输卵管绒癌一例报告
作者：林青
单位：林青(北京市友谊医院妇产科 邮政编码100050)
关键词：
北京医学990229 患者，22岁，因停经54天，阴道淋漓出血伴下腹隐痛40天于1996年9月24日入院。末次月经时间为1996年7月30日。月经第13天起阴道淋漓出血，量少，色暗红，间断出现下腹隐痛，无恶心。入院前10天突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐、肛门下坠，晕倒1次，休息后缓解。3天后再次晕倒，阴道出血增多，仍为暗红色。不伴胸闷、咳嗽、咯血。既往月经规律，4/25天。近半年月经淋漓不净，偶有下腹隐痛。孕2产1。1993年孕足月自然分娩一女婴，产后恢复好，2个月后月经恢复正常。未避孕。入院检查：体温36.7℃，脉搏96次，呼吸20次，血压13.3/9kPa。一般状况好，心肺正常。腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，无肌紧张，无移动性浊音。肝脾肾区正常。妇科检查：外阴经产型。阴道有少量暗血，后穹隆触痛(+)。宫颈轻度糜烂，举痛。子宫中位，正常大小，质偏软，有压痛。右侧附件可触及5cm×4cm×4cm大小包块，质软，边界清楚，活动差，有压痛。左侧附件增厚，有轻压痛。实验室检查：血红蛋白122g/L，白细胞9.1×109/L，红细胞4.65×1012/L，尿HCG(+)。血β-HCG 11397 IU/L。B超示：前位子宫，5.4cm×5.0cm×4.1cm，子宫回声均匀，宫腔线居中。右附件区可见长型不均质低回声包块，7.4cm×4.7cm×3.7cm，内可见滋养血流。左附件(-)。入院诊断：宫外孕、盆腔炎，于1996年9月26日行开腹探查术。术中见子宫前位，正常大小，质软，无结节，无充血。右侧输卵管壶腹部增粗，约7cm×5cm×4cm大小，呈紫蓝色，表面可见多个紫蓝色小结节。子宫直肠窝处有少量膜性粘连，盆腔积血80ml。行右侧输卵管切除术。切开标本，内为陈旧积血块及似绒毛样组织。术后伤口甲级愈合，因经济问题自动离院。病理结果：镜下可见成片滋养叶细胞，未见胎盘绒毛。建议临床密切观察，除外其它滋养叶细胞疾患。因假地址、电话未能追访到病人，术后未随访。未复查血HCG。
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手术后20余天阴道出血1次，量多于以往月经。有性生活，未避孕。术后40余天开始感恶心呕吐、头晕，查尿HCG(+)，未就诊。11月15日因恶心、呕吐、头晕头痛加重，伴阵发性口齿不清，精神弱就诊，无明显腹痛。检查：体温36.8℃，脉搏80次，呼吸24次，血压12/8.9kPa。面色苍白，痛苦面容，表情淡漠，神志清，语利，自主体位。心肺(-)。腹平坦、软，无明显压痛。神经系统检查未见明显阳性体征；妇科检查：外阴(-)，阴道内有少量褐色白带，有臭味，未见结节。宫颈轻糜，无着色。子宫前位，稍饱满，质软，可活动，无压痛。左侧附件增厚。右侧近盆壁可及一个直径5～6cm质软包块，边界清楚，不活动，无压痛。实验室检查：血尿常规、血生化检查、肝肾功能均正常。尿HCG(+)。血β-HCG 109750IU/L。B超示：子宫前位，5.4cm×5.4cm×4.2cm，回声均匀，内膜呈细线反射，居中。左附件正常。右侧可见一个5.9cm×4.0cm×3.6cm大小、不均质低回声包块，远离子宫。腰穿颅压200cmH2O。胸片未见异常。脑CT示：左侧枕叶及顶叶内分别可见28mm×59mm,23mm×23mm大小的出血灶，CT值分别为68.7Hu和59.0Hu，其中枕叶出血破入左侧脑室内；顶叶内血肿周围可见明显的水肿带，CT值30.1Hu，与其相邻的大脑镰向右侧移位，余脑室系统正常。提示：左脑内两个出血灶，考虑为绒癌转移。请病理科会诊上次病理切片，认为结合临床应诊断绒癌。入院诊断：输卵管绒癌脑转移。入院后给予5Fu(<26μg/d)，KSM(300μg/d)，AT 1258(30ng/d)三枪化疗，MTX鞘内注射。入院第三天起逐渐出现右上肢活动不利至肌力0～1级，下肢酸胀。右侧鼻纹变浅，腱反射亢进，视物不清，头痛头晕无好转。呕吐频繁，颅压增高至260cmH2O。入院第七天突然出现呼吸、心跳骤停，经积极抢救无效死亡。
