高位食管癌的外科治疗体会
作者：蒋凤云 卢远明 曹 忠 李平勤 谢小勇 银 寒
单位：湖南省邵阳县人民医院(邵阳 422100)
关键词：食管肿瘤；癌；外科手术
湖南医学990257 本院自1988年以来共手术治疗食管癌58例，其中高位食管癌38例，占65.5%，全组无手术死亡，现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男29例，女9例；年龄30～75岁，>70岁者3例(占9%)；上段癌5例，中上段癌32例，全程癌1例；肿瘤长3～5 cm 12例；5～7 cm 15例，>7 cm 10例，最长20 cm，>5 cm者占66%。合并贲门癌1例。术前能进流质20例(52%)，不能进饮5例(13.2%)。合并糖尿病1例，肺部感染10例(26.3%)，慢性支气管炎肺气肿10例，水电解质平衡失调32例(86.8%)，其中低Na+，K+，Mg2+25例，酸中毒17例(44.7%)，贫血25例(65.8%)，肺结核2例。
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1.2 术前准备 充分了解胃十二指肠形态功能，全面了解肺、心等重要脏器功能情况。常规进行肿块部位CT检查以了解病灶及周围情况。尽量治疗合并症，控制肺部感染，纠正水电解质酸碱失衡，纠正低蛋白，术前3 d口服链霉素；术前1 d预防性使用抗生素，糖尿病人应在积极控制下进行手术。老年病人术前准备更应充分。
1.3 治疗方法 在全麻插管下手术治疗，单腔插管4例，双腔插管34例。左颈、右胸、上腹、正中三切口33例，左颈左后外侧切口3例，左颈、右后外侧、上腹正中三切口2例。食管切除上切端尽量在咽下1 cm处，下至切除贲门。胃代食管35例，其中加幽门成形27例，结肠代食管2例，胃或结肠食管吻合均采用4号丝线全层间断外翻一层吻合，1例不能切除者采用空肠造瘘。病理诊断均为鳞癌，其中重复癌1例，伴贲门腺癌1例；癌旁食管切除两残端均阴性，但在距5 cm处作病理切片，阳性率为5.5%(2/37)。
2 结果
, 百拇医药
全组手术切除37例，切除率97.4%，均恢复正常进食，无手术死亡。术后并发吻合口瘘1例(2.6%)，为糖尿病患者，经引流换药愈合后狭窄，再手术成形后治愈。喉返神经损伤2例(5.2%)，幽门梗阻2例，未作成形术占25%(2/8)。较长时间肺水肿2例。术后随访率100%，3年生成率57.7%(15/26)，5年生成率38.5%(5/13)。术后12例接受化疗，对提高生成率无明显意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 术前准备 食管癌病人因不能进食，绝大多数病人出现水电解质酸碱失衡和不同程度的低蛋白、贫血症状，术前应尽量纠正。食管高位癌肿块常紧贴气管膜部压迫气管易造成通气排痰受阻，易引发肺部感染，老年人合并症多，因此术前应积极治疗合并症。CT检查对了解肿块及周围情况和放疗及手术有较大意义。
3.2 麻醉选择 常规气管插管静脉复合麻醉。插管选择双腔管最理想，手术侧控制通气，以免肺灌注损伤，本组2例因单腔插管术致较长时间肺水肿。
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3.3 手术途径的选择 以暴露好，操作方便为原则。作者认为除肿块未超过主动脉弓且与降主动脉严重粘连者取左侧后外侧切口进胸外，均主张右侧开胸，整个食管显露最佳，肿瘤切除彻底，清除淋巴结方便。左侧开胸对主动脉弓下者显露好。右侧后外侧切口特别适用于肿瘤较大，外侵明显或全量放疗后复发，估计肿瘤与气管粘连紧密不易分开的上段食管瘤。
