固定比例法小流量氧化亚氮吸入麻醉的临床应用
作者：聂发传 张铭 毕敏 赵宝生
单位：第三军医大学附属西南医院麻醉科 重庆，400038
关键词：氧化亚氮；小流量；吸入麻醉
第三军医大学学报990219 Clinical application of low flow and fixed ratios nitrous oxide and oxygen anesthesia
提要 目的：研究固定比例法小流量氧化亚氮(N2O)吸入过程中吸入氧浓度(FiO2)与新鲜气流量、麻醉时间等因素的关系及其对术后恢复的影响。方法：43例择期胆道手术病人随机分为3组，先吸入O2∶N2O=1 L.min-1∶3 L.min-1 4 min后分别以1 L.min-1∶1 L.min-1、500 ml.min-1∶500 ml.min-1、300 ml.min-1∶300 ml.min-1吸入维持麻醉。结果：大流量N2O吸入4 min后呼气末N2O浓度(N2Oe)达64%左右，改小流量等比例吸入30 min内3组病人均出现FiO2升高、N2Oe下降，变化幅度随新鲜气流量增大而加大。此后N2Oe逐渐升高分别稳定在55%、58%、65%左右，4 h内未见一例病人FiO2低于22%。术中芬太尼用量及术后清醒质量无组间差别。结论：3种小流量N2O吸入麻醉法均简便、安全、有效，吸入55%N2O与65%N2O临床麻醉效应差异不显著。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R614.21
小流量氧化亚氮(N2O)吸入麻醉可减少气道干燥和热量损失，降低麻醉气体浪费和手术室空气污染，目前越来越受到国内、外麻醉界的推崇。但回路中氧浓度下降以至发生缺氧的风险始终是这一麻醉方法的缺陷。本实验研究了固定等比例法小流量氧化亚氮吸入麻醉过程中吸入氧浓度(FiO2)与新鲜气流量及麻醉时间等因素的关系，同时探讨了其对术后恢复的影响，试图探索简便、安全、有效的小流量N2O吸入方法。
1 资料和方法
43例择期肝胆管手术病人，年龄(36±8.7)岁，体重(54±5.1)kg，随机分为A、B、C组。气管插管后Ohmeda 210型麻醉呼吸机控制呼吸，静注潘库溴胺4 mg后半紧闭式吸入O2∶N2O=1 L.min-1∶3 L.min-1 4 min，再将新鲜气流改为A组O2∶N2O=1 L.min-1∶1 L.min-1、B组500 ml.min-1∶500 ml.min-1、C组300 ml.min-1∶300 ml.min-1固定等比例吸入，辅以芬太尼0.1 mg/(30～40)min、潘库溴胺1～2 mg/h静注，临床判断麻醉浅时(HR、MAP变化超过15%)追加芬太尼 0.1 mg。呼吸频率固定在10次/min，调整潮气量使呼吸末CO2分压(PetCO2)维持在4～4.7 kPa。Ultima Capnox综合气体分析仪(Datex,丹麦)连续监测回路气体成分浓度，尾气回送入呼吸机回路。预备关腹起停用芬太尼、潘可罗宁，缝皮完后停用N2O，吸入O2 5 L.min-1，根据神经肌肉刺激仪检测结果决定是否用新斯的明及用量以消除肌松药残余作用。在以下各点记录HR、MAP、呼吸气体浓度：O2∶N2O=1 L.min-1∶3 L.min-1吸入前、吸入4 min后，小流量新鲜气吸入3、10、30、60、120、240、360 min，停N2O吸入O2 5 L.min-15 min。记录麻醉时间(诱导至缝皮完)、停用N2O至气管导管拔除时间、芬太尼用量、停N2O 1、3、5 min时记录清醒质量参数(评分法：对声音无反应记0分，有反应但不配合指令记1分、嗜睡状态记2分。意识淡漠记3分、反应接近常人记4分)[1]。气管导管拔除指征为清醒质量参数3分以上，自主呼吸空气PetCO2>5.3 kPa、SpO2>92%。
