应用人白蛋白治疗危重病人的额外死亡率临床及病理生理学的证据提示白蛋白有害
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990205Excess mortality after human albumin administration
in critically ill patients
Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful
Martin Offringa Consultant neonatologist
Emma Children′s Hospital, Academic Medical Center, 1105 AZ
, http://www.100md.com
Amsterdam, Netherlands (M.Offringa@amc.uva.nl)
白蛋白是一种中分子量的胶体，在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内。对于发生危及生命的低血容量的危重病人，常用人白蛋白进行治疗。各种不同疾病状态下均可见血清白蛋白浓度下降，其发生可能是由于渗漏、代谢增高或在肝脏合成不足等等而造成。危重病人的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关1，但是这个观察结果是否意味着低白蛋白血症就应该接受白蛋白治疗？本期刊出的一篇系统性回顾文章对不同情况下使用白蛋白进行了评估，是一篇有关低血容量危重病人是否应给予胶体或晶体液的争鸣性后续论文报告。该文同时发表在Cochrane Library2-4。
该文在临床上具有重要意义，因为它认为对低血容量、烧伤或低白蛋白血症的新生儿、儿童和成人给予白蛋白这种倍受重视并广为应用的治疗手段与死亡率增高有关：每100例受治疗病人中平均额外死亡6例。作者的结论是：“除非在严格指导下的随机对照试验中”，否则不应使用人白蛋白。
, 百拇医药
我们能否相信这些发现？由于逐渐盛行对医学文献系统复习，对临床医生来说，了解如何确定一个观察是否可信和怎样解释其结果是重要的。一个有助于评价系统性回顾科学质量的指导性标准，将其重点放在问题的定义、检索方法的全面性、对基础研究的选择和评估方法，以及综合结果和得出合适结论的方法上5，6。
该观察提出了一个临床焦点问题：即给予或不给予白蛋白或给予晶体液这一决定性因素与临床上的一个重要结果(死亡)之间的关系。该观察选择文献的标准是恰当的，因此漏选有关研究的可能性不大。对入选研究的真实性也作了恰当的评论，作者同时提供了明确的数据，对研究的评价方法也具有重现性。虽然，研究对象来自许多不同医院的病人，但结果在3个不同的方面即扩容、烧伤及治疗低血清白蛋白上是相似的。因此，该回顾的科学性是较强的。如能在各种病人中进行研究5并获得一致结果，则可使本回顾结果的可信度更高。不过对某些病人给予白蛋白而产生的有利效果可能在分析中被掩盖了，这些有利效果还不能完全排除。
, http://www.100md.com
另外，还需要一个合理的病理生理学机制来解释额外的死亡率，无此则难以理解和接受此类研究结果。低血清白蛋白值是与严重疾病高死亡率有关的一个标志，但是低白蛋白值和死亡率之间的直接因果关系尚未确立，而且如果没有可改善病人疗效的证据，就难以证明将血清白蛋白值维持在“正常”范围是正确的。相反，有些理由能说明为什么补充白蛋白可能对危重病人不利。
首先，用20%白蛋白快速容量替代后，可导致滞留量增加(高至4倍)，因而可能发生心脏代偿失调。已证实，一个用狒狒做的早期研究发现失血性休克时输注白蛋白后发生了肺间质水肿7。第二，一旦白蛋白和水穿透毛细血管膜可引起或加重(肺)水肿，对有毛细血管通透性增加或毛细血管渗漏综合征的患者给予白蛋白将变为有害，能使组织摄氧受损并最终导致多器官衰竭。第三，白蛋白的抗止血和减少血小板数的性质可增加手术后或外伤病人失血8。最后，在低血容量休克复苏中使用白蛋白可损害钠和水的排泄而加重肾衰9。因此，虽然认识尚不充分，但已有一些可能的机制以解释人白蛋白是如何使危重患者病情恶化的，但这些机制还需更详细的阐述。
