开放性胫腓骨骨折手术治疗体会
作者：齐春贵 郭岩风 吴瑞森
单位：齐春贵(北京市密云县医院骨科 邮政编码101500)；郭岩风(北京市密云县医院骨科 邮政编码101500)；吴瑞森(北京市密云县医院骨科 邮政编码101500)
关键词：胫腓骨开放性骨折；OFSS评分；手术治疗
编者按 作为县医院能够总结88例开放骨折实为不易 编者按 作为县医院能够总结88例开放骨折实为不易，是一项有意义的临床总结。
目前对于开放骨折一般采用Gusttilio分型。内固定使用的原则是固定可靠，最大限度地减少损伤区域的血运破坏。据此原则，对GustilioⅠ度损伤要正确地闭合伤口，同时采用适当的固定方法。对于Ⅱ、Ⅲ度损伤的处理仍有争论，其焦点为使用何种固定方法，其中包括牵引、外固定架、非扩髓带锁髓内针及钢板螺钉固定等，但不过分强调一期闭合伤口，甚至提出对Ⅱ、Ⅲ度损伤在72小时内重复清创的概念。故本文强调“积极内固定，妥善闭合伤口”的概念应改为“最大限度地减少损伤部位的血运进一步破坏，必要时重复清创，一期采用适当的固定(包括外固定架及非扩髓带锁髓内针等)”较为恰当。
, 百拇医药
本刊编委会
摘 要：自1993年～1996年底我院共收治小腿开放性骨折88例，通过对病人治疗总结及回顾OFSS评分分析认为，OFSS评分可基本反应骨折严重程度，对OFSS评分大于1.5者行清创切开复位内固定切口减张后缝合，减张区植皮。OFSS评分越高感染可能性越大，但OFSS评分对肢体肿胀、污染情况及小腿胫前胫后动脉损伤情况反应不足。治疗时应结合此三点综合考虑。对于开放性骨折遵循彻底清创并积极内固定妥善闭合伤口是完全必要的。
Evaluation of treatment for open tibio-fibula fracture
Qi Chungui
(Department of Orthopedics, Miyun County Hospital, Beijing 101500)
, 百拇医药
Guo Yanfeng
(Department of Orthopedics, Miyun County Hospital, Beijing 101500)
Wu Ruisen
(Department of Orthopedics, Miyun County Hospital, Beijing 101500)
Abstract：From 1993 to 1996, 88 patients with tibio-fibula open fractures were treated in our hospital. From the conclusion of treatment and analysis of retrospective OFSS grade, it is considered that OFSS grade corresponds to the severity of fracture basically. If the grade is more than 1.5, debridement, open reduction, internal fixation, closure after relaxing incision of the skin, and split skin flap graft. The higher the OFSS grade, the more possibility of infection will ensue. However, in case of swollen extremities, the situation of infection and condition of injuries to the anterior and posterior tibia arteries, OFSS grading seems not efficient. The conclusion for open fractures is to do debridement throughly, to perform internal fixation properly, and to close the wound correctly.
, 百拇医药
Key words：Tibio-fibula fracture OFSS grade Operative treatment▲
小腿开放性骨折发病率高，近年来随着交通伤的增多，发病呈上升趋势。骨折多为粉碎性，因胫前软组织少，易发生骨外露，治疗较困难。我院自1993年至今对此型骨折行手术治疗，疗效较好，并对其行回顾性OFSS评分[1]分析报告如下。
资料及方法
一、一般资料
从1993～1996年共收治88例，其中男78例，女10例。左侧44例，右侧44例年龄4～79岁，平均38岁。就诊时间：8小时以内80例，8～12小时5例，12小时以上3例，其中2例达24小时。粉碎性骨折78例，占88.6%。骨折端移位至伤口外38例，占43%，其中不包括在转运途中骨折端回缩至伤口内。交通伤66例，生活伤22例。OFSS评分(附表)：1～1.5分22例，1.5～2分24例，2～2.5分22例，2.5～3分20例。
, 百拇医药
附表 开放性骨折严重度评分方案
参数
分值(F)
权重
(W)
