43例出现并发症，主要有：肺部感染10例，胃应激性溃疡出血3例，肾功能衰竭9例，腹腔感染4例，肝昏迷4例，腹壁切口全层裂开4例，胆道出血2例，ARDS 3例，肝脓肿2例，膈下脓肿1例，胆道外瘘1例。
3 讨论
各种原因所致的梗阻性黄疸均可造成局部和全身的一系列损害，且梗阻性黄疸病人术后并发症的发生率与胆道梗阻的时间、程度有关，而老年患者因重要器官与细胞功能发生退变，生理性储备能力低，易引起并发症，尤其术后的并发症发生率更高，本组达46.7%。因此并发症和术后的合并症是老年梗阻性黄疸患者的主要死因。
, 百拇医药
本研究发现其并发症发生率和死亡率与胆道梗阻时间的长短和程度有密切关系，梗阻时间越长，程度越重，则感染愈重，内毒素血症和肝肾肺循环功能的损害愈重，并发症发生率和死亡率愈高。从本组病例的结果可以看出，术后发生并发症为46.7%(43/92)；且黄疸出现≤14d行手术的病死率为8%，>15d的手术死亡率为21.4%，两者比较差异有显著性意义(P<0.05)。良性梗阻因梗阻时间短，对局部和全身性的损害轻，且病死率亦低，本组为13.4%(7/52)。恶性梗阻病人因梗阻由不完全性到完全性，其梗阻产生的时间长，对肝肾功能和免疫系统的功能损害重，病死率亦高，为26.7%(12/46)。本组非手术的6例患者，均因梗阻时间过长，入院时已出现不可逆性的感染性休克而死亡。相反6例血压为零的患者，经手术治疗死亡4例，其病死率亦明显低于非手术组。因此，早期手术是降低老年梗阻性黄疸患者死亡率的关键。
防治内毒素血症及合并症，控制感染是降低其死亡率的另一重要因素。梗阻性黄疸病人由于胆道梗阻，胆盐的肠肝循环中断，肠源性内毒素产生和吸收增加，网状内皮系统受抑制，免疫功能受抑制，细胞吞噬能力下降，对外源性的免疫应答下降。因此，机体对感染的易感性增加，导致菌血症。内毒素血症是术后继发感染，肝肾功能损害和凝血功能紊乱的主要因素，是导致病人死亡的又一主要原因。据报道梗阻性黄疸病人术后内毒素血症发生率为50%～75%，无梗阻性黄疸病人无内毒素血症发生[1]。本组病人术前内毒素发生率为78.5%(77/98)，术后出现并发症的43例中，继续存在感染和导致肝肾肺功能损害者有35例，术后的内毒素血症发生率为81%(35/43)；死亡的13例患者由于内毒素血症所致的MOF，ARDS，腹腔感染伴营养不良等达11例，亦为81%，与上述报道相似。故防治内毒素血症，控制感染，有助于改善机体的免疫功能和降低其并发症的发生率和死亡率。从梗阻性黄疸患者产生内毒素血症的机制来看，及时解除梗阻，降低胆道内压力，将胆汁引入肠道内，恢复肠肝循环和内皮系统功能；使用强有力的抗生素控制感染可降低死亡率。
, 百拇医药
老年梗阻性黄疸病人同自身器官功能的衰退及胆道梗阻时高胆红素血症，内毒素血症等引起的一系列肝肾肺功能障碍，因而术后易出现多器官功能衰竭。本组术后患者出现肾衰为9.7%，肝昏迷4.3%，ARDS 3.2%，死亡率亦高。因此，对于老年梗阻性黄疸患者，加强对肾、肺、肝等易损脏器功能的支持治疗显得尤为重要。在治疗过程中，必须严密观察病人的全身情况，是否有过度通气，及时作血气分析，确定PaO2值，及时用呼吸机正压给O2改善肺功能，加强护肝，防止肝功能的进一步损害，术前尽可能纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，术后应预防性使用利尿剂以保护肾功能等，防止器官功能的衰竭。对于合并有糖尿病的患者，应及时用胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围，防止酮症酸中毒的发生。
营养不良亦是老年梗阻性黄疸病人至关重要的问题。本组病人白蛋白≤35g*L-1达57%。营养不良是导致机体免疫功能下降的重要原因。本组有2例因腹腔严重感染而死亡，4例腹壁切口不愈全层裂开，均与营养不良有关。因此患者手术前后应该加强营养支持治疗。
中国图书分类号 R657.43
参考文献
[1]Ingoldby CJ, Mcpherson GAD, Blumgart LH. Endotoxemia in human obstructive jaundice: effect of palymyxin B. Am J Surg, 1984,147:766-771
收稿日期：1998-06-24, http://www.100md.com(欧阳德群① 仇海荣① 吕新生 龙茂林②)
单位：附属湘雅医院外科 长沙 410008 ①进修生，现宁远县人民医院外科工作 ②现阳市人民医院外科工作
关键词：黄疸；阻塞性；合并症；老年人
湖南医科大学学报990229 提 要 对98例老年梗阻性黄疸病人采用手术和非手术治疗。结果：手术治疗92例，死亡13例，非手术治疗6例，均死亡。表明病死率随着发病至手术时间的延长而增加，早期手术、加强围手术期的综合治疗是降低病死率的关键。
Analysis of complications and deaths in aged patients with
obstructine jaundice
, http://www.100md.com
Ouyang Dequan Qiu Hairong Lu Xinshen Long Maolin
(Department of Surgery, Xiangya Hospsital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
The reasons of complications and deaths in 98 aged patients with obstructive jaundice were analysed in the paper. Among them, 52 cases were diagnosed as benign obstruction, 46 cases as malignant obstruction; 92 patients were treated by surgical management(15 died), 6 patients were treated without operation(4 died). The results showed that effective management on time and intensive perioperative care are important to minimize the mortality rate. Malignant obstructive jaundice was more harmful to the patients' renal function no the mortality rate would be increased. The operations, internal drainage and pressure reduction of biliary duct, were perfouned on time, thus the survival rate was improve.
