维持性血液透析患者合并顽固性腹水的治疗
作者：郭正科 朱笛梅 王训凡
单位：湖南省益阳市中心医院(益阳 413000)
关键词：血液透析；肾功能衰竭，慢性；腹水液
湖南医学990231 维持性血液透析患者，有时合并顽固性腹水，一般的水盐限制和利尿无效；即使加强超滤至血压开始下降，作为第三间隙的腹水也不减少。本院血透室先后治疗12例顽固性腹水患者，疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中，男8例，女4例，年龄25～70岁，平均(46±5)岁。透析次数最多为375次，最少30次，平均(95±10)次。透析频度为每周2～3次，每次5 h。其中慢性肾炎6例，尿酸性肾病3例，梗阻性肾病2例，先天性多囊肾1例。12例均未做腹膜透析，无腹膜炎、心包炎、肝功能损害及严重低蛋白血症。
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1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 透析间期控制饮食及饮水，限盐，透析后的当天和第2天，因患者食欲增加、精神好转、故此时要严格控制进食和饮水，勿使体重增加过多、过快。12例患者均有高血压，使用硫甲丙脯酸、尼群地平、甲基多巴、心得安等较其它降压药物更有效。而利尿药物因无明显增加尿量的作用，故不主张使用。
1.2.2 增加单纯超滤 血液透析前，首先行单纯超滤，通过加大透析膜跨膜压，30 min内单纯超滤1 kg，此时血液成分改变小，患者容易耐受。有6例曾接受单纯超滤，较常规透析约多超滤1 kg，可减轻腹胀。
1.2.3 穿刺放液 本组3例腹胀如鼓、气促明显，腹水，严重影响心肺功能，先后穿刺放液21次，平均每次放腹水(5000±1100) ml。能短时改善因腹水过多，膈肌上抬造成的呼吸困难，提高生活质量。具体方法同常规腹腔穿刺术。穿刺突破腹膜时注意与皮下穿刺处移行一段距离，可避免高压腹水自穿刺创口处溢出。此法为临时应急措施，短期疗效肯定。1.2.4 腹水回输 采取密闭式腹水回输法：病人取半坐卧位，用带塑料套管的18号动静脉置留针于左侧髂前上棘及脐连线的外1/3处进行穿刺，见腹水后退出针芯，保留并固定塑料套管，将腹水经输血器引出，并连接于血泵前动脉管路段的侧孔中。开始透析后用止血钳交替夹住输血器管和动脉管路，使腹水间断地进入人工肾，按预先设计进行透析超滤浓缩，再经静脉管路直接回输到体内。本组2例12次行密闭式腹水回输法，1例回输5次，共回输腹水25 000 ml，蛋白质305 g。1例回输7次，共回输腹水32 000 ml，蛋白367.6 g，腹围每次缩小2.5～3 cm，体重下降4.5～7.5 kg，无1例次发生感染、低血压、休克或心力衰竭等情况。病人症状改善明显。
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1.2.5 腹膜透析 对腹水常规检查为漏出液，经加强血透治疗，配合支持治疗，加强超滤，严格控制液体入量、穿刺放液等综合治疗后，腹水仍不消者改腹膜透析。本组3例患者改腹透，半月后腹水消退、血肌酐、尿素氮有明显下降，一般情况明显好转，生活均能自理。
2 结果
所有患者腹胀，气促等症状明显好转，饮食增加，精神好转，一般情况明显改善。8例患者腹水完全消退，4例腹水明显减少，平均干体重下降3.5 kg。治疗前后尿量无明显变化，肌酐、尿素氮除改腹膜透析者3例有明显下降外余9例无明显变化。2例腹水回输者血浆白蛋白明显升高。
3 讨论
3.1 病因 本组12例维持性血液透析患者并发顽固性腹水，没有查到相关原因，故归属于透析相关性腹水，其原理尚不十分清楚，可能与腹腔的毛细血管通透性增加有关，与尿毒症肺所见类似[1]，亦可能与中分子物质在体内潴留有关。另外患者营养状况差，未严格控制饮食及饮水亦是其原因，还可能与容量血管瘀血有一定的关系[2]。
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3.2 增加超滤的方法 透析的一大功能就是通过超滤脱去机体内潴留的水分。理论上讲，增加超滤能减少腹水，但临床上并不那么简单。12例患者在超滤时，当脱水至2～3 kg时，血压下降，患者耐受不了，出现低血压，甚至休克，但腹水未明显减少，可能与有效血容量不够，及腹腔毛细血管的通透性有关。作者采取如下措施，收到较好疗效：①单纯超滤，因血液成分改变小，患者耐受力增加，可多超滤约1 kg左右；②透析时上氧，可增高血氧饱和度，减少不良反应的发生；③一旦出现低血压，在血路管静脉端快速输入生理盐水或低分子右旋糖酐100 ml左右，待血压回升后，再行超滤，可增加1 kg；④透析时输入白蛋白，有明显的疗效，白蛋白能提高血浆胶体渗透压，使第三间隙的腹水回到血管内，使超滤增加，减轻腹水潴留。