1(a)
3(b)
1伤口大小
≤2cm
>2cm
0.209
2骨外露
-
, 百拇医药
+
0.252
3骨折粉碎
-
+
0.219
4骨折移位
≤50%
>50%
0.183
5动脉损伤
-
+
, 百拇医药
0.137
OFSS=F∶Wj i=a或b j=1、2、3、4、5
OFSS>2.07为重型开放性骨折
OFSS≤2.07为非重型
即开放性骨折评分=5个参数的分值分别乘以各自参数的权重
二、治疗方法
全部病例行手术治疗。术前检查时只做必要的止血包扎固定，不回纳外露的骨折端。术中在麻醉下用碘伏(含有效碘0.5%)清洗，包括伤口及周缘皮肤，消毒毛刷刷洗伤口及皮肤三遍，伤口及暴露骨折端用无菌敷料轻轻拭洗，大量生理盐水冲洗；消毒铺巾，3%双氧水冲洗，生理盐水冲洗 ；1∶1000洗必泰浸泡5～10分钟，生理盐水冲洗 。清创时不用止血带。皮肤切除至创缘渗血，切除污染或坏死的筋膜、脂肪、肌肉。再用1∶1000洗必泰浸泡5～10分钟，大量盐水冲洗，重新铺巾行内固定。除2例严重毁损(OFSS评分为3分)行残端截肢外，主要采用钢板螺丝钉固定，共58例，包括2例因血管损伤(OFSS评分为3分)行截骨内固定，1例行胫前动脉修补，1例行小隐静脉移植。螺丝钉固定10例，外固定架固定2例，腓骨内固定16例，其中钢板螺丝钉4例，骨圆针内固定12例。术中植骨4例。Ⅰ期闭合伤口、直接缝合21例，减张缝合54例，转移皮瓣11例，减张或转移皮瓣的创面Ⅰ期植皮。2例Ⅱ期清创后植皮闭合伤口。
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三、治疗效果
全部病例得到随诊，随诊时间14天～1年半。伤口甲级愈合69例，其中OFSS评分重型(OFSS评分>2.07)28例，轻型(OFSS评分<2.07)41例。乙级愈合12例，其中OFSS评分轻型4例，重型8例。丙级愈合7例，其中OFSS评分重型6例，轻型1例，主要为浅层感染。乙级愈合中皮肤干性坏死致钢板外露2例，经换药游离植皮治愈。丙级愈合中软组织感染致钢板外露3例。2例经换药治愈，1例取出钢板改用外固定架治愈。本组无明显骨感染发生。本组2例血管损伤(OFSS评分3分)术后恢复较好。
讨论
一、清创
病人来院后术前检查时伤口包扎可以减少再污染，患肢制动可以防止骨折移位及软组织再损伤。外露骨折端在清创前不能回纳，防止污染带入深层。
我们应用碘伏清洗皮肤及创面，能起初步消毒的作用，到目前为止未发现明显的副作用，效果满意。清创时常规不用止血带，这样可以更好地判断软组织的血运，使清创更彻底。大量盐水反复冲洗可以减少创面内的细菌的数量，且价廉，不受医疗条件的限制。清创要彻底，尤其是断端哆出的病例，伤口虽然不大，但骨端所经过的通道软组织损伤较重，清创不彻底常带来后患。本组浅层感染4例是因创缘切除不足致术后皮肤坏死感染，3例因肌肉污染较重，切除不足造成术后感染。对于软组织损伤较重不能Ⅰ期彻底清创者行外固定架固定，待软组织损伤界限清楚后再Ⅱ期清创。清创是防止感染的根本措施。
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二、固定
本组病例全部应用了内或外固定，其优点：骨折可以解剖复位，排除了骨折端再移位压迫皮肤的可能，有利于伤口愈合，同时有利于合并症的治疗[2]。操作中尽可能少剥离骨膜，我们采用前外侧切口，如伤口在胫前外侧，则顺伤口作必要的延长；伤口为横行则做弧形延长，避免L型切口。主要应用胫骨的钢板螺丝钉固定，少数螺旋型骨折采用单螺丝钉固定。当胫骨粉碎严重或关节附近无法钢板螺丝钉固定时，采用腓骨的钢板或骨圆针固定。对软组织损伤较重清创不易彻底者行外固定架固定，有利于对创面Ⅱ期处理。对碎骨块尽量保留，可以防止骨缺损，并能维持内固定的稳定性。方法是清创时去除表层的污染物，盐水冲洗，1∶1000洗必泰浸泡5～10分钟，骨折复位时放入。如缺损较大行植骨，本组4例植骨无感染发生。我们的体会是内或外固定和感染并无直接关系，但内固定也要掌握适应证，本组1例患肢严重水肿水泡形成(OFSS评分为1.4)，为治疗骨折而应用了内固定，Ⅰ期闭合伤口致伤口化脓感染钢板外露是一个深刻的教训。
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三、闭合伤口
本组86例患者Ⅰ期闭合。方法主要是无张力下缝合皮肤，减张缝合或转移皮瓣。本组减张缝合54例，术中放置引流13例，OFSS评分均在1.5以上。Ⅰ期闭合是可行的，主要是清创彻底皮肤血运正常，缝合时无张力。2例创面Ⅰ期清创后待肉芽生长后植皮消灭创面。本组如此处理效果满意。本组2例皮肤干性坏死致钢板外露，1例是因为L型皮瓣切除不彻底，1例是由于为闭合伤口在张力下勉强缝合皮肤，术后水肿致皮肤坏死。因此闭合伤口应根据损伤时间、伤口污染情况、清创效果及固定情况综合考虑。
我们的体会是开放性胫腓骨骨折的主要问题是软组织问题，关键是预防软组织坏死和感染。时间不是严格界限。我们有24小时后Ⅰ期闭合伤口的经验，也有3小时内失败的教训，本组7例浅层感染都在6小时以内，主要是对此种病例警惕性不足，清创偏于保守。