, 百拇医药
统计学方法：组内数据资料完整者(与A点样本数相等)与A点值行配对t检验，资料不全者行未配对t检验。组间数据行方差分析。
2 结果
N2O麻醉中HR、MAP均稳定在低于N2O吸入前值。除B组240 min时HR低外，其它点HR、MAP组间差别均不显著。
大流量N2O吸入4 min后FiO2降为32%，N2Oi、N2Oe分别升至69%、64%左右。小流量吸入后3组病人均出现FiO2上升，N2Oi、N2Oe回落，变化幅度随新鲜气量增大而增大。吸入30 min后此变化向相反方向进行，此后三参数变化速度逐渐减慢。A、B、C 3组FiO2稳定在45%、38%、30%左右，FiO2最低值为C组 240 min时28%±1.0%，单个样本最低值为22%。停用N2O后，吸入O2，FiO2上升及N2Oi、N2Oe下降呈指数式变化(绘图法)，5 min后3组值差异均不显著。
, 百拇医药
3组病人麻醉时间B组最长，C组次之，A组最短。芬太尼单位时间、体重用量无差别，术后清醒质量基本相同，见表1。全部病人均无术中知晓。
表1 三组病人清醒质量及其它(x±sx) 项目分组
停N2O后清醒质量评分
麻醉时间
(min)
停N2O至拔管时间
(min)
芬太尼用量
(μg.kg-1.h-1)
, 百拇医药
1 min
3 min
5 min
A(n=12)
1.8±0.25
2.8±0.14
3.3±0.33
209±43.7
16.8±6.06
2.8±0.86
B(n=13)
2.2±0.24
, http://www.100md.com
2.7±0.16
3.0±0.17
335±38.0a
14.5±2.30
3.3±0.92
C(n=18)
1.6±0.33f
2.4±0.26
3.0±0.20
297±24.5a,b
14.9±1.62
, http://www.100md.com
3.0±0.57
a：P<0.05与A组相比；b：P<0.05与B组相比
3 讨论
由于大流量N2O吸入时病人对O2、N2O吸收速度的变化对回路内O2、N2O浓度比值影响很小，省去麻醉中经常调节O2、N2O吸入流量的麻烦，在七、八十年代颇受欢迎。近年来随着回路气体监护设备的进步，加上节省气源、减少空气污染的考虑，小流量N2O吸入麻醉越来越受到国内、外麻醉界重视。如何避免小流量N2O吸入时缺氧的发生乃成为一个重要议题。回路中氧气消耗虽受心输出量、应激反应、体温等因素影响所变化，但除非恶性高热、休克等极端情况，一般变化幅度很小。而N2O吸收速度随麻醉时间延长呈指数式下降。正常体重的成年人吸入氧气浓度约80%时N2O吸收值可表达为1 000×
(ml.min-1)[2]；Beatty提出N2O为75%时N2O吸收值为412×t-0.37(ml.min-1)，而与体重、年龄无重要关系[3]。如果新鲜气流量小于1 000 ml，N2O吸收速度的变化将引起回路中N2O比值逐步上升，在麻醉开始的20～30 min内这一变化较快。临床一般先采用大流量吸入数分钟后改用小流量吸入维持。此后回路中N2O、O2浓度比变化影响因素很复杂，涉及N2O在血液组织中的平衡情况、新鲜气流量、回路容量、回路排气及漏气容量和部位等，因此靠公式计算吸入气O2、N2O浓度在临床上几乎不可靠。一般认为新鲜气流量小于0.9 L.min-1时，已经不存在新鲜气浓度与系统中测出的浓度之间的相关性。本研究试图揭示固定等比例小流量吸入O2、N2O过程中回路气体浓度变化规律，结果表明等比例3种小流量吸入方法在4 h内均安全、有效。