, 百拇医药
在最紧急情况下如低血容量休克、烧伤和手术后低血容量的患者，已有白蛋白的替代品可用，但遗憾的是它们都有缺点。较新的合成胶体如羟乙基淀粉(高分子量羟乙基淀粉)，因其分子量较大而有望不漏进血管腔，最新研究表明，对血管渗漏综合征患者用羟乙基淀粉替代容量确实比用盐溶液能减少肺水肿的发病率10。不过羟乙基淀粉能减弱血小板聚集、延长出血时间并能降低循环中的因子Ⅷ11。用明胶进行血浆置换(如用Gelofusine)可造成过敏反应，并损害初期止血过程和凝血酶生成，初期止血功能的缺失似乎与明胶引起的von Willebrand因子活性下降有关，而凝血酶生成的减少则是因稀释而造成12。输注右旋糖酐也可降低血浆因子Ⅷ并使出血时间延长。虽然尚无高质量的对危重病人比较研究的资料可供参考，但是临床医生应该了解这些对止血系统的反作用。晶体溶液不影响止血但需要更多的量来达到适当的临床效果，然而对于儿童或肾衰病人，他们出现过量输液、水肿和摄氧损害的危险性增高，这正是要随时避免的。
那么，我们今后如何使用白蛋白？虽然白蛋白输注对某些病人肯定有害，但对特殊病例的有利作用尚不能排除，因而必须努力去鉴别这些病人。据北美共识会议(North American Consensus Conference)达成的一致意见13，对脓毒血症休克的治疗不应使用白蛋白。没有循环衰竭的病人出现低白蛋白血症不应该用白蛋白治疗而应鉴别和处理病因。对于其它临床情况，合成胶体或晶体溶液可作为一种有效2、相对便宜并且安全(无病毒或朊的危险性)的替代品。
在对一种治疗作出了无益甚至可能有害的评价后，决定以后的做法可能并不简单。如果一个医生认可这个系统性回顾结果的真实性以及死亡率差别的临床相关性，而且存在合理的机制来解释这些差别，并且打算把这些结果应用于自己的病人，那么他就不得不决定是否继续使用白蛋白。对上述问题做出肯定答复之后，正如作者所建议：在进行高质量的大规模临床试验之前，白蛋白应被暂停使用。, http://www.100md.com
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990205Excess mortality after human albumin administration
in critically ill patients
Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful
Martin Offringa Consultant neonatologist
Emma Children′s Hospital, Academic Medical Center, 1105 AZ
, http://www.100md.com
Amsterdam, Netherlands (M.Offringa@amc.uva.nl)
白蛋白是一种中分子量的胶体，在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内。对于发生危及生命的低血容量的危重病人，常用人白蛋白进行治疗。各种不同疾病状态下均可见血清白蛋白浓度下降，其发生可能是由于渗漏、代谢增高或在肝脏合成不足等等而造成。危重病人的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关1，但是这个观察结果是否意味着低白蛋白血症就应该接受白蛋白治疗？本期刊出的一篇系统性回顾文章对不同情况下使用白蛋白进行了评估，是一篇有关低血容量危重病人是否应给予胶体或晶体液的争鸣性后续论文报告。该文同时发表在Cochrane Library2-4。
该文在临床上具有重要意义，因为它认为对低血容量、烧伤或低白蛋白血症的新生儿、儿童和成人给予白蛋白这种倍受重视并广为应用的治疗手段与死亡率增高有关：每100例受治疗病人中平均额外死亡6例。作者的结论是：“除非在严格指导下的随机对照试验中”，否则不应使用人白蛋白。
, 百拇医药
