谈谈引起急性胃出血的库兴溃疡
作者：张禹 曹明亮 吴建英 王树哲
单位：张禹(北京军区总医院 邮政编码100700)；曹明亮(北京军区总医院 邮政编码100700)；吴建英(北京军区总医院 邮政编码100700)；王树哲(北京军区总医院 邮政编码100700)
关键词：
库兴 库兴(cushing)溃疡是应激性溃疡的一种，因最早(1932年)由库兴报告，故以其名命名。
一、定义
本病主要是指因颅脑疾病如脑血管意外(包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和蛛网膜下腔出血)、脑肿瘤、脑创伤、颅脑手术、颅脑疾病以及颅内压增高和脑组织缺氧等因素发生胃粘膜损害形成的溃疡而言，胃急性出血是其主要特征。
二、发病率
, 百拇医药
国外文献报告为1.5%～54%，国内尚无发病率的统计资料。我院统计的348例脑血管意外中，库兴溃疡的发病率为8.1%。
三、性别、年龄与发病的关系
本病男性、老年人易罹患，这可能与此人群组易患血管病有关。我们统计了本病30例，其中男性20例，女性10例，男∶女=2∶1，男性明显多于女性。49～58岁者3例，60～69岁者13例，69岁以上者14例，提示本病年龄越大发病率越高。
四、临床表现
1.急性胃出血：因本病发病急，病损处血管出血后来不及形成血栓，故出血常是首发症状。主要表现为呕血和/或柏油样便，其特点是：①遽然发生，多无预兆；②出血量通常较大，不易自止，可导致失血性休克；③呈间断性，常在第一次出血停止后，间断数日或10数日再次或反复出血。一旦出血，仅发生1次者极少见；④出血量的大小与原发病病情的严重程度无明显关系，有时原发病较轻，而出血量却很大；⑤出血开始症状呕血比排柏油样便多见，少数病例亦可主要表现为排柏油样便；⑥出血可发生在患颅脑疾病之后的任何时期，但以开始数日最多见；⑦出血后原发病多明显加重。
, 百拇医药
2.其他症状：出血当时或以后，可有程度不同的上腹痛、腹胀、反酸、恶心和呕吐等胃肠症状，但较一般消化性溃疡为轻。
3.体征：较少或缺如，如有则为腹部轻度压痛、腹肌稍紧张和膨肠征。部分病例有心率增速和面色苍白，个别病例有肢体厥冷。
五、发病机理
目前尚不十分清楚，可能是由颅脑疾病或颅脑损伤，对脑组织造成的强烈刺激所致。此种刺激可作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性溃疡而致急性胃出血。上述论点可用下述实验论证：①给猴类埋藏电极长期刺激下丘脑，可导致胃溃疡和胃出血；②在猴类的视交叉水平，用电刺激下丘脑首端，能引起胃酸的急骤大量分泌，约在1小时内达到最大程度，如将迷走神经切断，则上述反应消失，故认为这一反应是通过迷走神经传递的；如用电刺激下丘脑后部(结节区或乳头体)，则引起胃酸的延缓分泌，刺激后3小时才达最大量，如将迷走神经切断，并不影响其反应，但如切除两侧肾上腺，则这一反应消失，故推测这一反应是通过体液途径(垂体-肾上腺)传递的。总之，不论刺激下丘脑的首端或后部，均可使胃酸分泌大量增加，这是确凿事实。另据文献报告，下丘脑首端受损易引起弥漫性胃软化症(由胃广泛坏死所致)，下丘脑后部受损易引起胃孤立性溃疡，亦支持上述实验的正确性；③若使应激刺激作用于下丘脑的神经分泌细胞，该细胞可分泌促皮质激素释放因子，此因子能刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，后者再刺激肾上腺皮质，从而产生大量的肾上腺皮质激素，大量的皮质激素可导致胃酸分泌增加；同时促皮质激素释放因子还可抑制胃粘液分泌，使胃防御机能减弱；另外，中枢神经损伤后血清胃泌素含量常增高，此亦可刺激胃酸分泌，这些都促进了胃溃疡的发生；④应激刺激还可刺激垂体后叶分泌垂体激素(pituitrin)，后者可直接经漏斗柄到结节区，或经血窦通过室管膜细胞之间进入第三脑室，作用于丘脑下部的植物神经中枢，使迷走神经高度兴奋，因而能发生胃粘膜损害；⑤实验还证实，当因颅脑疾病或颅脑损伤机体处于应激状态时，易于接受应激刺激的作用，此点在库兴溃疡的发生上也具有重要意义。