其中，3种吸入方法中A组O2∶N2O=1 L.min-1∶1 L.min-1，耗氧及N2O仍较大；C组O2∶N2O=300 ml.min-1∶300 ml.min-1，长时间麻醉时，FiO2有可能会降得更低，实际 情况有待进一步观察；只有B组O2∶N2O=500 ml.min-1∶500 ml.min-1吸入时，回路O2浓度受呼出气影响相对较小，FiO2在长时间麻醉时可能变化仍不大，对流量计准确性的要求亦比C组为低，故我们认为O2∶N2O=500 ml.min-1∶500 ml.min-1吸入更具有广泛的实用性。当然，考虑到临床实际工作中不同质量、型号的麻醉机流量计准确性及回路漏气程度与部位等千差万别，任何比例的小流量氧化亚氮+氧气吸入麻醉中均应警惕缺氧风险，甚至通气不足引起缺氧与CO2蓄积并存。无呼吸气体浓度分析条件时，连续脉搏氧饱和度监测和间断动脉血血气分析应视为最低安全保障条件。另外，从麻醉效果上看，本研究大部分时间A组N2Oe维持在55%左右，C组66%左右，而辅助用药量及麻醉后清醒速度和质量差异不显著，提示55%～66%N2O吸入时麻醉效应临床差别不大。
, 百拇医药
作者简介：聂发传，男，34岁，主治医师，讲师，博士研究生
参考文献
1 Galinkin J L, Janiszewski D, Young C J, et al. Effect of subanesthetic concentrations of sevoflurane and nitrous oxide. Anesthesiology,1997,87(5):1082
2 李桐英，乐 忠，宋运琴，等.临床氧化亚氮排放过程的研究.中华麻醉学杂志，1996，16(8)：346
3 Beatty P C W, Kay B, Healy T E J. Measurement of the rates of nitrous oxide uptake and nitrogen excretion in man. Brit J Anaesth,1984，56(2):223
(收稿：1997-10-28；修回：1998-12-29), http://www.100md.com
单位：第三军医大学附属西南医院麻醉科 重庆，400038
关键词：氧化亚氮；小流量；吸入麻醉
第三军医大学学报990219 Clinical application of low flow and fixed ratios nitrous oxide and oxygen anesthesia
提要 目的：研究固定比例法小流量氧化亚氮(N2O)吸入过程中吸入氧浓度(FiO2)与新鲜气流量、麻醉时间等因素的关系及其对术后恢复的影响。方法：43例择期胆道手术病人随机分为3组，先吸入O2∶N2O=1 L.min-1∶3 L.min-1 4 min后分别以1 L.min-1∶1 L.min-1、500 ml.min-1∶500 ml.min-1、300 ml.min-1∶300 ml.min-1吸入维持麻醉。结果：大流量N2O吸入4 min后呼气末N2O浓度(N2Oe)达64%左右，改小流量等比例吸入30 min内3组病人均出现FiO2升高、N2Oe下降，变化幅度随新鲜气流量增大而加大。此后N2Oe逐渐升高分别稳定在55%、58%、65%左右，4 h内未见一例病人FiO2低于22%。术中芬太尼用量及术后清醒质量无组间差别。结论：3种小流量N2O吸入麻醉法均简便、安全、有效，吸入55%N2O与65%N2O临床麻醉效应差异不显著。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R614.21
小流量氧化亚氮(N2O)吸入麻醉可减少气道干燥和热量损失，降低麻醉气体浪费和手术室空气污染，目前越来越受到国内、外麻醉界的推崇。但回路中氧浓度下降以至发生缺氧的风险始终是这一麻醉方法的缺陷。本实验研究了固定等比例法小流量氧化亚氮吸入麻醉过程中吸入氧浓度(FiO2)与新鲜气流量及麻醉时间等因素的关系，同时探讨了其对术后恢复的影响，试图探索简便、安全、有效的小流量N2O吸入方法。