我们能否相信这些发现？由于逐渐盛行对医学文献系统复习，对临床医生来说，了解如何确定一个观察是否可信和怎样解释其结果是重要的。一个有助于评价系统性回顾科学质量的指导性标准，将其重点放在问题的定义、检索方法的全面性、对基础研究的选择和评估方法，以及综合结果和得出合适结论的方法上5，6。
该观察提出了一个临床焦点问题：即给予或不给予白蛋白或给予晶体液这一决定性因素与临床上的一个重要结果(死亡)之间的关系。该观察选择文献的标准是恰当的，因此漏选有关研究的可能性不大。对入选研究的真实性也作了恰当的评论，作者同时提供了明确的数据，对研究的评价方法也具有重现性。虽然，研究对象来自许多不同医院的病人，但结果在3个不同的方面即扩容、烧伤及治疗低血清白蛋白上是相似的。因此，该回顾的科学性是较强的。如能在各种病人中进行研究5并获得一致结果，则可使本回顾结果的可信度更高。不过对某些病人给予白蛋白而产生的有利效果可能在分析中被掩盖了，这些有利效果还不能完全排除。
, http://www.100md.com
另外，还需要一个合理的病理生理学机制来解释额外的死亡率，无此则难以理解和接受此类研究结果。低血清白蛋白值是与严重疾病高死亡率有关的一个标志，但是低白蛋白值和死亡率之间的直接因果关系尚未确立，而且如果没有可改善病人疗效的证据，就难以证明将血清白蛋白值维持在“正常”范围是正确的。相反，有些理由能说明为什么补充白蛋白可能对危重病人不利。
首先，用20%白蛋白快速容量替代后，可导致滞留量增加(高至4倍)，因而可能发生心脏代偿失调。已证实，一个用狒狒做的早期研究发现失血性休克时输注白蛋白后发生了肺间质水肿7。第二，一旦白蛋白和水穿透毛细血管膜可引起或加重(肺)水肿，对有毛细血管通透性增加或毛细血管渗漏综合征的患者给予白蛋白将变为有害，能使组织摄氧受损并最终导致多器官衰竭。第三，白蛋白的抗止血和减少血小板数的性质可增加手术后或外伤病人失血8。最后，在低血容量休克复苏中使用白蛋白可损害钠和水的排泄而加重肾衰9。因此，虽然认识尚不充分，但已有一些可能的机制以解释人白蛋白是如何使危重患者病情恶化的，但这些机制还需更详细的阐述。
, 百拇医药
在最紧急情况下如低血容量休克、烧伤和手术后低血容量的患者，已有白蛋白的替代品可用，但遗憾的是它们都有缺点。较新的合成胶体如羟乙基淀粉(高分子量羟乙基淀粉)，因其分子量较大而有望不漏进血管腔，最新研究表明，对血管渗漏综合征患者用羟乙基淀粉替代容量确实比用盐溶液能减少肺水肿的发病率10。不过羟乙基淀粉能减弱血小板聚集、延长出血时间并能降低循环中的因子Ⅷ11。用明胶进行血浆置换(如用Gelofusine)可造成过敏反应，并损害初期止血过程和凝血酶生成，初期止血功能的缺失似乎与明胶引起的von Willebrand因子活性下降有关，而凝血酶生成的减少则是因稀释而造成12。输注右旋糖酐也可降低血浆因子Ⅷ并使出血时间延长。虽然尚无高质量的对危重病人比较研究的资料可供参考，但是临床医生应该了解这些对止血系统的反作用。晶体溶液不影响止血但需要更多的量来达到适当的临床效果，然而对于儿童或肾衰病人，他们出现过量输液、水肿和摄氧损害的危险性增高，这正是要随时避免的。
那么，我们今后如何使用白蛋白？虽然白蛋白输注对某些病人肯定有害，但对特殊病例的有利作用尚不能排除，因而必须努力去鉴别这些病人。据北美共识会议(North American Consensus Conference)达成的一致意见13，对脓毒血症休克的治疗不应使用白蛋白。没有循环衰竭的病人出现低白蛋白血症不应该用白蛋白治疗而应鉴别和处理病因。对于其它临床情况，合成胶体或晶体溶液可作为一种有效2、相对便宜并且安全(无病毒或朊的危险性)的替代品。
在对一种治疗作出了无益甚至可能有害的评价后，决定以后的做法可能并不简单。如果一个医生认可这个系统性回顾结果的真实性以及死亡率差别的临床相关性，而且存在合理的机制来解释这些差别，并且打算把这些结果应用于自己的病人，那么他就不得不决定是否继续使用白蛋白。对上述问题做出肯定答复之后，正如作者所建议：在进行高质量的大规模临床试验之前，白蛋白应被暂停使用。, http://www.100md.com