儿童甲状旁腺功能减退症9例
作者：杨作成 陈淳媛 熊正东
单位：杨作成 陈淳媛 湖南医科大学附属第三医院(长沙 410013)；熊正东 湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
关键词：甲状旁腺功能减退症；儿童
湖南医学990240 甲状旁腺功能减退症(HP)是由于各种原因引起的甲状旁腺激素(PTH)减少或结构异常或靶器官对PTH不反应等所致的以低血钙为主要表现的一组疾病。该病临床少见。本科自1977～1997年共收治9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例中，男6例，女3例。年龄3个月至13岁，平均6.5±5.0岁。病程10 d至10年，平均2.4±3.5年。
1.2 临床表现 抽搐9例，蚁行感1例，记忆力下降2例，学习成绩差3例，烦燥1例，幻听1例，间断腹泻3例。外胚层组织器官改变5例，其中皮肤粗糙4例。白内障3例，指甲发育迟缓1例，牙质钙化欠佳1例，身材矮小2例，圆脸、短颈、第4，5手指短1例。
, http://www.100md.com
1.3 实验室检查 血钙降低9例(0.82～1.75 mmol/L)，血磷增高9例(2.34～3.67 mmol/L)。血碱性磷酸酶(AKP)增高2例，正常7例。24 h尿钙磷测定9例均降低。大便常规发现大量脂肪球(+++～++++/HP)2例，发现霉菌孢子、菌丝1例，正常6例。心电图异常8例，其中窦性心动过速4例，Q-T间期延长7例，正常1例。X线检查3例，手腕部骨质疏松、指骨膜下吸收1例，下肢骨密度增高1例，正常1例。头颅CT检查6例，颅内多发性钙化灶3例，正常3例。
2 诊断与治疗
2.1 诊断 入院诊断：癫痫5例，低钙抽搐2例，病毒性脑膜脑炎1例，疑迟发性维生素K缺乏症1例。最后诊断：特发性HP(IHP)7例，假性HP 2例，其中假性HP并甲状腺功能亢进症(甲旁亢)1例。并白内障3例，先天性面神经瘫痪2例，近视2例，脐疝、选择性IgA缺乏症，霉菌性肠炎各1例。
2.2 治疗 确诊后给10%葡萄糖酸钙静脉滴注，并口服萄萄糖酸钙或乳酸钙(剂量2～6 g/d)以控制惊厥，同时口服维生素D2，1～3万u/d，其中1例于1月内3次肌注维生素D3各30万u(共90万u)，后改口服维生素D2。全部病例于血钙正常或接近正常，抽搐好转后出院。
, 百拇医药
3 讨论
甲状旁腺功能减退症的分类尚未统一，多根据血PTH量及靶器官的反应分为两大类：血PTH合成减少者称为原发性HP，包括暂时性HP，甲状旁腺发育不全性HP，家族性HP，手术和放射线损伤性HP，IHP等[1]。另一类为假性HP，包括PTH分子结构异常所致的假性特发性HP和靶组织对PTH不能反应的假性HP(PHP)[2]。PHP根据靶器官受体和受体后缺陷的不同又分为肾不反应型，肾及骨均不反应型和骨不反应型[1]。本组病例中，7例属IHP，2例属PHP，其中1例为肾不反应型(PHP伴甲旁亢)，另1例为肾及骨均不反应型。在肾及骨均不反应型PHP中，根据其缺陷的不同又可分为两型：在细胞受体-腺苷酸环化酶系缺陷者为PHPⅠ型，二者之间有联接蛋白质——鸟苷酸调节蛋白(GS)，GS不足者，细胞内cAMP生成欠佳，给外源性PTH不能使尿cAMP增加，并且有遗传性AHO(Albrignt Hereditary Osteodystrophy,AHO)体型，包括体格肥胖，生长落后，小下颌，圆型脸，第1，4，5掌骨及指骨短等，此称PHPⅠa型。由于PTH受体异常，而GS正常，多数呈正常体型，少数呈AHO体型，此称PHPⅠb型。受体后缺陷者，外源性PTH可以引起细胞内cAMP活性增加，并由尿中排出增多，但不产生细胞酶的活性，仍不产生生理效应，称PHPⅡ型[1]。因此本组另1例PHP可能为PHPⅠa型。另有些患者具有AHO体型，而血钙、磷正常，称为假假性甲状旁腺功能减退症。有人认为此型血生化正常系暂时性，最终会发展成为低血钙，或与PHP互相转化[1]。本组未见此型病例。
