胰腺切端处理与并发症的预防
作者：黄 耀 谢 谦
单位：广东医学院附属医院，湛江 524001
关键词：胰十二指肠切除术；并发症；病死率；预防
广东医学院学报990216 摘要 目的：探讨胰腺切端处理与并发症的预防，减少病死率。方法：对43例胰十二指肠切除术进行对照分析，改良组加强了胰腺切端的处理，在门静脉左侧1 cm切断胰腺，断端作1圈褥式缝合或把断面切成鱼口状，作“8”字缝合。主胰管、胆管内放置支撑引流管。结果：常规组与改良组并发症的发生率分别是43.5%和20%。病死率分别是21.7%和5%，两组对比有显著性差异(P<0.05)。结论：重视胰腺切端的处理，采用改良的手术操作方法，对减少并发症和病死率有重要意义。
胰十二指肠切除术自从1935年Whipple成功实施以来，被普遍应用于治疗壶腹部周围癌，但手术时间长，创伤大，并发症和病死率较高，国内报告并发症的发生率18～40%，病死率5～20%[1-3]。严重的并发症有胰瘘、腹腔感染、腹腔及上消化道大出血等。胰腺切端处理不当是引起并发症和导致死亡的主要原因。本文对我院1994年1月至1997年12月间胰十二指肠切除术43例进行对照分析。探讨胰腺切端的处理和并发症的预防。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般资料 本组共施行胰十二指肠切除，Child消化道重建术式43例，不同手术操作方式的医师，在同一时期内所施行的手术分为两组，常规Child法(简称常规组)23例，男13例，女10例，平均年龄55.8(44～70)岁，改良Child法(简称改良组)20例，男11例，女9例，平均年龄57.2(44～72)岁。胰头癌12例、壶腹部癌21例，十二指肠腺癌10例。
1.2 手术方式 胰十二指肠切除，Child消化道重建。改良组加强了胰腺切端的处理，术式特点：①胰腺在门静脉左侧1 cm处切断；②用肠钳钳夹胰腺尾侧，暂时阻断胰端出血、清楚辨认主胰管、向胰头端游离出3 mm以上，主胰管内放置有多个侧孔、相应口径的长硅胶管，用细丝线固定两道，作外引流；③在胰管外周的胰腺断面作一圈褥式缝合或把断面切成鱼口状，作“8”字缝合，注意避免缝扎胰管；④胰肠吻合时注意将肠浆膜面紧贴于胰腺断面，仔细剥离胰断端的后侧面，端端套入不少于2 cm双层吻合；⑤胆肠吻合口放置支撑引流管。胰和胆引流管均经空肠袢腹壁戳孔引出。常规组胰腺切端未作特殊处理，未行胰管外引流。
, 百拇医药
2 结果
本组43例，术后大出血7例，其中胰腺切端出血3例，应激性溃疡出血4例。胰瘘7例，其中胰瘘合并严重腹腔感染、脓肿4例。共发生严重并发症14例，发生率32.6%，死亡6例，病死率13.95%。常规组23例中，胰腺切端出血3例，应激性溃疡出血2例，死亡3例，胰瘘并严重腹腔感染5例，死亡2例。改良组20例中，应激性溃疡出血2例，无胰切端出血，胰瘘并感染2例，均经保守治愈。另1例死于年老体衰，术后创伤性休克并多器官功能衰竭。两组并发症的发生率分别是43.5%和20%，病死率分别是21.7%和5%，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
自从1935年Whipple首先成功地实施胰十二指肠切除术以来，已被普遍应用于治疗壶腹部周围癌的经典手术方式，但胰瘘的发生率很高。术式几经改变，今已达20余种，Child消化道重建术式采用最广，但并发症及死亡率仍然较高，我们认为，重视胰腺切端的处理，改进操作方法是降低并发症的关键。
, http://www.100md.com
上消化道大出血，包括胰腺切端和应激性溃疡出血是主要的并发症，据文献报道，其发生率在5～14%，病死率在20～70%[4]，本组发生7例，发生率16.25%，死亡3例，占3/7(42.9%)。常规组胰腺切端大出血3例，主要原因是：胰腺血运丰富，胰切端自溶，结扎线脱落；胰液滞留于吻合口或外溢腐蚀周围组织、血管造成大出血。改良组我们将胰腺切端褥成“8”字缝合，止血效果确切，同时胰肠吻合结扎时，不易撕裂质脆的胰腺组织，并可将浆膜面紧贴于胰腺切端，将切面浆膜化。胰胆管引出体外并负压吸引，无胰液潴留于吻合处创面。减少了胰液腐蚀和组织自溶而导致出血的危险。故改良组无发生切端大出血。
胰瘘是胰十二指肠切除术常见的并发症，其发生率约15%～30%，造成瘘的原因有胰肠吻合口有缺