3.3 适当应用穿刺放液 此法有丢失蛋白、增加感染机会等弊端。但对于难治性腹水，为了解决大量腹水，腹腔内高压，膈肌严重上抬对呼吸的不良影响，穿刺放腹水能短时解决患者的痛苦，提高生存质量，是临床上的一种应急手段。
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3.4 腹水回输的作用 有透析设备的医院均能开展，凡腹水为漏出液者均可行此法，高效中空纤维能短时浓缩大量腹水，使蛋白质能够合理利用，提高疗效。密闭式体外浓缩法腹水回输还有以下优点[3]：①超滤量大，心血管功能稳定。常规透析时减少的血容量因间断回输的浓缩腹水所补充，有效血容量保持在一种动态平衡状况。腹水减少后，横膈下降，对心脏压迫减轻。②腹水中蛋白质被回输，可明显提高血浆胶体渗透压，液体向腹腔内转移的速度减慢，缓解了腹水的形成。③避免了两步法先单纯放腹水，离体浓缩收集后再输入时被污染的危险和离体时温度变化对机体的影响。④腹水消除迅速，临床症状改善快，病人普遍能接受。本组2例12次腹水回输疗效十分满意。
3.5 改用腹膜透析 经增加透析及支持治疗和各种综合治疗疗效不佳的透析相关性腹水患者可考虑改用腹膜透析。本组3例改腹透后，腹水半月后消退，疗效满意。腹膜透析时，患者可持续超滤，减少水钠潴留，改善心功能，对年老体弱患者尤为适应；腹膜透析时，还可对腹水起持续性引流作用，减轻腹腔的压力，有利于下肢静脉及腹腔静脉的回流，改善局部循环，有利于腹水的重吸收，减少腹水的生成。此外腹膜透析对中分子物质的清除作用明显强于血液透析亦是腹水消退的另一个重要原因。
参考文献
1 于宗周主编.现代血液净化疗法.武汉：湖北科学技术出版社，1986.262～263
2 钟伟强，杨永铭，刘冠肾，等.尿毒症患者血透后出现大量腹水改腹透的探讨.中华肾脏病杂志，1997，13(1)：62
3 王训凡.密闭式腹水回输治疗体会.湖南医学，1998，15(3)：145
(19980530 收稿), 百拇医药
单位：湖南省益阳市中心医院(益阳 413000)
关键词：血液透析；肾功能衰竭，慢性；腹水液
湖南医学990231 维持性血液透析患者，有时合并顽固性腹水，一般的水盐限制和利尿无效；即使加强超滤至血压开始下降，作为第三间隙的腹水也不减少。本院血透室先后治疗12例顽固性腹水患者，疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中，男8例，女4例，年龄25～70岁，平均(46±5)岁。透析次数最多为375次，最少30次，平均(95±10)次。透析频度为每周2～3次，每次5 h。其中慢性肾炎6例，尿酸性肾病3例，梗阻性肾病2例，先天性多囊肾1例。12例均未做腹膜透析，无腹膜炎、心包炎、肝功能损害及严重低蛋白血症。
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1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 透析间期控制饮食及饮水，限盐，透析后的当天和第2天，因患者食欲增加、精神好转、故此时要严格控制进食和饮水，勿使体重增加过多、过快。12例患者均有高血压，使用硫甲丙脯酸、尼群地平、甲基多巴、心得安等较其它降压药物更有效。而利尿药物因无明显增加尿量的作用，故不主张使用。
1.2.2 增加单纯超滤 血液透析前，首先行单纯超滤，通过加大透析膜跨膜压，30 min内单纯超滤1 kg，此时血液成分改变小，患者容易耐受。有6例曾接受单纯超滤，较常规透析约多超滤1 kg，可减轻腹胀。