, 百拇医药
六、病理和形态特点
库兴溃疡的病理和形态特点与一般消化性溃疡不同。
1.病理特点：①病变常呈弥漫性，好发于胃底和食管；②溃疡多以胃粘膜局限性糜烂的形式表现，糜烂区局部可有点状、条状或片状出血，或呈现大小不等的瘀点及瘀斑；③粘膜下有充血和水肿，并可见显著的毛细血管扩张和血管破裂，破裂的血管向胃腔开放，形成所谓毛细血管喷水池；④病变深度一般不超过粘膜层，故病变恢复后不留疤痕；⑤少数溃疡亦可很深，极个别者甚至能发生穿孔；⑥溃疡的性质为急性改变，新鲜溃疡面上有上皮细胞坏死及圆形细胞浸润，溃疡的基底面及周边无明显纤维化形成。
2.形态特点：①多数呈多发，单发者少见；②溃疡形态不规则；③溃疡界限清楚，周围的正常粘膜与病变区清晰可辨；④溃疡浅表。
七、诊断
, 百拇医药 因本溃疡的病变多表浅，上消化道钡剂造影常不能显示，故凭借放射线检查诊断本病是不可靠的，诊断需借助：
1.临床资料：具备以下条件时应考虑本病：①有引起急性胃出血的颅脑疾病和因素存在；②既往无消化性溃疡病史；③突然发生上消化道急性出血(呕血和/或排柏油样便)，不能用其他病因解释。
2.急诊内镜检查：利用胃镜直接观察食管和胃部病变，是目前确诊本病最重要的方法。但这项检查必须在出血时或出血停止后48小时以内进行，否则可因病变很快恢复而得不出正确结论。需指出的是，如怀疑有食管软化者，则不应作此检查。
八、治疗
1.内科治疗：(1)积极治疗原发病：临床实践证明，颅脑疾病好转时，急性胃出血可减轻或痊愈；(2)扩容(输血、输液)：目的是纠正失血性休克和水及电解质紊乱；(3)冰盐水洗胃：此法不但可使胃血管收缩，胃壁血流量减少，从而达到止血目的，而且还可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，以减轻胃粘膜损害；(4)胃内注入去甲肾上腺素：此药可使胃粘膜局部血管收缩而止血(老年人有动脉硬化者慎用)；(5)制酸剂和抑制胃酸分泌剂的应用：目的是减低胃内酸度和抑制胃蛋白酶的活力，这对溃疡恢复有利。方法：①先用胃管抽取胃内容物，用石蕊试纸测定其pH值，然后将制酸剂氢氧化铝或乳美60ml注入胃内，15分钟再抽取胃液测pH，如值pH低于7，再注入上述制酸剂，直到pH达到7为止，并保持这种水平。②服用强力的抑制胃酸分泌的药物，如H2受体阻断剂甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁、Nizatidin,或质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)，以及前列腺素E2和生长激素释放抑制素等；(6)应用中枢神经调节剂：止呕灵(sulpiride)对本溃疡的发生有预防作用，可作为预防药物应用。方法：50～300mg/d，口服或肌注；(7)局部止血：在胃镜直视下，通过胃镜对出血局部用止血药物(如碱式硫酸铁溶液)喷洒、电灼或激光止血;(8)静滴止血药物。可用6-氨基己酸、止血芳酸和止血敏等;(9)中药止血：口服云南白药、三七、白芨、血即停、止血粉、地榆和侧柏叶等，有一定止血效果;(10)动脉内灌注药物：利用选择性动脉造影法确定出血部位，在相应的动脉内灌注血管加压素止血。我们对30例库兴溃疡所致的急性胃出血，根据病情选用了上述治疗方法中的1～数种，证实有一定止血效果。
2.外科治疗：手术指征：内科治疗无效；出血凶猛，迅速休克；出血48小时以上不止或反复出血；并发穿孔；身体条件能支持手术。手术方式：根据病情可供选择的术式有：胃大部切除、迷走神经切断加胃大部切除、迷走神经切断加幽门成形术、单纯缝合。■
收稿日期：1997-12-10