1 资料和方法
43例择期肝胆管手术病人，年龄(36±8.7)岁，体重(54±5.1)kg，随机分为A、B、C组。气管插管后Ohmeda 210型麻醉呼吸机控制呼吸，静注潘库溴胺4 mg后半紧闭式吸入O2∶N2O=1 L.min-1∶3 L.min-1 4 min，再将新鲜气流改为A组O2∶N2O=1 L.min-1∶1 L.min-1、B组500 ml.min-1∶500 ml.min-1、C组300 ml.min-1∶300 ml.min-1固定等比例吸入，辅以芬太尼0.1 mg/(30～40)min、潘库溴胺1～2 mg/h静注，临床判断麻醉浅时(HR、MAP变化超过15%)追加芬太尼 0.1 mg。呼吸频率固定在10次/min，调整潮气量使呼吸末CO2分压(PetCO2)维持在4～4.7 kPa。Ultima Capnox综合气体分析仪(Datex,丹麦)连续监测回路气体成分浓度，尾气回送入呼吸机回路。预备关腹起停用芬太尼、潘可罗宁，缝皮完后停用N2O，吸入O2 5 L.min-1，根据神经肌肉刺激仪检测结果决定是否用新斯的明及用量以消除肌松药残余作用。在以下各点记录HR、MAP、呼吸气体浓度：O2∶N2O=1 L.min-1∶3 L.min-1吸入前、吸入4 min后，小流量新鲜气吸入3、10、30、60、120、240、360 min，停N2O吸入O2 5 L.min-15 min。记录麻醉时间(诱导至缝皮完)、停用N2O至气管导管拔除时间、芬太尼用量、停N2O 1、3、5 min时记录清醒质量参数(评分法：对声音无反应记0分，有反应但不配合指令记1分、嗜睡状态记2分。意识淡漠记3分、反应接近常人记4分)[1]。气管导管拔除指征为清醒质量参数3分以上，自主呼吸空气PetCO2>5.3 kPa、SpO2>92%。
, 百拇医药
统计学方法：组内数据资料完整者(与A点样本数相等)与A点值行配对t检验，资料不全者行未配对t检验。组间数据行方差分析。
2 结果
N2O麻醉中HR、MAP均稳定在低于N2O吸入前值。除B组240 min时HR低外，其它点HR、MAP组间差别均不显著。
大流量N2O吸入4 min后FiO2降为32%，N2Oi、N2Oe分别升至69%、64%左右。小流量吸入后3组病人均出现FiO2上升，N2Oi、N2Oe回落，变化幅度随新鲜气量增大而增大。吸入30 min后此变化向相反方向进行，此后三参数变化速度逐渐减慢。A、B、C 3组FiO2稳定在45%、38%、30%左右，FiO2最低值为C组 240 min时28%±1.0%，单个样本最低值为22%。停用N2O后，吸入O2，FiO2上升及N2Oi、N2Oe下降呈指数式变化(绘图法)，5 min后3组值差异均不显著。
, 百拇医药
3组病人麻醉时间B组最长，C组次之，A组最短。芬太尼单位时间、体重用量无差别，术后清醒质量基本相同，见表1。全部病人均无术中知晓。
表1 三组病人清醒质量及其它(x±sx) 项目分组
停N2O后清醒质量评分
麻醉时间
(min)
停N2O至拔管时间
(min)
芬太尼用量
(μg.kg-1.h-1)
, 百拇医药
1 min
3 min
5 min
A(n=12)
1.8±0.25
2.8±0.14
3.3±0.33
209±43.7
16.8±6.06
2.8±0.86
B(n=13)
2.2±0.24
, http://www.100md.com
2.7±0.16
3.0±0.17
335±38.0a
14.5±2.30
3.3±0.92
C(n=18)
1.6±0.33f
2.4±0.26
3.0±0.20
297±24.5a,b
14.9±1.62
, http://www.100md.com
3.0±0.57