, 百拇医药
讨 论
绒毛膜上皮癌是一种常见的妇科肿瘤，在我国约3000次妊娠中就有一次绒癌[1]。绒癌可继发于葡萄胎、流产、足月产或早产。初孕或初产后即得绒癌的约占妊娠绒癌的20%[2]。输卵管绒癌为异位绒癌的一种，可以是输卵管妊娠后发生恶变或由宫内妊娠的绒毛带入输卵管而发生[1]，也属于妊娠性绒癌。其特点为出现症状早，常误诊为宫外孕而手术，术后病理及进一步检查才证实，但病理检查有时不易找到肿瘤性滋养叶细胞，需多次切片仔细检查。另外，由于输卵管组织学的特点，绒癌易侵入血液而发生早期转移。
本例病人近半年有月经不规律、淋漓出血及腹痛史，不除外有过一次输卵管妊娠流产过程(因病人未检查，只是推测)。既往有足月妊娠史。绒癌来自宫外孕流产还是与前次生育有关目前难以肯定。患者的发病症状极似宫外孕，但其特殊性为血HCG之高多见于异位妊娠活胎时，而此病人术前B超检查仅见附件包块、滋养血流而无胎心搏动，手术中也未见明显的胎囊、绒毛。输卵管表面有多个紫蓝色结节，与常见的宫外孕有所不同，应引起重视。病理报告有成片滋养叶细胞，未见胎盘绒毛，均应高度怀疑滋养叶细胞疾病。但因缺乏对输卵管绒癌的认识，又因种种原因对病人无法追访，致使失去早期治疗的时机。再次来院就诊时已出现脑转移，病情危重，虽经积极治疗、抢救仍无效。输卵管绒癌较少见，常常误诊，应引起注意。■
参考文献：
[1]王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社.第一版.1987：743.
[2]连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.北京：人民卫生出版社.第二版.1994：702.
收稿日期：1997-10-24
修回日期：1998-07-01, 百拇医药
单位：林青(北京市友谊医院妇产科 邮政编码100050)
关键词：
北京医学990229 患者，22岁，因停经54天，阴道淋漓出血伴下腹隐痛40天于1996年9月24日入院。末次月经时间为1996年7月30日。月经第13天起阴道淋漓出血，量少，色暗红，间断出现下腹隐痛，无恶心。入院前10天突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐、肛门下坠，晕倒1次，休息后缓解。3天后再次晕倒，阴道出血增多，仍为暗红色。不伴胸闷、咳嗽、咯血。既往月经规律，4/25天。近半年月经淋漓不净，偶有下腹隐痛。孕2产1。1993年孕足月自然分娩一女婴，产后恢复好，2个月后月经恢复正常。未避孕。入院检查：体温36.7℃，脉搏96次，呼吸20次，血压13.3/9kPa。一般状况好，心肺正常。腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，无肌紧张，无移动性浊音。肝脾肾区正常。妇科检查：外阴经产型。阴道有少量暗血，后穹隆触痛(+)。宫颈轻度糜烂，举痛。子宫中位，正常大小，质偏软，有压痛。右侧附件可触及5cm×4cm×4cm大小包块，质软，边界清楚，活动差，有压痛。左侧附件增厚，有轻压痛。实验室检查：血红蛋白122g/L，白细胞9.1×109/L，红细胞4.65×1012/L，尿HCG(+)。血β-HCG 11397 IU/L。B超示：前位子宫，5.4cm×5.0cm×4.1cm，子宫回声均匀，宫腔线居中。右附件区可见长型不均质低回声包块，7.4cm×4.7cm×3.7cm，内可见滋养血流。左附件(-)。入院诊断：宫外孕、盆腔炎，于1996年9月26日行开腹探查术。术中见子宫前位，正常大小，质软，无结节，无充血。右侧输卵管壶腹部增粗，约7cm×5cm×4cm大小，呈紫蓝色，表面可见多个紫蓝色小结节。子宫直肠窝处有少量膜性粘连，盆腔积血80ml。行右侧输卵管切除术。切开标本，内为陈旧积血块及似绒毛样组织。术后伤口甲级愈合，因经济问题自动离院。病理结果：镜下可见成片滋养叶细胞，未见胎盘绒毛。建议临床密切观察，除外其它滋养叶细胞疾患。因假地址、电话未能追访到病人，术后未随访。未复查血HCG。
