31例高压电烧伤围手术期的护理
作者：曹筱珊
单位：广西玉林市第一人民医院 广西玉林 537000
关键词：高压电烧伤；围手术期；护理
华夏医学990278 高压电烧伤可致大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等损伤。在人体体表上有电流的进出口，在进出口处形成深度的烧伤创面，这种与电源直接接触的烧伤又称电击伤。通常将1 000V以上的称高电压[1]。因电烧伤伤情重，创面复杂，合并症多，致残率高，伤后心理问题表现突出，故创面修复围手术期的护理是否正确、完善，会直接影响手术的成功和预后。我院1990～1997年共收治高压电烧伤31例，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组31例中，男28例，女3例，年龄3～75岁。致伤电压1～11万V，2例为跨步电压击伤，29例为电接触烧伤。面积5%～40%，平均8.4%，均为深Ⅱ～Ⅲ度创面，烧伤部位以四肢为主，其次为头、面、躯干，5例颅骨被烧伤。伤后29例不同程度出现昏迷，时间在30min内，其中3例出现心跳、呼吸骤停，经就地抢救复苏后入院。本组有高空坠落史13例，合并颅脑损伤7例，多发性骨折5例，其中3例为开放性，2例为闭合性骨折。心电图检查有12例不同程度地出现窦性心动过速，房性早博等心电图异常现象。31例住院期间行各种创面修复手术共45次，有14例行截肢(指、趾)术。7例术后创面继发性出血共10次。平均住院47d，治愈25例，好转5例，死亡1例。
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2 术前准备与护理
2.1 掌握伤情 入院后立即检测患者神志、瞳孔、生命体征，同时了解病史，明确电源、电压入口、出口、接触时间，高处坠落等情况。初步估计烧伤面积和严重程度，结合检测结果，判断患者是否存在意识障碍、休克、颅脑损伤、骨折、内脏损伤等合并症。配合医生订出相应的治疗护理方案，快速、准确、果断地处理患者目前急需解决的关键性问题，以及待解决或是需要预防的潜在性问题。
2.2 及时恢复有效循环血量 注意建立静脉输液通道不宜选择损伤严重、深部静脉都已栓塞或肿胀明显的肢体，穿刺应采用大号头皮针或静脉套管留置针。高压电烧伤补液是一个较复杂问题，因其深部组织破坏多，休克复苏不能单按体表面积计算补液量[2]。应根据患者临床反应和实际情况，随时调整液体的质、量和速度。尿量的监测是休克期输液的主要观察指标之一，一般每小时尿量维持在50～100ml之间。由于严重电击伤常伴有大量血红蛋白和肌红蛋白释放，因此要积极预防发生肾功能衰竭[2]。一旦发生尿量减少或尿色呈浓茶样改变，应及时通知医生调整治疗方案，使用溶质性利尿剂和碱性溶液，以利于肌红蛋白、血红蛋白排出和尿液碱化，减轻对肾功能损害。
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2.3 注意合并症的危险性 电流可损伤心肌纤维和传导系统，术前常规对高压电击伤或合并颅脑损伤患者作心电图、头颅CT检查。病情严重者除输O2、输液，合理用药降低颅内压等常规处理外，还应持续心电监护48～72h，直至心电图检查恢复正常。同时对个别有高空坠落史，又无典型合并伤症状患者，也应加强预见性护理，细致动态地观察神志、瞳孔、生命体征及病情变化，准确记录出入水量，谨慎补液，以防止发生心衰、肺水肿、脑水肿等并发症而影响预后，确保患者安全渡过手术关。
2.4 创面准备 高压电击伤的创面复杂，深层坏死组织分界不明确，需多次行减压、扩创、切痂植皮，截肢和皮瓣转移覆盖术来修复创面。早期筋膜切开减压术在伤后6～8h进行，扩创清除坏死组织、封闭创面术多在3～7d内进行。术前常规备血、皮试、创周正常皮肤清洁，尤应注意供皮区的消毒。注射TAT，使用有效抗生素，预防破伤风和厌氧菌感染。创面外涂0.5%碘伏液或SD-Ag霜剂，4～6次/d。也可采用干燥疗法[3]，用热风机或红外线灯照烤，促使创面痂壳干燥完整，勿使裂开而增加感染机会，有利于切削痂植皮术。
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3 术后护理