, http://www.100md.com
因PTH减少或肾对PTH无反应而使肾近曲小管排磷减少，血磷升高；另一方面又使肾远曲小管对钙吸收减少，致血钙降低；加之25-(OH)D3转化为1，25-(OH)2D3生成受抑，使血钙更加降低[1]，因而出现一系列低钙表现。低钙时，神经肌肉兴奋增高，并可能引起脑组织病理性水潴留或激发原有致癫痫因素而引起手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作、脑电图异常等。血钙低，心肌动作电位2相延长，使心电图ST段延长，Q-T间期因之延长[4]。本组病例多有此类表现。血磷增高，磷与钙结合而沉积于骨和软组织，致骨密度增高和异位钙化，常见于基底节和皮下组织等[1]。本组7例行X线检查，发现异位钙化3例。低血钙又负反馈刺激甲状旁腺分泌PTH，如此时骨对PTH有反应，则发生与甲状旁腺亢进相同的骨反应，导致破骨细胞活跃，骨质脱钙，骨膜下吸收，继而成骨活跃而发生纤维囊性骨炎，AKP及尿羟氨酸亦随之增加，临床可有骨痛，骨囊肿，甚至病理性骨折[2]。本文1例即属此。
, 百拇医药
诊断IHP多按Drake标准：①慢性手足搐搦；②血钙低，血磷高，AKP正常，尿钙很少；③无佝偻病的X线表现，无肾小管酸中毒，肾衰或代谢性碱中毒；④静脉给外源性有活性的PTH，尿cAMP升高，尿磷排出增多；⑤无颈部手术或损伤甲状旁腺病史，亦无服I131史[5]。还有下列较突出的特点：①50%～78%有癫痫发作。②外胚层器官病变多见。③X线检查1/3病例骨密度增加[5]。本组7例IHP均符合以上特点。而PHP除具有IHP生化特点及临床症状外，尚有以下不同：①由遗传缺陷所致者有AHO体型。②PTH分泌代偿性增高。③靶器官对PTH的反应部分或完全缺乏。④注射外源性有活性的PTH不能矫正血尿的钙磷改变[5]。本文2例PHP未能检测血PTH及靶器官对PTH的感受性，而临床特点符合。在诊断HP时，应注意排除肾衰，佝偻病，癫痫，癔症等。本组9例在外院和本院门诊多误诊。由于本病临床少见，经验不多，对HP伴发的癫痫样发作认识不足，病史询问不详，过多地注意典型表现而忽视其他少见症状，以致未进一步检查明确诊断等可能是导致误诊的原因。因此，对于抽搐发作者，应注意检查钙、磷，警惕本病的可能。
, 百拇医药
治疗主要是使血钙恢复至正常范围[1]。急性期以补钙为主，可静脉滴注和口服钙剂，葡萄糖酸钙口服1～6 g/d，最大量不超过10 g/d[1]。急性期后的长期治疗以维生素D为主，配合补钙。口服维生素D2从1万u/d开始，逐渐增加，或25-(OH)D3，3～6 μg/(kg.d)。少数须1，25-(OH)2D3治疗，从0.03～0.08 μg/(kg.d)开始，逐渐加大剂量可达1～2 μg/d，血钙正常后改为维生素D2或小剂量维持。治疗过程中注意测血钙镁浓度，防止维生素D中毒[1]。该病早期治疗可减少脑部钙质沉着及眼晶状体混浊的发生率。
参考文献
1 颜 纯，李永昶主编.小儿内分泌学.北京：人民卫生出版社，1991.222～228
2 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.实用儿科学，下册，第6版，北京：人民卫生出版社，1996.1959～1964
3 顾英霞，张晓东.儿童甲状旁腺功能减退症17例临床分析.中华儿科杂志，1997，35(3)：153
4 黄 宛主编.临床心电图学，第4版，北京：人民卫生出版社，1990.199
5 刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京：科学出版社，1990.491～492
(19771211 收稿), http://www.100md.com