漏；胰管损伤；胰肠断端缺血坏死，胰液被激活，腐蚀吻合口；胰胆液大量分泌、潴留、内压增高，吻合口破裂等。胰瘘与手术操作密切相关。胰腺解剖证明，主胰管位置越向左侧越处于中间。于门静脉右侧切断，胰管偏后，胰肠吻合时，操作较困难，易损伤胰管而发生瘘。我们作胰腺切端尽量靠左侧，一般于门静脉左侧1 cm为宜，此处胰管位于中央，易于吻合，不易缺漏或损伤胰管。胰腺组织质脆易裂，血运丰富。我们将断端作褥式缝合一圈，不但减少出血，还能使胰肠吻合结扎时不易撕裂。同时，肠浆膜紧贴于断端，不留间隙，有助于防止瘘的发生。
, 百拇医药
胰瘘大多发生于手术后5～7 d，开始进食时，由于食物刺激，胰、胆、肠液大量分泌，使吻合口所在的空肠袢压力升高，肠管扩张，血运障碍，促使最薄弱的、愈合不良的胰肠吻合口破裂而发生瘘。放置胰胆管外引流，将液体引出体外，既避免了被激活的胰液对吻合口的腐蚀作用，同时又大大减轻了空肠袢内压力，避免了肠袢扩张，有利于吻合口的愈合。改良组2例发生瘘，而且程度较轻，由于有良好引流，均保守治愈。常规组由于未放置胰管外引流，5例发生瘘，死亡2例。
胰十二指肠切除术并发症较高，本组对照分析表明，术中应重视胰腺切端的处理，采用改良的手术操作方法，能减少并发症的发生，降低病死率。
4 参考文献
1 Cameron TL，Pitt HA ,Yeo CT，et al.One hundred and forty-five Consecutive Pancreaticoduodenectomy without mortalitg.Ann Surg，1993.217：430
2 张恰杰，唐岩，王本茂，等.胰十二指肠切除术153例临床分析.中华外科杂志，1997，35(3)：140
3 黄志强主编.现代腹部外科学.湖南：湖南科技出版社，1993.644
4 Jones BA，Langer B，Taylor B，et al.Periampullary tumors，which ones should be resected？Am J Surg，1985.149
收稿日期：1999-01-29, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院，湛江 524001
关键词：胰十二指肠切除术；并发症；病死率；预防
广东医学院学报990216 摘要 目的：探讨胰腺切端处理与并发症的预防，减少病死率。方法：对43例胰十二指肠切除术进行对照分析，改良组加强了胰腺切端的处理，在门静脉左侧1 cm切断胰腺，断端作1圈褥式缝合或把断面切成鱼口状，作“8”字缝合。主胰管、胆管内放置支撑引流管。结果：常规组与改良组并发症的发生率分别是43.5%和20%。病死率分别是21.7%和5%，两组对比有显著性差异(P<0.05)。结论：重视胰腺切端的处理，采用改良的手术操作方法，对减少并发症和病死率有重要意义。
胰十二指肠切除术自从1935年Whipple成功实施以来，被普遍应用于治疗壶腹部周围癌，但手术时间长，创伤大，并发症和病死率较高，国内报告并发症的发生率18～40%，病死率5～20%[1-3]。严重的并发症有胰瘘、腹腔感染、腹腔及上消化道大出血等。胰腺切端处理不当是引起并发症和导致死亡的主要原因。本文对我院1994年1月至1997年12月间胰十二指肠切除术43例进行对照分析。探讨胰腺切端的处理和并发症的预防。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般资料 本组共施行胰十二指肠切除，Child消化道重建术式43例，不同手术操作方式的医师，在同一时期内所施行的手术分为两组，常规Child法(简称常规组)23例，男13例，女10例，平均年龄55.8(44～70)岁，改良Child法(简称改良组)20例，男11例，女9例，平均年龄57.2(44～72)岁。胰头癌12例、壶腹部癌21例，十二指肠腺癌10例。
1.2 手术方式 胰十二指肠切除，Child消化道重建。改良组加强了胰腺切端的处理，术式特点：①胰腺在门静脉左侧1 cm处切断；②用肠钳钳夹胰腺尾侧，暂时阻断胰端出血、清楚辨认主胰管、向胰头端游离出3 mm以上，主胰管内放置有多个侧孔、相应口径的长硅胶管，用细丝线固定两道，作外引流；③在胰管外周的胰腺断面作一圈褥式缝合或把断面切成鱼口状，作“8”字缝合，注意避免缝扎胰管；④胰肠吻合时注意将肠浆膜面紧贴于胰腺断面，仔细剥离胰断端的后侧面，端端套入不少于2 cm双层吻合；⑤胆肠吻合口放置支撑引流管。胰和胆引流管均经空肠袢腹壁戳孔引出。常规组胰腺切端未作特殊处理，未行胰管外引流。