a：P<0.05与A组相比；b：P<0.05与B组相比
3 讨论
由于大流量N2O吸入时病人对O2、N2O吸收速度的变化对回路内O2、N2O浓度比值影响很小，省去麻醉中经常调节O2、N2O吸入流量的麻烦，在七、八十年代颇受欢迎。近年来随着回路气体监护设备的进步，加上节省气源、减少空气污染的考虑，小流量N2O吸入麻醉越来越受到国内、外麻醉界重视。如何避免小流量N2O吸入时缺氧的发生乃成为一个重要议题。回路中氧气消耗虽受心输出量、应激反应、体温等因素影响所变化，但除非恶性高热、休克等极端情况，一般变化幅度很小。而N2O吸收速度随麻醉时间延长呈指数式下降。正常体重的成年人吸入氧气浓度约80%时N2O吸收值可表达为1 000×
(ml.min-1)[2]；Beatty提出N2O为75%时N2O吸收值为412×t-0.37(ml.min-1)，而与体重、年龄无重要关系[3]。如果新鲜气流量小于1 000 ml，N2O吸收速度的变化将引起回路中N2O比值逐步上升，在麻醉开始的20～30 min内这一变化较快。临床一般先采用大流量吸入数分钟后改用小流量吸入维持。此后回路中N2O、O2浓度比变化影响因素很复杂，涉及N2O在血液组织中的平衡情况、新鲜气流量、回路容量、回路排气及漏气容量和部位等，因此靠公式计算吸入气O2、N2O浓度在临床上几乎不可靠。一般认为新鲜气流量小于0.9 L.min-1时，已经不存在新鲜气浓度与系统中测出的浓度之间的相关性。本研究试图揭示固定等比例小流量吸入O2、N2O过程中回路气体浓度变化规律，结果表明等比例3种小流量吸入方法在4 h内均安全、有效。其中，3种吸入方法中A组O2∶N2O=1 L.min-1∶1 L.min-1，耗氧及N2O仍较大；C组O2∶N2O=300 ml.min-1∶300 ml.min-1，长时间麻醉时，FiO2有可能会降得更低，实际 情况有待进一步观察；只有B组O2∶N2O=500 ml.min-1∶500 ml.min-1吸入时，回路O2浓度受呼出气影响相对较小，FiO2在长时间麻醉时可能变化仍不大，对流量计准确性的要求亦比C组为低，故我们认为O2∶N2O=500 ml.min-1∶500 ml.min-1吸入更具有广泛的实用性。当然，考虑到临床实际工作中不同质量、型号的麻醉机流量计准确性及回路漏气程度与部位等千差万别，任何比例的小流量氧化亚氮+氧气吸入麻醉中均应警惕缺氧风险，甚至通气不足引起缺氧与CO2蓄积并存。无呼吸气体浓度分析条件时，连续脉搏氧饱和度监测和间断动脉血血气分析应视为最低安全保障条件。另外，从麻醉效果上看，本研究大部分时间A组N2Oe维持在55%左右，C组66%左右，而辅助用药量及麻醉后清醒速度和质量差异不显著，提示55%～66%N2O吸入时麻醉效应临床差别不大。, 百拇医药
作者简介：聂发传，男，34岁，主治医师，讲师，博士研究生
参考文献
1 Galinkin J L, Janiszewski D, Young C J, et al. Effect of subanesthetic concentrations of sevoflurane and nitrous oxide. Anesthesiology,1997,87(5):1082
2 李桐英，乐 忠，宋运琴，等.临床氧化亚氮排放过程的研究.中华麻醉学杂志，1996，16(8)：346
3 Beatty P C W, Kay B, Healy T E J. Measurement of the rates of nitrous oxide uptake and nitrogen excretion in man. Brit J Anaesth,1984，56(2):223
(收稿：1997-10-28；修回：1998-12-29), http://www.100md.com