机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭30例
作者：李 军
单位：广东省农垦中心医院急诊科，湛江 524002
关键词：重度有机磷中毒；呼吸衰竭；机械通气
广东医学院学报990238 急性有机磷农药中毒可致毒蕈碱样症状的支气管痉挛，呼吸道分泌物增加，肺水肿及烟碱样作用的呼吸肌麻痹[1]。而有机磷中毒所致的呼吸衰竭常发生于循环衰竭之前，因而有效地给氧及快速气管插管行机械通气治疗，是急救成功的先决条件。1992 ～ 1997年本院采用机械通气抢救重度有机磷中毒呼吸衰竭30例，成功27例，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例中男13例、女17例，年龄15～55岁，平均年龄35岁，均系口服农药中毒(乐果中毒6例，甲胺磷中毒16例，敌敌畏中毒8例)。所有病例均符合重度有机磷农药中毒诊断标准[2]，同时具备：(1)极度呼吸困难，呼吸频率或呼吸节律明显改变，出现紫绀、昏迷或呼吸停止；(2)肺水肿；(3)血气分析 PaO2<8.0 kPa 和(或) PaCO2>6.6 kPa。
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1.2 治疗方法 入院后均留置胃管，对口服中毒者，进行反复多次洗胃，一直洗至胃液清而无味为止。导泻，早期足量与反复给药、尽快达到阿托品化后改为维持量，乐果中毒可适当延长1周左右，及早用胆碱酯酶复能剂和血液灌流，并抗炎、补液、纠正酸中毒、激素、脱水等综合治疗，快速行气管插管，并采用呼吸机进行机械通气治疗。
1.3 结果 本组30例抢救成功27例，死亡3例。抢救成功的27例患者均在第一次血液灌流后神志转清，其中10例在血液灌流后2～4 h意识恢复，另17例在血液灌流后4～8 h恢复意识，机械通气时间最短3 d，最长7 d。抢救成功的27例均无出现反跳。3例死亡原因：2例因服毒量大且时间过长，入院后即发生呼吸心跳停止；1例出现室颤。
2 讨论
2.1 正确使用呼吸机 重度有机磷中毒引起急性呼吸衰竭往往是中枢性和周围性的，因此合理与正确使用机械通气对有机磷中毒所致急性呼吸衰竭的抢救有重要意义，本组均采用呼吸机进行机械通气治疗。开始呼吸模式为辅助/控制呼吸，设定潮气量为10～15 mL/kg，呼吸频率16～18/min，吸呼比1∶1.5～2，吸入氧浓度40%～45%，并设置相应报警范围，通气30 min后复查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，同时根据病人自主呼吸强弱，合理调节触发敏感度，如病人神志转清、自主呼吸增强、咳嗽有力、血气分析正常、循环平稳，则呼吸模式转为同步间歇指令通气(SIMV)。随着自主呼吸的改善，逐渐减少SIMV的频率和潮气量，一般每3～4 h减少SIMV频率2 /min，当SIMV频率减至2～3 /min，潮气量为400～500 mL 时，动脉血气维持正常即可停用呼吸机。
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2.2 清除呼吸道分泌物，防止发生并发症 急性有机磷中毒致呼吸衰竭，尤其是外周型呼吸衰竭时，支气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，若不及时清除，可致呼吸道阻塞甚至窒息死亡。因此及时清除呼吸道分泌物是非常重要的。为了防止感染应遵循以下原则：(1)吸痰严格无菌操作，气管内吸痰每吸一次换一根吸痰管；(2)吸痰管外径不超过5 mm；(3)先吸气管、支气管，后吸口腔和鼻腔分泌物；(4)痰液过稠不易吸出时，先作呼吸道冲洗，滴入生理盐水或蒸馏水3～5 mL然后再吸引；(5)要定时消毒病室；(6)根据痰培养结果选用抗生素。同时要密切观察有无气胸等并发症，并予积极救治。
2.3 尽快清除毒物，减少毒物吸收 大量的临床资料证明，抢救失败的主要原因是清除毒物不彻底，特别是洗胃不彻底与有机磷中毒常出现反跳有关[3]。已经吸收的有机磷部分可以从胃粘膜排出而被再吸收，因此，对经口中毒的病人均反复彻底洗胃。另外，虽经彻底洗胃，但尚有部分胃肠道内毒物继续吸收，所以要尽早做血液灌流，经第一次血液灌流后，由于血液中毒物浓度降低而组织中高浓度毒物重新进入血流中，因此作者采用8～12 h重复血液灌流一次，进一步清除毒物防止反跳。
3 参考文献
1 陈加华.35例重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭的抢救体会.中国危重病急救医学，1994，6(4)：247
2 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.50～51
3 罗金发，刘春梅.农药中毒反跳现象的防治.临床荟萃，1993，6：267
收稿日期：1998-11-05, http://www.100md.com