通过以上病例总结及回顾性OFSS评分认为，OFSS评分基本反应骨折严重程度。对OFSS评分大于1.5者行清创切开复位，切口减张缝合，放置引流。OFSS评分越高，软组织损伤程度均较重，感染可能性越大。但OFSS评分对胫腓骨开放性骨折的肢体肿胀及污染程度反应不足，且血管损伤在小腿为胫前胫后动脉，单一动脉损伤OFSS评分较高，治疗时应结合此三点考虑。对于开放性胫腓骨骨折，早期彻底清创能清除坏死组织，减少细菌的数量，是防止感染的最根本手段。内固定和感染并无直接关系，它能使骨端稳定，便于软组织处理，为伤口闭合创造了有利条件，内固定是可行的。Ⅰ期闭合伤口恢复快，避免创面感染的可能，且可免除二次手术。但也不可为闭合伤口在张力下缝合。所以早期彻底清创，骨折积极内固定，根据清创后局部软组织条件，有选择地Ⅰ期闭合伤口，是十分必要的。■
参考文献：
[1]周志道.用评分法分析四肢长骨开放性骨折.中华创伤杂志，1997，13：44.
[2]罗永湘.开放性骨折与内固定(综述).中华骨科杂志，1989，9：216.
收稿日期：1997-07-04
修回日期：1998-06-22, http://www.100md.com
单位：齐春贵(北京市密云县医院骨科 邮政编码101500)；郭岩风(北京市密云县医院骨科 邮政编码101500)；吴瑞森(北京市密云县医院骨科 邮政编码101500)
关键词：胫腓骨开放性骨折；OFSS评分；手术治疗
编者按 作为县医院能够总结88例开放骨折实为不易 编者按 作为县医院能够总结88例开放骨折实为不易，是一项有意义的临床总结。
目前对于开放骨折一般采用Gusttilio分型。内固定使用的原则是固定可靠，最大限度地减少损伤区域的血运破坏。据此原则，对GustilioⅠ度损伤要正确地闭合伤口，同时采用适当的固定方法。对于Ⅱ、Ⅲ度损伤的处理仍有争论，其焦点为使用何种固定方法，其中包括牵引、外固定架、非扩髓带锁髓内针及钢板螺钉固定等，但不过分强调一期闭合伤口，甚至提出对Ⅱ、Ⅲ度损伤在72小时内重复清创的概念。故本文强调“积极内固定，妥善闭合伤口”的概念应改为“最大限度地减少损伤部位的血运进一步破坏，必要时重复清创，一期采用适当的固定(包括外固定架及非扩髓带锁髓内针等)”较为恰当。
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本刊编委会
摘 要：自1993年～1996年底我院共收治小腿开放性骨折88例，通过对病人治疗总结及回顾OFSS评分分析认为，OFSS评分可基本反应骨折严重程度，对OFSS评分大于1.5者行清创切开复位内固定切口减张后缝合，减张区植皮。OFSS评分越高感染可能性越大，但OFSS评分对肢体肿胀、污染情况及小腿胫前胫后动脉损伤情况反应不足。治疗时应结合此三点综合考虑。对于开放性骨折遵循彻底清创并积极内固定妥善闭合伤口是完全必要的。
Evaluation of treatment for open tibio-fibula fracture
Qi Chungui
(Department of Orthopedics, Miyun County Hospital, Beijing 101500)
, 百拇医药
Guo Yanfeng
(Department of Orthopedics, Miyun County Hospital, Beijing 101500)
Wu Ruisen
(Department of Orthopedics, Miyun County Hospital, Beijing 101500)
Abstract：From 1993 to 1996, 88 patients with tibio-fibula open fractures were treated in our hospital. From the conclusion of treatment and analysis of retrospective OFSS grade, it is considered that OFSS grade corresponds to the severity of fracture basically. If the grade is more than 1.5, debridement, open reduction, internal fixation, closure after relaxing incision of the skin, and split skin flap graft. The higher the OFSS grade, the more possibility of infection will ensue. However, in case of swollen extremities, the situation of infection and condition of injuries to the anterior and posterior tibia arteries, OFSS grading seems not efficient. The conclusion for open fractures is to do debridement throughly, to perform internal fixation properly, and to close the wound correctly.