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Key words obstructive jaundice; complications; the aged
老年梗阻性黄疸常由胆道良、恶性病变造成的胆道梗阻而引起。胆管阻塞可造成胆道压力增加，胆盐的肠肝循环中断而致肝肾功能严重损害，免疫功能下降，其死亡率较高。本组收治的98例患者中，死亡19例，死亡率为19.3%。
1 临床资料
1.1 一般资料 梗阻性黄疸患者98例，男59例，女39例，年龄61～87岁，其中良性病变52例，包括胆石症、胆囊炎37例，胆总管良性狭窄10例，慢性胰腺炎5例；恶性病变46例，包括胆总管下端癌19例，胰头癌13例，肝门部癌5例，胆囊癌5例，12指肠降部肿瘤4例。临床表现：腹痛、胀及黄疸98例，昏迷9例，便血2例。患者入院时，T>39℃ 59例，T<36℃ 10例；血压≤90mmHg者40例，为0者12例；少尿49例；Hb<6.0者12例；WBC≥1.5×109.L-1 67例；≤0.4×109.L-1 10例；胆红质≥90μmol.L-1 94例，≥386μmol.L-1 4例；BUN≥8mmol.L-1 52例；白蛋白<35g.L-1 56例；有酸中毒者21例；腹膜刺激征局限上腹72例；全腹26例。
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1.2 合并症 患者入院时合并有慢性支气管炎12例，肺心病3例，冠心病7例，高血压病6例，心律失常3例，糖尿病4例，肾功能不全6例，肝硬变2例，肺结核2例。
1.3 治疗方法 (1)50例老年良性梗阻性黄疸，手术治疗：①胆总管探查、T管引流20例；②胆囊切除、T管引流18例；③胆囊切除+胆总管空肠Roux-en-y吻合术5例；④胆总管12指肠吻合术7例。(2)42例老年恶性梗阻性黄疸，手术治疗：①内引流术17例，包括胆总管空肠Roux-en-y吻合8例，胆囊空肠吻合9例；②外引流术13例，总胆管T管引流9例，胆囊造瘘4例；③胆囊及右肝不规则切除+胆肠引流3例；④胰12指肠切除术4例；⑤U管引流术5例。(3)未手术的6例患者良性2例，恶性4例；因起病时间长，入院时均已出现感染性休克，肝肾功能衰竭、ARDS，DIC等情况，经抢救无效死亡。
2 结果
92例手术治疗的患者死亡13例，手术死亡率14.1%，其中良性病变死亡5例，恶性病变死亡8例。13例术后死亡的主要原因为：MOF 8例，ARDS 2例，腹腔感染伴营养不良2例，急性心衰1例。死于2种并发症1例，3种并发症4例，4种并发症6例，5种并发症2例。
, 百拇医药
在92例手术患者中，46例入院时无感染性休克经手术治疗后痊愈出院；40例入院时有不同程度的感休患者，9例术后因并发症死亡；6例血压为零的患者，经抗休克治疗症状未见好转，血压仍不升，立即行胆囊造瘘、胆总管探查、T管引流术，术后2例痊愈出院，4例因休克不可逆转出现MOF死亡。
在黄疸出现至手术时间少于15天的50例中，术后死亡4例；超过15天的42例中死亡9例。
92例术后有43例出现并发症，主要有：肺部感染10例，胃应激性溃疡出血3例，肾功能衰竭9例，腹腔感染4例，肝昏迷4例，腹壁切口全层裂开4例，胆道出血2例，ARDS 3例，肝脓肿2例，膈下脓肿1例，胆道外瘘1例。
3 讨论
各种原因所致的梗阻性黄疸均可造成局部和全身的一系列损害，且梗阻性黄疸病人术后并发症的发生率与胆道梗阻的时间、程度有关，而老年患者因重要器官与细胞功能发生退变，生理性储备能力低，易引起并发症，尤其术后的并发症发生率更高，本组达46.7%。因此并发症和术后的合并症是老年梗阻性黄疸患者的主要死因。
, 百拇医药