单位：广东省农垦中心医院急诊科，湛江 524002
关键词：重度有机磷中毒；呼吸衰竭；机械通气
广东医学院学报990238 急性有机磷农药中毒可致毒蕈碱样症状的支气管痉挛，呼吸道分泌物增加，肺水肿及烟碱样作用的呼吸肌麻痹[1]。而有机磷中毒所致的呼吸衰竭常发生于循环衰竭之前，因而有效地给氧及快速气管插管行机械通气治疗，是急救成功的先决条件。1992 ～ 1997年本院采用机械通气抢救重度有机磷中毒呼吸衰竭30例，成功27例，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例中男13例、女17例，年龄15～55岁，平均年龄35岁，均系口服农药中毒(乐果中毒6例，甲胺磷中毒16例，敌敌畏中毒8例)。所有病例均符合重度有机磷农药中毒诊断标准[2]，同时具备：(1)极度呼吸困难，呼吸频率或呼吸节律明显改变，出现紫绀、昏迷或呼吸停止；(2)肺水肿；(3)血气分析 PaO2<8.0 kPa 和(或) PaCO2>6.6 kPa。
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1.2 治疗方法 入院后均留置胃管，对口服中毒者，进行反复多次洗胃，一直洗至胃液清而无味为止。导泻，早期足量与反复给药、尽快达到阿托品化后改为维持量，乐果中毒可适当延长1周左右，及早用胆碱酯酶复能剂和血液灌流，并抗炎、补液、纠正酸中毒、激素、脱水等综合治疗，快速行气管插管，并采用呼吸机进行机械通气治疗。
1.3 结果 本组30例抢救成功27例，死亡3例。抢救成功的27例患者均在第一次血液灌流后神志转清，其中10例在血液灌流后2～4 h意识恢复，另17例在血液灌流后4～8 h恢复意识，机械通气时间最短3 d，最长7 d。抢救成功的27例均无出现反跳。3例死亡原因：2例因服毒量大且时间过长，入院后即发生呼吸心跳停止；1例出现室颤。
2 讨论
2.1 正确使用呼吸机 重度有机磷中毒引起急性呼吸衰竭往往是中枢性和周围性的，因此合理与正确使用机械通气对有机磷中毒所致急性呼吸衰竭的抢救有重要意义，本组均采用呼吸机进行机械通气治疗。开始呼吸模式为辅助/控制呼吸，设定潮气量为10～15 mL/kg，呼吸频率16～18/min，吸呼比1∶1.5～2，吸入氧浓度40%～45%，并设置相应报警范围，通气30 min后复查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，同时根据病人自主呼吸强弱，合理调节触发敏感度，如病人神志转清、自主呼吸增强、咳嗽有力、血气分析正常、循环平稳，则呼吸模式转为同步间歇指令通气(SIMV)。随着自主呼吸的改善，逐渐减少SIMV的频率和潮气量，一般每3～4 h减少SIMV频率2 /min，当SIMV频率减至2～3 /min，潮气量为400～500 mL 时，动脉血气维持正常即可停用呼吸机。
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2.2 清除呼吸道分泌物，防止发生并发症 急性有机磷中毒致呼吸衰竭，尤其是外周型呼吸衰竭时，支气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，若不及时清除，可致呼吸道阻塞甚至窒息死亡。因此及时清除呼吸道分泌物是非常重要的。为了防止感染应遵循以下原则：(1)吸痰严格无菌操作，气管内吸痰每吸一次换一根吸痰管；(2)吸痰管外径不超过5 mm；(3)先吸气管、支气管，后吸口腔和鼻腔分泌物；(4)痰液过稠不易吸出时，先作呼吸道冲洗，滴入生理盐水或蒸馏水3～5 mL然后再吸引；(5)要定时消毒病室；(6)根据痰培养结果选用抗生素。同时要密切观察有无气胸等并发症，并予积极救治。
2.3 尽快清除毒物，减少毒物吸收 大量的临床资料证明，抢救失败的主要原因是清除毒物不彻底，特别是洗胃不彻底与有机磷中毒常出现反跳有关[3]。已经吸收的有机磷部分可以从胃粘膜排出而被再吸收，因此，对经口中毒的病人均反复彻底洗胃。另外，虽经彻底洗胃，但尚有部分胃肠道内毒物继续吸收，所以要尽早做血液灌流，经第一次血液灌流后，由于血液中毒物浓度降低而组织中高浓度毒物重新进入血流中，因此作者采用8～12 h重复血液灌流一次，进一步清除毒物防止反跳。
3 参考文献
1 陈加华.35例重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭的抢救体会.中国危重病急救医学，1994，6(4)：247
2 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.50～51
3 罗金发，刘春梅.农药中毒反跳现象的防治.临床荟萃，1993，6：267
收稿日期：1998-11-05, http://www.100md.com
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