, 百拇医药
Key words：Tibio-fibula fracture OFSS grade Operative treatment▲
小腿开放性骨折发病率高，近年来随着交通伤的增多，发病呈上升趋势。骨折多为粉碎性，因胫前软组织少，易发生骨外露，治疗较困难。我院自1993年至今对此型骨折行手术治疗，疗效较好，并对其行回顾性OFSS评分[1]分析报告如下。
资料及方法
一、一般资料
从1993～1996年共收治88例，其中男78例，女10例。左侧44例，右侧44例年龄4～79岁，平均38岁。就诊时间：8小时以内80例，8～12小时5例，12小时以上3例，其中2例达24小时。粉碎性骨折78例，占88.6%。骨折端移位至伤口外38例，占43%，其中不包括在转运途中骨折端回缩至伤口内。交通伤66例，生活伤22例。OFSS评分(附表)：1～1.5分22例，1.5～2分24例，2～2.5分22例，2.5～3分20例。
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附表 开放性骨折严重度评分方案
参数
分值(F)
权重
(W)
1(a)
3(b)
1伤口大小
≤2cm
>2cm
0.209
2骨外露
-
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+
0.252
3骨折粉碎
-
+
0.219
4骨折移位
≤50%
>50%
0.183
5动脉损伤
-
+
, 百拇医药
0.137
OFSS=F∶Wj i=a或b j=1、2、3、4、5
OFSS>2.07为重型开放性骨折
OFSS≤2.07为非重型
即开放性骨折评分=5个参数的分值分别乘以各自参数的权重
二、治疗方法
全部病例行手术治疗。术前检查时只做必要的止血包扎固定，不回纳外露的骨折端。术中在麻醉下用碘伏(含有效碘0.5%)清洗，包括伤口及周缘皮肤，消毒毛刷刷洗伤口及皮肤三遍，伤口及暴露骨折端用无菌敷料轻轻拭洗，大量生理盐水冲洗；消毒铺巾，3%双氧水冲洗，生理盐水冲洗 ；1∶1000洗必泰浸泡5～10分钟，生理盐水冲洗 。清创时不用止血带。皮肤切除至创缘渗血，切除污染或坏死的筋膜、脂肪、肌肉。再用1∶1000洗必泰浸泡5～10分钟，大量盐水冲洗，重新铺巾行内固定。除2例严重毁损(OFSS评分为3分)行残端截肢外，主要采用钢板螺丝钉固定，共58例，包括2例因血管损伤(OFSS评分为3分)行截骨内固定，1例行胫前动脉修补，1例行小隐静脉移植。螺丝钉固定10例，外固定架固定2例，腓骨内固定16例，其中钢板螺丝钉4例，骨圆针内固定12例。术中植骨4例。Ⅰ期闭合伤口、直接缝合21例，减张缝合54例，转移皮瓣11例，减张或转移皮瓣的创面Ⅰ期植皮。2例Ⅱ期清创后植皮闭合伤口。
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三、治疗效果
全部病例得到随诊，随诊时间14天～1年半。伤口甲级愈合69例，其中OFSS评分重型(OFSS评分>2.07)28例，轻型(OFSS评分<2.07)41例。乙级愈合12例，其中OFSS评分轻型4例，重型8例。丙级愈合7例，其中OFSS评分重型6例，轻型1例，主要为浅层感染。乙级愈合中皮肤干性坏死致钢板外露2例，经换药游离植皮治愈。丙级愈合中软组织感染致钢板外露3例。2例经换药治愈，1例取出钢板改用外固定架治愈。本组无明显骨感染发生。本组2例血管损伤(OFSS评分3分)术后恢复较好。
讨论
一、清创
病人来院后术前检查时伤口包扎可以减少再污染，患肢制动可以防止骨折移位及软组织再损伤。外露骨折端在清创前不能回纳，防止污染带入深层。
