慢性硬膜下血肿45例误诊原因分析
作者：张光祥
单位：湖南省株洲市二医院(株洲 412005)
关键词：血肿，硬膜下；脑损伤；误诊
湖南医学990251 慢性硬膜下血肿患者，常因外伤史轻微或记忆不清，发病时症状各异，受伤后可长时间无症状而易误诊。近8年来本院收治慢性硬膜下血肿118例，其中误诊45例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例，男35例，女10例；1岁以内2例；30～40岁6例，40～50岁10例，50～60岁11例，60岁以上16例。发病至受伤时间最短为伤后1月，最长为2年以上。一般多在伤后1～3月或6个月以内发病。发病后不能回忆外伤史者21例。
, 百拇医药 1.2 发病时主要症状及误诊疾病 以头昏、头痛、乏力起病者误诊为上感、散发性脑炎12例；以神志改变、偏瘫、失语起病者误诊为脑溢血、脑血栓形成，高血压脑病16例；以智力改变、精神症状起病者误诊为老年性痴呆、神经官能症、精神病8例；以头痛、呕吐、视乳头水肿起病者误诊为颅内肿瘤7例；以前囱膨隆起病者误诊为先天性脑积水2例。
1.3 CT及MRI表现 CT扫描显示硬膜下新月形低密度区或等密度区，少数病人为混杂密度或稍高密度；有的血肿内膜或内壁层呈高密度条索状。MRI扫描血肿T1加权像、T2加权像均呈现脑表面半月形的高信号区[1]。本组病例中4例CT示颅内慢性硬膜下血肿为等密度改变，但中线结构移位明显(在0.5 cm以上)，且有脑室受压、变形、移位，占位效应；3例颅内慢性硬膜下血肿虽呈等密度改变，中线无明显移位，但以侧脑室受压明显。上述病例再经MRI检查均显示脑表面的T1、T2高信号区。其余38例CT显示为脑表面新月形密度减低压，而且占位效应明显，单侧血肿量约50～150 ml。
, 百拇医药
1.4 治疗方法及效果 慢性硬膜下血肿一旦诊断明确，及时采取颅骨钻孔、冲洗、置管引流，必要时采用轻度间歇性负压引流消除颅内积气，减少死腔[2]。婴幼儿血肿采取前囱两侧1～3次穿刺抽出积血，用生理盐水冲洗，待冲洗液体流出清亮后拔针，术后抗炎、预防癫痫。本组2例婴幼儿患者经上述治疗后半个月CT复查，血肿消失，痊愈出院；成人则有5例在术后3周CT复查发现血肿复发，经再次切开、冲洗，采用轻度、间歇性负压引流而愈，其余病例均痊愈出院。
2 讨论
2.1 发病机理 慢性硬膜下血肿是指伤后3周以上出现脑受压和颅高压者。临床上并不少见，它好发于老年人，50岁以上者本组有27例(占60%)与文献报道相符。老年性脑萎缩，其颅腔相对增大，当遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血形成硬膜下血肿。血液积聚于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大，晚期出现局灶症状和颅内压增高[3]。
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2.2 诊断及鉴别诊断 主要依据病史询问，若有头部外伤史及临床表现为慢性颅内压增高症状和血肿压迫所致的局灶症状和体征，特别是老年人有精神症状者更应考虑到本病的可能，应积极行头部CT及MRI检查，及时确诊。在诊断过程中应与神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外、颅内肿瘤相鉴别。
2.3 误诊原因 综合分析本组病例资料，其误诊原因如下。①发病无规律性，病程长短不定。②遗忘头部外伤史，本组有21例，与孙柏松[4]报道基本一致。③由于患者年龄偏大，病史诉述不清或本身患有脑血管性或出血性疾病，或患者神经官能症或脑萎缩等，常易被患者或家属忽略或掩盖，或被医生忽视。④起病时症状不典型，唯有颅高压表现，但常无局灶性症状或较轻，有的伤后无症状或症状轻微，故很少考虑到本病的可能性。本组有7例均因颅高压头痛、呕吐、视乳头水肿起病，由于无局灶症状，而仅先考虑为颅内肿瘤。另有16例因外伤史轻微或回忆不清，而又以神志改变、偏瘫起病，且因年龄偏大，故首先考虑为脑血管意外。⑤CT扫描显示不清晰或未行强化扫描，结合病史分析不够以致误诊。本组有7例慢性硬膜下血肿CT扫描为等密度，其中3例中线偏移不明显，4例中线移位明显，但由于未结合头部外伤史及临床表现分析而误诊。
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参考文献
1 沈天真，陈星荣.中枢神经系统CT和MRI成像.上海：上海医科大学出版社，1992.243
2 陈 洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，14：131
3 惠国桢.慢性硬膜下血肿发病机理的研究.中华神经外科杂志，1992，8：80
4 孙柏松.老年慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11：158
(19980904 收稿), 百拇医药