本研究发现其并发症发生率和死亡率与胆道梗阻时间的长短和程度有密切关系，梗阻时间越长，程度越重，则感染愈重，内毒素血症和肝肾肺循环功能的损害愈重，并发症发生率和死亡率愈高。从本组病例的结果可以看出，术后发生并发症为46.7%(43/92)；且黄疸出现≤14d行手术的病死率为8%，>15d的手术死亡率为21.4%，两者比较差异有显著性意义(P<0.05)。良性梗阻因梗阻时间短，对局部和全身性的损害轻，且病死率亦低，本组为13.4%(7/52)。恶性梗阻病人因梗阻由不完全性到完全性，其梗阻产生的时间长，对肝肾功能和免疫系统的功能损害重，病死率亦高，为26.7%(12/46)。本组非手术的6例患者，均因梗阻时间过长，入院时已出现不可逆性的感染性休克而死亡。相反6例血压为零的患者，经手术治疗死亡4例，其病死率亦明显低于非手术组。因此，早期手术是降低老年梗阻性黄疸患者死亡率的关键。
防治内毒素血症及合并症，控制感染是降低其死亡率的另一重要因素。梗阻性黄疸病人由于胆道梗阻，胆盐的肠肝循环中断，肠源性内毒素产生和吸收增加，网状内皮系统受抑制，免疫功能受抑制，细胞吞噬能力下降，对外源性的免疫应答下降。因此，机体对感染的易感性增加，导致菌血症。内毒素血症是术后继发感染，肝肾功能损害和凝血功能紊乱的主要因素，是导致病人死亡的又一主要原因。据报道梗阻性黄疸病人术后内毒素血症发生率为50%～75%，无梗阻性黄疸病人无内毒素血症发生[1]。本组病人术前内毒素发生率为78.5%(77/98)，术后出现并发症的43例中，继续存在感染和导致肝肾肺功能损害者有35例，术后的内毒素血症发生率为81%(35/43)；死亡的13例患者由于内毒素血症所致的MOF，ARDS，腹腔感染伴营养不良等达11例，亦为81%，与上述报道相似。故防治内毒素血症，控制感染，有助于改善机体的免疫功能和降低其并发症的发生率和死亡率。从梗阻性黄疸患者产生内毒素血症的机制来看，及时解除梗阻，降低胆道内压力，将胆汁引入肠道内，恢复肠肝循环和内皮系统功能；使用强有力的抗生素控制感染可降低死亡率。
, 百拇医药
老年梗阻性黄疸病人同自身器官功能的衰退及胆道梗阻时高胆红素血症，内毒素血症等引起的一系列肝肾肺功能障碍，因而术后易出现多器官功能衰竭。本组术后患者出现肾衰为9.7%，肝昏迷4.3%，ARDS 3.2%，死亡率亦高。因此，对于老年梗阻性黄疸患者，加强对肾、肺、肝等易损脏器功能的支持治疗显得尤为重要。在治疗过程中，必须严密观察病人的全身情况，是否有过度通气，及时作血气分析，确定PaO2值，及时用呼吸机正压给O2改善肺功能，加强护肝，防止肝功能的进一步损害，术前尽可能纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，术后应预防性使用利尿剂以保护肾功能等，防止器官功能的衰竭。对于合并有糖尿病的患者，应及时用胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围，防止酮症酸中毒的发生。
营养不良亦是老年梗阻性黄疸病人至关重要的问题。本组病人白蛋白≤35g*L-1达57%。营养不良是导致机体免疫功能下降的重要原因。本组有2例因腹腔严重感染而死亡，4例腹壁切口不愈全层裂开，均与营养不良有关。因此患者手术前后应该加强营养支持治疗。
中国图书分类号 R657.43
参考文献
[1]Ingoldby CJ, Mcpherson GAD, Blumgart LH. Endotoxemia in human obstructive jaundice: effect of palymyxin B. Am J Surg, 1984,147:766-771
收稿日期：1998-06-24, http://www.100md.com(欧阳德群① 仇海荣① 吕新生 龙茂林②)