我们应用碘伏清洗皮肤及创面，能起初步消毒的作用，到目前为止未发现明显的副作用，效果满意。清创时常规不用止血带，这样可以更好地判断软组织的血运，使清创更彻底。大量盐水反复冲洗可以减少创面内的细菌的数量，且价廉，不受医疗条件的限制。清创要彻底，尤其是断端哆出的病例，伤口虽然不大，但骨端所经过的通道软组织损伤较重，清创不彻底常带来后患。本组浅层感染4例是因创缘切除不足致术后皮肤坏死感染，3例因肌肉污染较重，切除不足造成术后感染。对于软组织损伤较重不能Ⅰ期彻底清创者行外固定架固定，待软组织损伤界限清楚后再Ⅱ期清创。清创是防止感染的根本措施。
, 百拇医药
二、固定
本组病例全部应用了内或外固定，其优点：骨折可以解剖复位，排除了骨折端再移位压迫皮肤的可能，有利于伤口愈合，同时有利于合并症的治疗[2]。操作中尽可能少剥离骨膜，我们采用前外侧切口，如伤口在胫前外侧，则顺伤口作必要的延长；伤口为横行则做弧形延长，避免L型切口。主要应用胫骨的钢板螺丝钉固定，少数螺旋型骨折采用单螺丝钉固定。当胫骨粉碎严重或关节附近无法钢板螺丝钉固定时，采用腓骨的钢板或骨圆针固定。对软组织损伤较重清创不易彻底者行外固定架固定，有利于对创面Ⅱ期处理。对碎骨块尽量保留，可以防止骨缺损，并能维持内固定的稳定性。方法是清创时去除表层的污染物，盐水冲洗，1∶1000洗必泰浸泡5～10分钟，骨折复位时放入。如缺损较大行植骨，本组4例植骨无感染发生。我们的体会是内或外固定和感染并无直接关系，但内固定也要掌握适应证，本组1例患肢严重水肿水泡形成(OFSS评分为1.4)，为治疗骨折而应用了内固定，Ⅰ期闭合伤口致伤口化脓感染钢板外露是一个深刻的教训。
, 百拇医药
三、闭合伤口
本组86例患者Ⅰ期闭合。方法主要是无张力下缝合皮肤，减张缝合或转移皮瓣。本组减张缝合54例，术中放置引流13例，OFSS评分均在1.5以上。Ⅰ期闭合是可行的，主要是清创彻底皮肤血运正常，缝合时无张力。2例创面Ⅰ期清创后待肉芽生长后植皮消灭创面。本组如此处理效果满意。本组2例皮肤干性坏死致钢板外露，1例是因为L型皮瓣切除不彻底，1例是由于为闭合伤口在张力下勉强缝合皮肤，术后水肿致皮肤坏死。因此闭合伤口应根据损伤时间、伤口污染情况、清创效果及固定情况综合考虑。
我们的体会是开放性胫腓骨骨折的主要问题是软组织问题，关键是预防软组织坏死和感染。时间不是严格界限。我们有24小时后Ⅰ期闭合伤口的经验，也有3小时内失败的教训，本组7例浅层感染都在6小时以内，主要是对此种病例警惕性不足，清创偏于保守。
通过以上病例总结及回顾性OFSS评分认为，OFSS评分基本反应骨折严重程度。对OFSS评分大于1.5者行清创切开复位，切口减张缝合，放置引流。OFSS评分越高，软组织损伤程度均较重，感染可能性越大。但OFSS评分对胫腓骨开放性骨折的肢体肿胀及污染程度反应不足，且血管损伤在小腿为胫前胫后动脉，单一动脉损伤OFSS评分较高，治疗时应结合此三点考虑。对于开放性胫腓骨骨折，早期彻底清创能清除坏死组织，减少细菌的数量，是防止感染的最根本手段。内固定和感染并无直接关系，它能使骨端稳定，便于软组织处理，为伤口闭合创造了有利条件，内固定是可行的。Ⅰ期闭合伤口恢复快，避免创面感染的可能，且可免除二次手术。但也不可为闭合伤口在张力下缝合。所以早期彻底清创，骨折积极内固定，根据清创后局部软组织条件，有选择地Ⅰ期闭合伤口，是十分必要的。■
参考文献：
[1]周志道.用评分法分析四肢长骨开放性骨折.中华创伤杂志，1997，13：44.
[2]罗永湘.开放性骨折与内固定(综述).中华骨科杂志，1989，9：216.
收稿日期：1997-07-04
修回日期：1998-06-22, http://www.100md.com