单位：杨作成 陈淳媛 湖南医科大学附属第三医院(长沙 410013)；熊正东 湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
关键词：甲状旁腺功能减退症；儿童
湖南医学990240 甲状旁腺功能减退症(HP)是由于各种原因引起的甲状旁腺激素(PTH)减少或结构异常或靶器官对PTH不反应等所致的以低血钙为主要表现的一组疾病。该病临床少见。本科自1977～1997年共收治9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例中，男6例，女3例。年龄3个月至13岁，平均6.5±5.0岁。病程10 d至10年，平均2.4±3.5年。
1.2 临床表现 抽搐9例，蚁行感1例，记忆力下降2例，学习成绩差3例，烦燥1例，幻听1例，间断腹泻3例。外胚层组织器官改变5例，其中皮肤粗糙4例。白内障3例，指甲发育迟缓1例，牙质钙化欠佳1例，身材矮小2例，圆脸、短颈、第4，5手指短1例。
, http://www.100md.com
1.3 实验室检查 血钙降低9例(0.82～1.75 mmol/L)，血磷增高9例(2.34～3.67 mmol/L)。血碱性磷酸酶(AKP)增高2例，正常7例。24 h尿钙磷测定9例均降低。大便常规发现大量脂肪球(+++～++++/HP)2例，发现霉菌孢子、菌丝1例，正常6例。心电图异常8例，其中窦性心动过速4例，Q-T间期延长7例，正常1例。X线检查3例，手腕部骨质疏松、指骨膜下吸收1例，下肢骨密度增高1例，正常1例。头颅CT检查6例，颅内多发性钙化灶3例，正常3例。
2 诊断与治疗
2.1 诊断 入院诊断：癫痫5例，低钙抽搐2例，病毒性脑膜脑炎1例，疑迟发性维生素K缺乏症1例。最后诊断：特发性HP(IHP)7例，假性HP 2例，其中假性HP并甲状腺功能亢进症(甲旁亢)1例。并白内障3例，先天性面神经瘫痪2例，近视2例，脐疝、选择性IgA缺乏症，霉菌性肠炎各1例。
2.2 治疗 确诊后给10%葡萄糖酸钙静脉滴注，并口服萄萄糖酸钙或乳酸钙(剂量2～6 g/d)以控制惊厥，同时口服维生素D2，1～3万u/d，其中1例于1月内3次肌注维生素D3各30万u(共90万u)，后改口服维生素D2。全部病例于血钙正常或接近正常，抽搐好转后出院。
, 百拇医药
3 讨论
甲状旁腺功能减退症的分类尚未统一，多根据血PTH量及靶器官的反应分为两大类：血PTH合成减少者称为原发性HP，包括暂时性HP，甲状旁腺发育不全性HP，家族性HP，手术和放射线损伤性HP，IHP等[1]。另一类为假性HP，包括PTH分子结构异常所致的假性特发性HP和靶组织对PTH不能反应的假性HP(PHP)[2]。PHP根据靶器官受体和受体后缺陷的不同又分为肾不反应型，肾及骨均不反应型和骨不反应型[1]。本组病例中，7例属IHP，2例属PHP，其中1例为肾不反应型(PHP伴甲旁亢)，另1例为肾及骨均不反应型。在肾及骨均不反应型PHP中，根据其缺陷的不同又可分为两型：在细胞受体-腺苷酸环化酶系缺陷者为PHPⅠ型，二者之间有联接蛋白质——鸟苷酸调节蛋白(GS)，GS不足者，细胞内cAMP生成欠佳，给外源性PTH不能使尿cAMP增加，并且有遗传性AHO(Albrignt Hereditary Osteodystrophy,AHO)体型，包括体格肥胖，生长落后，小下颌，圆型脸，第1，4，5掌骨及指骨短等，此称PHPⅠa型。由于PTH受体异常，而GS正常，多数呈正常体型，少数呈AHO体型，此称PHPⅠb型。受体后缺陷者，外源性PTH可以引起细胞内cAMP活性增加，并由尿中排出增多，但不产生细胞酶的活性，仍不产生生理效应，称PHPⅡ型[1]。因此本组另1例PHP可能为PHPⅠa型。另有些患者具有AHO体型，而血钙、磷正常，称为假假性甲状旁腺功能减退症。有人认为此型血生化正常系暂时性，最终会发展成为低血钙，或与PHP互相转化[1]。本组未见此型病例。