3.1 针对创面修复手术方法，做好相应的护理。术后创面采用半暴露或包扎疗法，为便于观察创面，敷料不应太厚。焦痂或筋膜切开减压术后，如创面渗血渗液较多应及时更换敷料，保持干燥。四肢创面修复或骨折整复固定术后，注意观察肢体末梢循环情况，适当抬高患肢，利于静脉回流，减少肢体肿胀。对植皮或皮瓣转移覆盖创面术后，应注意观察皮片(瓣)成活情况，尤其色泽、皮温、血运好坏，是直接关系到皮瓣覆盖手术成功与否的关键，发现异常应及时报告医生。
3.2 注意观察生命体征及病情变化。如术后3～5d体温持续上升，创面分泌物渗出多有异味，局部疼痛明显，血象升高等症状，考虑为伤口感染，要及时检查，并配合医生处理创面，取分泌物细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素控制感染，以减少继发性出血机会。
3.3 及时处理术后并发症。高压电烧伤除同一般烧伤并发症外，创面继发性出血是最常见并发症之一。其原因是动脉内膜及中层损伤，血管壁坏死感染溃破出血，出血时间多在1～3周左右[4]。本组7例四肢创面发生继发性出血共10次，均在伤后2～7周内，故高压电烧伤在痊愈前都要警惕继发性出血的可能。术后床旁常规备止血带、钳子、小缝合包及敷料，便于急救。加强责任心，经常检查患者有可能发生出血的部位，尤其是夜间更应严密观察。同时掌握正确的止血方法，一旦发现出血，应冷静、果断及时扎上止血带或压迫止血，即刻通知医生进行处理。必要时建立输液通道和手术准备。本组1例右下肢电击伤患者，其股深动脉两次溃破大出血均发生在夜间，由于处理及时，患者未出现休克现象。
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3.4 肢体功能康复锻炼指导。电击伤恢复期身体各部位关节由于创面瘢痕挛缩，持续牵拉形成畸形，致使患者生活不能自理。为此，术后应始终重视肢体功能恢复，坚持将肢体置于良好的功能位，同时向患者讲明功能锻炼的重要性和方法。我们将一套肢体的活动范围、姿势、各种主动、被动关节活动图以及注意事项汇编成宣教小册子发给患者。术后分别在创面水肿炎症明显减轻、创面基本愈合、完全愈合3个阶段指导患者照图进行肢体关节运动，并协助部分患者对残肢的功能技巧如伸、曲、捏、握、抓、旋转和肌力的锻炼。鼓励患者要循序渐进，持之以恒，逐步提高生活自理能力。
4 心理护理
本组大多为青壮年体力劳动者，对突发电烧伤缺乏思想准备，伤后各阶段心理问题表现不同。术前焦虑、紧张、恐惧、不安情绪较重，担心生命危险和手术能否成功。术后由于自我形象改变，面对伤残的肢体，对未来丧失信心，加上多次换药疼痛刺激和需分期手术修复创面，住院时间较长，患者精神痛苦大于术前，多表现悲观失望、忧虑、烦躁等心理状态。这不仅影响手术效果，而且对术后恢复极为不利。针对患者心理问题，在迅速、沉着、熟练地做好各项术前准备过程中，向患者耐心解释和介绍有关手术知识，讲明手术必要性，消除顾虑，使患者心理得到宽慰，情绪稳定。术后除在生活上给予体贴照顾外，还给予心理支持，与患者亲切交谈，耐心开导，减轻心理压力，鼓励患者振作精神，正确面对人生，积极配合治疗护理和功能锻炼，争取早日康复。
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5 小结
通过对31例高压电烧伤围手术期的护理，我们认为，术前能正确估计和掌握伤情，熟悉电烧伤补液特点，注意合并症危险性，做好术前各项准备，利于手术顺利进行。术后注意病情变化，加强创面观察，及时处理创面继发性出血，帮助和指导肢体康复功能锻炼，使患者逐步提高生活自理能力。实施心理护理并贯穿于始终，对手术成功和促进康复有重要作用。
参考文献
1 黎鳌主编.烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.322
2 杨之骏，许伟石，史济主编.烧伤治疗.第2版.上海：科学技术出版社，1985.223
3 李学增主编.外科护理学.北京：人民出版社，1987.163
4 孔禄生，王庆林主编.创伤护理学.北京：人民军医出版社，1990.377