单位：湖南省株洲市二医院(株洲 412005)
关键词：血肿，硬膜下；脑损伤；误诊
湖南医学990251 慢性硬膜下血肿患者，常因外伤史轻微或记忆不清，发病时症状各异，受伤后可长时间无症状而易误诊。近8年来本院收治慢性硬膜下血肿118例，其中误诊45例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例，男35例，女10例；1岁以内2例；30～40岁6例，40～50岁10例，50～60岁11例，60岁以上16例。发病至受伤时间最短为伤后1月，最长为2年以上。一般多在伤后1～3月或6个月以内发病。发病后不能回忆外伤史者21例。
, 百拇医药 1.2 发病时主要症状及误诊疾病 以头昏、头痛、乏力起病者误诊为上感、散发性脑炎12例；以神志改变、偏瘫、失语起病者误诊为脑溢血、脑血栓形成，高血压脑病16例；以智力改变、精神症状起病者误诊为老年性痴呆、神经官能症、精神病8例；以头痛、呕吐、视乳头水肿起病者误诊为颅内肿瘤7例；以前囱膨隆起病者误诊为先天性脑积水2例。
1.3 CT及MRI表现 CT扫描显示硬膜下新月形低密度区或等密度区，少数病人为混杂密度或稍高密度；有的血肿内膜或内壁层呈高密度条索状。MRI扫描血肿T1加权像、T2加权像均呈现脑表面半月形的高信号区[1]。本组病例中4例CT示颅内慢性硬膜下血肿为等密度改变，但中线结构移位明显(在0.5 cm以上)，且有脑室受压、变形、移位，占位效应；3例颅内慢性硬膜下血肿虽呈等密度改变，中线无明显移位，但以侧脑室受压明显。上述病例再经MRI检查均显示脑表面的T1、T2高信号区。其余38例CT显示为脑表面新月形密度减低压，而且占位效应明显，单侧血肿量约50～150 ml。
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1.4 治疗方法及效果 慢性硬膜下血肿一旦诊断明确，及时采取颅骨钻孔、冲洗、置管引流，必要时采用轻度间歇性负压引流消除颅内积气，减少死腔[2]。婴幼儿血肿采取前囱两侧1～3次穿刺抽出积血，用生理盐水冲洗，待冲洗液体流出清亮后拔针，术后抗炎、预防癫痫。本组2例婴幼儿患者经上述治疗后半个月CT复查，血肿消失，痊愈出院；成人则有5例在术后3周CT复查发现血肿复发，经再次切开、冲洗，采用轻度、间歇性负压引流而愈，其余病例均痊愈出院。
2 讨论
2.1 发病机理 慢性硬膜下血肿是指伤后3周以上出现脑受压和颅高压者。临床上并不少见，它好发于老年人，50岁以上者本组有27例(占60%)与文献报道相符。老年性脑萎缩，其颅腔相对增大，当遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血形成硬膜下血肿。血液积聚于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大，晚期出现局灶症状和颅内压增高[3]。
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2.2 诊断及鉴别诊断 主要依据病史询问，若有头部外伤史及临床表现为慢性颅内压增高症状和血肿压迫所致的局灶症状和体征，特别是老年人有精神症状者更应考虑到本病的可能，应积极行头部CT及MRI检查，及时确诊。在诊断过程中应与神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外、颅内肿瘤相鉴别。
2.3 误诊原因 综合分析本组病例资料，其误诊原因如下。①发病无规律性，病程长短不定。②遗忘头部外伤史，本组有21例，与孙柏松[4]报道基本一致。③由于患者年龄偏大，病史诉述不清或本身患有脑血管性或出血性疾病，或患者神经官能症或脑萎缩等，常易被患者或家属忽略或掩盖，或被医生忽视。④起病时症状不典型，唯有颅高压表现，但常无局灶性症状或较轻，有的伤后无症状或症状轻微，故很少考虑到本病的可能性。本组有7例均因颅高压头痛、呕吐、视乳头水肿起病，由于无局灶症状，而仅先考虑为颅内肿瘤。另有16例因外伤史轻微或回忆不清，而又以神志改变、偏瘫起病，且因年龄偏大，故首先考虑为脑血管意外。⑤CT扫描显示不清晰或未行强化扫描，结合病史分析不够以致误诊。本组有7例慢性硬膜下血肿CT扫描为等密度，其中3例中线偏移不明显，4例中线移位明显，但由于未结合头部外伤史及临床表现分析而误诊。
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参考文献
1 沈天真，陈星荣.中枢神经系统CT和MRI成像.上海：上海医科大学出版社，1992.243
2 陈 洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，14：131
3 惠国桢.慢性硬膜下血肿发病机理的研究.中华神经外科杂志，1992，8：80
4 孙柏松.老年慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11：158
(19980904 收稿), 百拇医药