1.2.3 穿刺放液 本组3例腹胀如鼓、气促明显，腹水，严重影响心肺功能，先后穿刺放液21次，平均每次放腹水(5000±1100) ml。能短时改善因腹水过多，膈肌上抬造成的呼吸困难，提高生活质量。具体方法同常规腹腔穿刺术。穿刺突破腹膜时注意与皮下穿刺处移行一段距离，可避免高压腹水自穿刺创口处溢出。此法为临时应急措施，短期疗效肯定。1.2.4 腹水回输 采取密闭式腹水回输法：病人取半坐卧位，用带塑料套管的18号动静脉置留针于左侧髂前上棘及脐连线的外1/3处进行穿刺，见腹水后退出针芯，保留并固定塑料套管，将腹水经输血器引出，并连接于血泵前动脉管路段的侧孔中。开始透析后用止血钳交替夹住输血器管和动脉管路，使腹水间断地进入人工肾，按预先设计进行透析超滤浓缩，再经静脉管路直接回输到体内。本组2例12次行密闭式腹水回输法，1例回输5次，共回输腹水25 000 ml，蛋白质305 g。1例回输7次，共回输腹水32 000 ml，蛋白367.6 g，腹围每次缩小2.5～3 cm，体重下降4.5～7.5 kg，无1例次发生感染、低血压、休克或心力衰竭等情况。病人症状改善明显。
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1.2.5 腹膜透析 对腹水常规检查为漏出液，经加强血透治疗，配合支持治疗，加强超滤，严格控制液体入量、穿刺放液等综合治疗后，腹水仍不消者改腹膜透析。本组3例患者改腹透，半月后腹水消退、血肌酐、尿素氮有明显下降，一般情况明显好转，生活均能自理。
2 结果
所有患者腹胀，气促等症状明显好转，饮食增加，精神好转，一般情况明显改善。8例患者腹水完全消退，4例腹水明显减少，平均干体重下降3.5 kg。治疗前后尿量无明显变化，肌酐、尿素氮除改腹膜透析者3例有明显下降外余9例无明显变化。2例腹水回输者血浆白蛋白明显升高。
3 讨论
3.1 病因 本组12例维持性血液透析患者并发顽固性腹水，没有查到相关原因，故归属于透析相关性腹水，其原理尚不十分清楚，可能与腹腔的毛细血管通透性增加有关，与尿毒症肺所见类似[1]，亦可能与中分子物质在体内潴留有关。另外患者营养状况差，未严格控制饮食及饮水亦是其原因，还可能与容量血管瘀血有一定的关系[2]。
, 百拇医药
3.2 增加超滤的方法 透析的一大功能就是通过超滤脱去机体内潴留的水分。理论上讲，增加超滤能减少腹水，但临床上并不那么简单。12例患者在超滤时，当脱水至2～3 kg时，血压下降，患者耐受不了，出现低血压，甚至休克，但腹水未明显减少，可能与有效血容量不够，及腹腔毛细血管的通透性有关。作者采取如下措施，收到较好疗效：①单纯超滤，因血液成分改变小，患者耐受力增加，可多超滤约1 kg左右；②透析时上氧，可增高血氧饱和度，减少不良反应的发生；③一旦出现低血压，在血路管静脉端快速输入生理盐水或低分子右旋糖酐100 ml左右，待血压回升后，再行超滤，可增加1 kg；④透析时输入白蛋白，有明显的疗效，白蛋白能提高血浆胶体渗透压，使第三间隙的腹水回到血管内，使超滤增加，减轻腹水潴留。
3.3 适当应用穿刺放液 此法有丢失蛋白、增加感染机会等弊端。但对于难治性腹水，为了解决大量腹水，腹腔内高压，膈肌严重上抬对呼吸的不良影响，穿刺放腹水能短时解决患者的痛苦，提高生存质量，是临床上的一种应急手段。
, 百拇医药
3.4 腹水回输的作用 有透析设备的医院均能开展，凡腹水为漏出液者均可行此法，高效中空纤维能短时浓缩大量腹水，使蛋白质能够合理利用，提高疗效。密闭式体外浓缩法腹水回输还有以下优点[3]：①超滤量大，心血管功能稳定。常规透析时减少的血容量因间断回输的浓缩腹水所补充，有效血容量保持在一种动态平衡状况。腹水减少后，横膈下降，对心脏压迫减轻。②腹水中蛋白质被回输，可明显提高血浆胶体渗透压，液体向腹腔内转移的速度减慢，缓解了腹水的形成。③避免了两步法先单纯放腹水，离体浓缩收集后再输入时被污染的危险和离体时温度变化对机体的影响。④腹水消除迅速，临床症状改善快，病人普遍能接受。本组2例12次腹水回输疗效十分满意。
3.5 改用腹膜透析 经增加透析及支持治疗和各种综合治疗疗效不佳的透析相关性腹水患者可考虑改用腹膜透析。本组3例改腹透后，腹水半月后消退，疗效满意。腹膜透析时，患者可持续超滤，减少水钠潴留，改善心功能，对年老体弱患者尤为适应；腹膜透析时，还可对腹水起持续性引流作用，减轻腹腔的压力，有利于下肢静脉及腹腔静脉的回流，改善局部循环，有利于腹水的重吸收，减少腹水的生成。此外腹膜透析对中分子物质的清除作用明显强于血液透析亦是腹水消退的另一个重要原因。
参考文献
1 于宗周主编.现代血液净化疗法.武汉：湖北科学技术出版社，1986.262～263
2 钟伟强，杨永铭，刘冠肾，等.尿毒症患者血透后出现大量腹水改腹透的探讨.中华肾脏病杂志，1997，13(1)：62
3 王训凡.密闭式腹水回输治疗体会.湖南医学，1998，15(3)：145
(19980530 收稿), 百拇医药