收稿 1999-03-08, http://www.100md.com
单位：广西玉林市第一人民医院 广西玉林 537000
关键词：高压电烧伤；围手术期；护理
华夏医学990278 高压电烧伤可致大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等损伤。在人体体表上有电流的进出口，在进出口处形成深度的烧伤创面，这种与电源直接接触的烧伤又称电击伤。通常将1 000V以上的称高电压[1]。因电烧伤伤情重，创面复杂，合并症多，致残率高，伤后心理问题表现突出，故创面修复围手术期的护理是否正确、完善，会直接影响手术的成功和预后。我院1990～1997年共收治高压电烧伤31例，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组31例中，男28例，女3例，年龄3～75岁。致伤电压1～11万V，2例为跨步电压击伤，29例为电接触烧伤。面积5%～40%，平均8.4%，均为深Ⅱ～Ⅲ度创面，烧伤部位以四肢为主，其次为头、面、躯干，5例颅骨被烧伤。伤后29例不同程度出现昏迷，时间在30min内，其中3例出现心跳、呼吸骤停，经就地抢救复苏后入院。本组有高空坠落史13例，合并颅脑损伤7例，多发性骨折5例，其中3例为开放性，2例为闭合性骨折。心电图检查有12例不同程度地出现窦性心动过速，房性早博等心电图异常现象。31例住院期间行各种创面修复手术共45次，有14例行截肢(指、趾)术。7例术后创面继发性出血共10次。平均住院47d，治愈25例，好转5例，死亡1例。
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2 术前准备与护理
2.1 掌握伤情 入院后立即检测患者神志、瞳孔、生命体征，同时了解病史，明确电源、电压入口、出口、接触时间，高处坠落等情况。初步估计烧伤面积和严重程度，结合检测结果，判断患者是否存在意识障碍、休克、颅脑损伤、骨折、内脏损伤等合并症。配合医生订出相应的治疗护理方案，快速、准确、果断地处理患者目前急需解决的关键性问题，以及待解决或是需要预防的潜在性问题。
2.2 及时恢复有效循环血量 注意建立静脉输液通道不宜选择损伤严重、深部静脉都已栓塞或肿胀明显的肢体，穿刺应采用大号头皮针或静脉套管留置针。高压电烧伤补液是一个较复杂问题，因其深部组织破坏多，休克复苏不能单按体表面积计算补液量[2]。应根据患者临床反应和实际情况，随时调整液体的质、量和速度。尿量的监测是休克期输液的主要观察指标之一，一般每小时尿量维持在50～100ml之间。由于严重电击伤常伴有大量血红蛋白和肌红蛋白释放，因此要积极预防发生肾功能衰竭[2]。一旦发生尿量减少或尿色呈浓茶样改变，应及时通知医生调整治疗方案，使用溶质性利尿剂和碱性溶液，以利于肌红蛋白、血红蛋白排出和尿液碱化，减轻对肾功能损害。
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2.3 注意合并症的危险性 电流可损伤心肌纤维和传导系统，术前常规对高压电击伤或合并颅脑损伤患者作心电图、头颅CT检查。病情严重者除输O2、输液，合理用药降低颅内压等常规处理外，还应持续心电监护48～72h，直至心电图检查恢复正常。同时对个别有高空坠落史，又无典型合并伤症状患者，也应加强预见性护理，细致动态地观察神志、瞳孔、生命体征及病情变化，准确记录出入水量，谨慎补液，以防止发生心衰、肺水肿、脑水肿等并发症而影响预后，确保患者安全渡过手术关。
2.4 创面准备 高压电击伤的创面复杂，深层坏死组织分界不明确，需多次行减压、扩创、切痂植皮，截肢和皮瓣转移覆盖术来修复创面。早期筋膜切开减压术在伤后6～8h进行，扩创清除坏死组织、封闭创面术多在3～7d内进行。术前常规备血、皮试、创周正常皮肤清洁，尤应注意供皮区的消毒。注射TAT，使用有效抗生素，预防破伤风和厌氧菌感染。创面外涂0.5%碘伏液或SD-Ag霜剂，4～6次/d。也可采用干燥疗法[3]，用热风机或红外线灯照烤，促使创面痂壳干燥完整，勿使裂开而增加感染机会，有利于切削痂植皮术。