修回日期：1998-07-13, 百拇医药
单位：张禹(北京军区总医院 邮政编码100700)；曹明亮(北京军区总医院 邮政编码100700)；吴建英(北京军区总医院 邮政编码100700)；王树哲(北京军区总医院 邮政编码100700)
关键词：
库兴 库兴(cushing)溃疡是应激性溃疡的一种，因最早(1932年)由库兴报告，故以其名命名。
一、定义
本病主要是指因颅脑疾病如脑血管意外(包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和蛛网膜下腔出血)、脑肿瘤、脑创伤、颅脑手术、颅脑疾病以及颅内压增高和脑组织缺氧等因素发生胃粘膜损害形成的溃疡而言，胃急性出血是其主要特征。
二、发病率
, 百拇医药
国外文献报告为1.5%～54%，国内尚无发病率的统计资料。我院统计的348例脑血管意外中，库兴溃疡的发病率为8.1%。
三、性别、年龄与发病的关系
本病男性、老年人易罹患，这可能与此人群组易患血管病有关。我们统计了本病30例，其中男性20例，女性10例，男∶女=2∶1，男性明显多于女性。49～58岁者3例，60～69岁者13例，69岁以上者14例，提示本病年龄越大发病率越高。
四、临床表现
1.急性胃出血：因本病发病急，病损处血管出血后来不及形成血栓，故出血常是首发症状。主要表现为呕血和/或柏油样便，其特点是：①遽然发生，多无预兆；②出血量通常较大，不易自止，可导致失血性休克；③呈间断性，常在第一次出血停止后，间断数日或10数日再次或反复出血。一旦出血，仅发生1次者极少见；④出血量的大小与原发病病情的严重程度无明显关系，有时原发病较轻，而出血量却很大；⑤出血开始症状呕血比排柏油样便多见，少数病例亦可主要表现为排柏油样便；⑥出血可发生在患颅脑疾病之后的任何时期，但以开始数日最多见；⑦出血后原发病多明显加重。
, 百拇医药
2.其他症状：出血当时或以后，可有程度不同的上腹痛、腹胀、反酸、恶心和呕吐等胃肠症状，但较一般消化性溃疡为轻。
3.体征：较少或缺如，如有则为腹部轻度压痛、腹肌稍紧张和膨肠征。部分病例有心率增速和面色苍白，个别病例有肢体厥冷。
五、发病机理
目前尚不十分清楚，可能是由颅脑疾病或颅脑损伤，对脑组织造成的强烈刺激所致。此种刺激可作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性溃疡而致急性胃出血。上述论点可用下述实验论证：①给猴类埋藏电极长期刺激下丘脑，可导致胃溃疡和胃出血；②在猴类的视交叉水平，用电刺激下丘脑首端，能引起胃酸的急骤大量分泌，约在1小时内达到最大程度，如将迷走神经切断，则上述反应消失，故认为这一反应是通过迷走神经传递的；如用电刺激下丘脑后部(结节区或乳头体)，则引起胃酸的延缓分泌，刺激后3小时才达最大量，如将迷走神经切断，并不影响其反应，但如切除两侧肾上腺，则这一反应消失，故推测这一反应是通过体液途径(垂体-肾上腺)传递的。总之，不论刺激下丘脑的首端或后部，均可使胃酸分泌大量增加，这是确凿事实。另据文献报告，下丘脑首端受损易引起弥漫性胃软化症(由胃广泛坏死所致)，下丘脑后部受损易引起胃孤立性溃疡，亦支持上述实验的正确性；③若使应激刺激作用于下丘脑的神经分泌细胞，该细胞可分泌促皮质激素释放因子，此因子能刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，后者再刺激肾上腺皮质，从而产生大量的肾上腺皮质激素，大量的皮质激素可导致胃酸分泌增加；同时促皮质激素释放因子还可抑制胃粘液分泌，使胃防御机能减弱；另外，中枢神经损伤后血清胃泌素含量常增高，此亦可刺激胃酸分泌，这些都促进了胃溃疡的发生；④应激刺激还可刺激垂体后叶分泌垂体激素(pituitrin)，后者可直接经漏斗柄到结节区，或经血窦通过室管膜细胞之间进入第三脑室，作用于丘脑下部的植物神经中枢，使迷走神经高度兴奋，因而能发生胃粘膜损害；⑤实验还证实，当因颅脑疾病或颅脑损伤机体处于应激状态时，易于接受应激刺激的作用，此点在库兴溃疡的发生上也具有重要意义。