, http://www.100md.com
因PTH减少或肾对PTH无反应而使肾近曲小管排磷减少，血磷升高；另一方面又使肾远曲小管对钙吸收减少，致血钙降低；加之25-(OH)D3转化为1，25-(OH)2D3生成受抑，使血钙更加降低[1]，因而出现一系列低钙表现。低钙时，神经肌肉兴奋增高，并可能引起脑组织病理性水潴留或激发原有致癫痫因素而引起手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作、脑电图异常等。血钙低，心肌动作电位2相延长，使心电图ST段延长，Q-T间期因之延长[4]。本组病例多有此类表现。血磷增高，磷与钙结合而沉积于骨和软组织，致骨密度增高和异位钙化，常见于基底节和皮下组织等[1]。本组7例行X线检查，发现异位钙化3例。低血钙又负反馈刺激甲状旁腺分泌PTH，如此时骨对PTH有反应，则发生与甲状旁腺亢进相同的骨反应，导致破骨细胞活跃，骨质脱钙，骨膜下吸收，继而成骨活跃而发生纤维囊性骨炎，AKP及尿羟氨酸亦随之增加，临床可有骨痛，骨囊肿，甚至病理性骨折[2]。本文1例即属此。
, 百拇医药
诊断IHP多按Drake标准：①慢性手足搐搦；②血钙低，血磷高，AKP正常，尿钙很少；③无佝偻病的X线表现，无肾小管酸中毒，肾衰或代谢性碱中毒；④静脉给外源性有活性的PTH，尿cAMP升高，尿磷排出增多；⑤无颈部手术或损伤甲状旁腺病史，亦无服I131史[5]。还有下列较突出的特点：①50%～78%有癫痫发作。②外胚层器官病变多见。③X线检查1/3病例骨密度增加[5]。本组7例IHP均符合以上特点。而PHP除具有IHP生化特点及临床症状外，尚有以下不同：①由遗传缺陷所致者有AHO体型。②PTH分泌代偿性增高。③靶器官对PTH的反应部分或完全缺乏。④注射外源性有活性的PTH不能矫正血尿的钙磷改变[5]。本文2例PHP未能检测血PTH及靶器官对PTH的感受性，而临床特点符合。在诊断HP时，应注意排除肾衰，佝偻病，癫痫，癔症等。本组9例在外院和本院门诊多误诊。由于本病临床少见，经验不多，对HP伴发的癫痫样发作认识不足，病史询问不详，过多地注意典型表现而忽视其他少见症状，以致未进一步检查明确诊断等可能是导致误诊的原因。因此，对于抽搐发作者，应注意检查钙、磷，警惕本病的可能。
, 百拇医药
治疗主要是使血钙恢复至正常范围[1]。急性期以补钙为主，可静脉滴注和口服钙剂，葡萄糖酸钙口服1～6 g/d，最大量不超过10 g/d[1]。急性期后的长期治疗以维生素D为主，配合补钙。口服维生素D2从1万u/d开始，逐渐增加，或25-(OH)D3，3～6 μg/(kg.d)。少数须1，25-(OH)2D3治疗，从0.03～0.08 μg/(kg.d)开始，逐渐加大剂量可达1～2 μg/d，血钙正常后改为维生素D2或小剂量维持。治疗过程中注意测血钙镁浓度，防止维生素D中毒[1]。该病早期治疗可减少脑部钙质沉着及眼晶状体混浊的发生率。
参考文献
1 颜 纯，李永昶主编.小儿内分泌学.北京：人民卫生出版社，1991.222～228
2 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.实用儿科学，下册，第6版，北京：人民卫生出版社，1996.1959～1964
3 顾英霞，张晓东.儿童甲状旁腺功能减退症17例临床分析.中华儿科杂志，1997，35(3)：153
4 黄 宛主编.临床心电图学，第4版，北京：人民卫生出版社，1990.199
5 刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京：科学出版社，1990.491～492
(19771211 收稿), http://www.100md.com