, 百拇医药
2 结果
本组43例，术后大出血7例，其中胰腺切端出血3例，应激性溃疡出血4例。胰瘘7例，其中胰瘘合并严重腹腔感染、脓肿4例。共发生严重并发症14例，发生率32.6%，死亡6例，病死率13.95%。常规组23例中，胰腺切端出血3例，应激性溃疡出血2例，死亡3例，胰瘘并严重腹腔感染5例，死亡2例。改良组20例中，应激性溃疡出血2例，无胰切端出血，胰瘘并感染2例，均经保守治愈。另1例死于年老体衰，术后创伤性休克并多器官功能衰竭。两组并发症的发生率分别是43.5%和20%，病死率分别是21.7%和5%，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
自从1935年Whipple首先成功地实施胰十二指肠切除术以来，已被普遍应用于治疗壶腹部周围癌的经典手术方式，但胰瘘的发生率很高。术式几经改变，今已达20余种，Child消化道重建术式采用最广，但并发症及死亡率仍然较高，我们认为，重视胰腺切端的处理，改进操作方法是降低并发症的关键。
, http://www.100md.com
上消化道大出血，包括胰腺切端和应激性溃疡出血是主要的并发症，据文献报道，其发生率在5～14%，病死率在20～70%[4]，本组发生7例，发生率16.25%，死亡3例，占3/7(42.9%)。常规组胰腺切端大出血3例，主要原因是：胰腺血运丰富，胰切端自溶，结扎线脱落；胰液滞留于吻合口或外溢腐蚀周围组织、血管造成大出血。改良组我们将胰腺切端褥成“8”字缝合，止血效果确切，同时胰肠吻合结扎时，不易撕裂质脆的胰腺组织，并可将浆膜面紧贴于胰腺切端，将切面浆膜化。胰胆管引出体外并负压吸引，无胰液潴留于吻合处创面。减少了胰液腐蚀和组织自溶而导致出血的危险。故改良组无发生切端大出血。
胰瘘是胰十二指肠切除术常见的并发症，其发生率约15%～30%，造成瘘的原因有胰肠吻合口有缺
漏；胰管损伤；胰肠断端缺血坏死，胰液被激活，腐蚀吻合口；胰胆液大量分泌、潴留、内压增高，吻合口破裂等。胰瘘与手术操作密切相关。胰腺解剖证明，主胰管位置越向左侧越处于中间。于门静脉右侧切断，胰管偏后，胰肠吻合时，操作较困难，易损伤胰管而发生瘘。我们作胰腺切端尽量靠左侧，一般于门静脉左侧1 cm为宜，此处胰管位于中央，易于吻合，不易缺漏或损伤胰管。胰腺组织质脆易裂，血运丰富。我们将断端作褥式缝合一圈，不但减少出血，还能使胰肠吻合结扎时不易撕裂。同时，肠浆膜紧贴于断端，不留间隙，有助于防止瘘的发生。
, 百拇医药
胰瘘大多发生于手术后5～7 d，开始进食时，由于食物刺激，胰、胆、肠液大量分泌，使吻合口所在的空肠袢压力升高，肠管扩张，血运障碍，促使最薄弱的、愈合不良的胰肠吻合口破裂而发生瘘。放置胰胆管外引流，将液体引出体外，既避免了被激活的胰液对吻合口的腐蚀作用，同时又大大减轻了空肠袢内压力，避免了肠袢扩张，有利于吻合口的愈合。改良组2例发生瘘，而且程度较轻，由于有良好引流，均保守治愈。常规组由于未放置胰管外引流，5例发生瘘，死亡2例。
胰十二指肠切除术并发症较高，本组对照分析表明，术中应重视胰腺切端的处理，采用改良的手术操作方法，能减少并发症的发生，降低病死率。
4 参考文献
1 Cameron TL，Pitt HA ,Yeo CT，et al.One hundred and forty-five Consecutive Pancreaticoduodenectomy without mortalitg.Ann Surg，1993.217：430
2 张恰杰，唐岩，王本茂，等.胰十二指肠切除术153例临床分析.中华外科杂志，1997，35(3)：140
3 黄志强主编.现代腹部外科学.湖南：湖南科技出版社，1993.644
4 Jones BA，Langer B，Taylor B，et al.Periampullary tumors，which ones should be resected？Am J Surg，1985.149
收稿日期：1999-01-29, 百拇医药