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手术后20余天阴道出血1次，量多于以往月经。有性生活，未避孕。术后40余天开始感恶心呕吐、头晕，查尿HCG(+)，未就诊。11月15日因恶心、呕吐、头晕头痛加重，伴阵发性口齿不清，精神弱就诊，无明显腹痛。检查：体温36.8℃，脉搏80次，呼吸24次，血压12/8.9kPa。面色苍白，痛苦面容，表情淡漠，神志清，语利，自主体位。心肺(-)。腹平坦、软，无明显压痛。神经系统检查未见明显阳性体征；妇科检查：外阴(-)，阴道内有少量褐色白带，有臭味，未见结节。宫颈轻糜，无着色。子宫前位，稍饱满，质软，可活动，无压痛。左侧附件增厚。右侧近盆壁可及一个直径5～6cm质软包块，边界清楚，不活动，无压痛。实验室检查：血尿常规、血生化检查、肝肾功能均正常。尿HCG(+)。血β-HCG 109750IU/L。B超示：子宫前位，5.4cm×5.4cm×4.2cm，回声均匀，内膜呈细线反射，居中。左附件正常。右侧可见一个5.9cm×4.0cm×3.6cm大小、不均质低回声包块，远离子宫。腰穿颅压200cmH2O。胸片未见异常。脑CT示：左侧枕叶及顶叶内分别可见28mm×59mm,23mm×23mm大小的出血灶，CT值分别为68.7Hu和59.0Hu，其中枕叶出血破入左侧脑室内；顶叶内血肿周围可见明显的水肿带，CT值30.1Hu，与其相邻的大脑镰向右侧移位，余脑室系统正常。提示：左脑内两个出血灶，考虑为绒癌转移。请病理科会诊上次病理切片，认为结合临床应诊断绒癌。入院诊断：输卵管绒癌脑转移。入院后给予5Fu(<26μg/d)，KSM(300μg/d)，AT 1258(30ng/d)三枪化疗，MTX鞘内注射。入院第三天起逐渐出现右上肢活动不利至肌力0～1级，下肢酸胀。右侧鼻纹变浅，腱反射亢进，视物不清，头痛头晕无好转。呕吐频繁，颅压增高至260cmH2O。入院第七天突然出现呼吸、心跳骤停，经积极抢救无效死亡。
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讨 论
绒毛膜上皮癌是一种常见的妇科肿瘤，在我国约3000次妊娠中就有一次绒癌[1]。绒癌可继发于葡萄胎、流产、足月产或早产。初孕或初产后即得绒癌的约占妊娠绒癌的20%[2]。输卵管绒癌为异位绒癌的一种，可以是输卵管妊娠后发生恶变或由宫内妊娠的绒毛带入输卵管而发生[1]，也属于妊娠性绒癌。其特点为出现症状早，常误诊为宫外孕而手术，术后病理及进一步检查才证实，但病理检查有时不易找到肿瘤性滋养叶细胞，需多次切片仔细检查。另外，由于输卵管组织学的特点，绒癌易侵入血液而发生早期转移。
本例病人近半年有月经不规律、淋漓出血及腹痛史，不除外有过一次输卵管妊娠流产过程(因病人未检查，只是推测)。既往有足月妊娠史。绒癌来自宫外孕流产还是与前次生育有关目前难以肯定。患者的发病症状极似宫外孕，但其特殊性为血HCG之高多见于异位妊娠活胎时，而此病人术前B超检查仅见附件包块、滋养血流而无胎心搏动，手术中也未见明显的胎囊、绒毛。输卵管表面有多个紫蓝色结节，与常见的宫外孕有所不同，应引起重视。病理报告有成片滋养叶细胞，未见胎盘绒毛，均应高度怀疑滋养叶细胞疾病。但因缺乏对输卵管绒癌的认识，又因种种原因对病人无法追访，致使失去早期治疗的时机。再次来院就诊时已出现脑转移，病情危重，虽经积极治疗、抢救仍无效。输卵管绒癌较少见，常常误诊，应引起注意。■
参考文献：
[1]王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社.第一版.1987：743.
[2]连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.北京：人民卫生出版社.第二版.1994：702.
收稿日期：1997-10-24
修回日期：1998-07-01, 百拇医药