, 百拇医药
六、病理和形态特点
库兴溃疡的病理和形态特点与一般消化性溃疡不同。
1.病理特点：①病变常呈弥漫性，好发于胃底和食管；②溃疡多以胃粘膜局限性糜烂的形式表现，糜烂区局部可有点状、条状或片状出血，或呈现大小不等的瘀点及瘀斑；③粘膜下有充血和水肿，并可见显著的毛细血管扩张和血管破裂，破裂的血管向胃腔开放，形成所谓毛细血管喷水池；④病变深度一般不超过粘膜层，故病变恢复后不留疤痕；⑤少数溃疡亦可很深，极个别者甚至能发生穿孔；⑥溃疡的性质为急性改变，新鲜溃疡面上有上皮细胞坏死及圆形细胞浸润，溃疡的基底面及周边无明显纤维化形成。
2.形态特点：①多数呈多发，单发者少见；②溃疡形态不规则；③溃疡界限清楚，周围的正常粘膜与病变区清晰可辨；④溃疡浅表。
七、诊断
, 百拇医药 因本溃疡的病变多表浅，上消化道钡剂造影常不能显示，故凭借放射线检查诊断本病是不可靠的，诊断需借助：
1.临床资料：具备以下条件时应考虑本病：①有引起急性胃出血的颅脑疾病和因素存在；②既往无消化性溃疡病史；③突然发生上消化道急性出血(呕血和/或排柏油样便)，不能用其他病因解释。
2.急诊内镜检查：利用胃镜直接观察食管和胃部病变，是目前确诊本病最重要的方法。但这项检查必须在出血时或出血停止后48小时以内进行，否则可因病变很快恢复而得不出正确结论。需指出的是，如怀疑有食管软化者，则不应作此检查。
八、治疗
1.内科治疗：(1)积极治疗原发病：临床实践证明，颅脑疾病好转时，急性胃出血可减轻或痊愈；(2)扩容(输血、输液)：目的是纠正失血性休克和水及电解质紊乱；(3)冰盐水洗胃：此法不但可使胃血管收缩，胃壁血流量减少，从而达到止血目的，而且还可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，以减轻胃粘膜损害；(4)胃内注入去甲肾上腺素：此药可使胃粘膜局部血管收缩而止血(老年人有动脉硬化者慎用)；(5)制酸剂和抑制胃酸分泌剂的应用：目的是减低胃内酸度和抑制胃蛋白酶的活力，这对溃疡恢复有利。方法：①先用胃管抽取胃内容物，用石蕊试纸测定其pH值，然后将制酸剂氢氧化铝或乳美60ml注入胃内，15分钟再抽取胃液测pH，如值pH低于7，再注入上述制酸剂，直到pH达到7为止，并保持这种水平。②服用强力的抑制胃酸分泌的药物，如H2受体阻断剂甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁、Nizatidin,或质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)，以及前列腺素E2和生长激素释放抑制素等；(6)应用中枢神经调节剂：止呕灵(sulpiride)对本溃疡的发生有预防作用，可作为预防药物应用。方法：50～300mg/d，口服或肌注；(7)局部止血：在胃镜直视下，通过胃镜对出血局部用止血药物(如碱式硫酸铁溶液)喷洒、电灼或激光止血;(8)静滴止血药物。可用6-氨基己酸、止血芳酸和止血敏等;(9)中药止血：口服云南白药、三七、白芨、血即停、止血粉、地榆和侧柏叶等，有一定止血效果;(10)动脉内灌注药物：利用选择性动脉造影法确定出血部位，在相应的动脉内灌注血管加压素止血。我们对30例库兴溃疡所致的急性胃出血，根据病情选用了上述治疗方法中的1～数种，证实有一定止血效果。
2.外科治疗：手术指征：内科治疗无效；出血凶猛，迅速休克；出血48小时以上不止或反复出血；并发穿孔；身体条件能支持手术。手术方式：根据病情可供选择的术式有：胃大部切除、迷走神经切断加胃大部切除、迷走神经切断加幽门成形术、单纯缝合。■
收稿日期：1997-12-10
修回日期：1998-07-13, 百拇医药