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3 术后护理
3.1 针对创面修复手术方法，做好相应的护理。术后创面采用半暴露或包扎疗法，为便于观察创面，敷料不应太厚。焦痂或筋膜切开减压术后，如创面渗血渗液较多应及时更换敷料，保持干燥。四肢创面修复或骨折整复固定术后，注意观察肢体末梢循环情况，适当抬高患肢，利于静脉回流，减少肢体肿胀。对植皮或皮瓣转移覆盖创面术后，应注意观察皮片(瓣)成活情况，尤其色泽、皮温、血运好坏，是直接关系到皮瓣覆盖手术成功与否的关键，发现异常应及时报告医生。
3.2 注意观察生命体征及病情变化。如术后3～5d体温持续上升，创面分泌物渗出多有异味，局部疼痛明显，血象升高等症状，考虑为伤口感染，要及时检查，并配合医生处理创面，取分泌物细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素控制感染，以减少继发性出血机会。
3.3 及时处理术后并发症。高压电烧伤除同一般烧伤并发症外，创面继发性出血是最常见并发症之一。其原因是动脉内膜及中层损伤，血管壁坏死感染溃破出血，出血时间多在1～3周左右[4]。本组7例四肢创面发生继发性出血共10次，均在伤后2～7周内，故高压电烧伤在痊愈前都要警惕继发性出血的可能。术后床旁常规备止血带、钳子、小缝合包及敷料，便于急救。加强责任心，经常检查患者有可能发生出血的部位，尤其是夜间更应严密观察。同时掌握正确的止血方法，一旦发现出血，应冷静、果断及时扎上止血带或压迫止血，即刻通知医生进行处理。必要时建立输液通道和手术准备。本组1例右下肢电击伤患者，其股深动脉两次溃破大出血均发生在夜间，由于处理及时，患者未出现休克现象。
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3.4 肢体功能康复锻炼指导。电击伤恢复期身体各部位关节由于创面瘢痕挛缩，持续牵拉形成畸形，致使患者生活不能自理。为此，术后应始终重视肢体功能恢复，坚持将肢体置于良好的功能位，同时向患者讲明功能锻炼的重要性和方法。我们将一套肢体的活动范围、姿势、各种主动、被动关节活动图以及注意事项汇编成宣教小册子发给患者。术后分别在创面水肿炎症明显减轻、创面基本愈合、完全愈合3个阶段指导患者照图进行肢体关节运动，并协助部分患者对残肢的功能技巧如伸、曲、捏、握、抓、旋转和肌力的锻炼。鼓励患者要循序渐进，持之以恒，逐步提高生活自理能力。
4 心理护理
本组大多为青壮年体力劳动者，对突发电烧伤缺乏思想准备，伤后各阶段心理问题表现不同。术前焦虑、紧张、恐惧、不安情绪较重，担心生命危险和手术能否成功。术后由于自我形象改变，面对伤残的肢体，对未来丧失信心，加上多次换药疼痛刺激和需分期手术修复创面，住院时间较长，患者精神痛苦大于术前，多表现悲观失望、忧虑、烦躁等心理状态。这不仅影响手术效果，而且对术后恢复极为不利。针对患者心理问题，在迅速、沉着、熟练地做好各项术前准备过程中，向患者耐心解释和介绍有关手术知识，讲明手术必要性，消除顾虑，使患者心理得到宽慰，情绪稳定。术后除在生活上给予体贴照顾外，还给予心理支持，与患者亲切交谈，耐心开导，减轻心理压力，鼓励患者振作精神，正确面对人生，积极配合治疗护理和功能锻炼，争取早日康复。
, 百拇医药
5 小结
通过对31例高压电烧伤围手术期的护理，我们认为，术前能正确估计和掌握伤情，熟悉电烧伤补液特点，注意合并症危险性，做好术前各项准备，利于手术顺利进行。术后注意病情变化，加强创面观察，及时处理创面继发性出血，帮助和指导肢体康复功能锻炼，使患者逐步提高生活自理能力。实施心理护理并贯穿于始终，对手术成功和促进康复有重要作用。
参考文献
1 黎鳌主编.烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.322
2 杨之骏，许伟石，史济主编.烧伤治疗.第2版.上海：科学技术出版社，1985.223
3 李学增主编.外科护理学.北京：人民出版社，1987.163
4 孔禄生，王庆林主编.创伤护理学.北京：人民军医出版社，1990.377
收稿 1999-03-08, http://www.100md.com