3.4 食管切取与重建 高龄、长病变的食管癌不是手术禁忌证，而癌旁食管切除的长度，肿块穿透食管壁的程度，局部外侵及淋巴结转移情况是直接影响手术及术后生成率的主要因素。食管癌管壁侵犯往往是上行性的，有报道残端阳性均在上端[2]，癌旁食管切除5 cm阳性率6.7%，9～10 cm则为0.2%～0.9%，>10 cm均为阴性。本组切取癌旁食管5 cm标本阳性率为5.5%，且重复癌和贲门癌各1例。因此，理想的手术决不能满足于切除癌上下5 cm的食管，而应广泛切除，上至咽下1 cm或尽量作全食管切除，下至切除贲门，从根本上减少食管残端癌和远期再发癌。本组无再发癌和残端阳性。经食管床胃代食管颈部吻合是高位食管癌最佳术式，游离胃可有足够的长度用以颈部乃至口底吻合，能保证足够的食管切除，吻合口瘘便于处理，如胃有慢性病变或曾行胃部分切除者则用结肠重建食管术。合并贲门癌时胃大部分切除后宜结肠重建食管。肿块不能切除可结肠代食管或空肠造瘘姑息疗法。随着综合治疗的开展，手术适应证在扩大。本组66%肿块>5 cm，最长达20 cm，9%年龄大于70岁，切除率达97.8%，术后3年生成率57.7%，5年生成率达38.5%，疗效满意，但术前营养，术后营养及恢复状况，对病人术后生存率有明显影响，术后化疗对提高生成率无明显意义。
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3.5 并发症的预防和处理 ①喉返神经损伤：发生率高达25%～65%[3]，本组发生率5.2%。熟练掌握解剖；充分显露主动脉弓下和右胸顶部左、右返神经；广泛清除淋巴结时注意右侧喉返神经的变异和胸腔内左喉返神经走行长的解剖特点；游离食管时贴近食管在浆膜外疏松结缔组织内进行；颈部吻合时避免粗暴牵拉发生钝性损伤均是预防并发症之关键。作全食管切除时更易损伤双侧喉神经。②吻合口瘘：作好术前准备，纠正低蛋白和贫血，控制糖尿病，吻合技术准确可靠，防止感染，术后及时处理吻合口附近的积液和感染，常规胃肠减压是预防吻合口瘘的关键。本组采取食管胃全层间断一层吻合保证了吻合口血运和通畅，降低了吻合口瘘和狭窄的发生。一旦发生应立即充分引流、禁食、加强营养即可愈合；狭窄者可采取扩张或成形术。③幽门梗阻和返流：本组2例，为未作成形术患者。食管切除时双侧支配胃十二指肠迷走神经干被切断，胃的蠕动力量减弱，甚至完全消失，胃排空减慢，易致幽门梗阻。持续胃肠减压、禁食、增强胃动力药物治疗有效。笔者认为幽门成形是预防幽门梗阻和返流的可靠方法，应常规进行。
参考文献
1 邵令方.食管癌，贲门癌外科治疗进展9107例资料分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：41
2 陈茂华.食管癌和贲门癌切除术残端阳性22例分析.癌症，1992，8(3)：204
3 许运龙.食管癌术后喉返神经损伤15分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(2)：103
(19980415 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省邵阳县人民医院(邵阳 422100)
关键词：食管肿瘤；癌；外科手术
湖南医学990257 本院自1988年以来共手术治疗食管癌58例，其中高位食管癌38例，占65.5%，全组无手术死亡，现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男29例，女9例；年龄30～75岁，>70岁者3例(占9%)；上段癌5例，中上段癌32例，全程癌1例；肿瘤长3～5 cm 12例；5～7 cm 15例，>7 cm 10例，最长20 cm，>5 cm者占66%。合并贲门癌1例。术前能进流质20例(52%)，不能进饮5例(13.2%)。合并糖尿病1例，肺部感染10例(26.3%)，慢性支气管炎肺气肿10例，水电解质平衡失调32例(86.8%)，其中低Na+，K+，Mg2+25例，酸中毒17例(44.7%)，贫血25例(65.8%)，肺结核2例。
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1.2 术前准备 充分了解胃十二指肠形态功能，全面了解肺、心等重要脏器功能情况。常规进行肿块部位CT检查以了解病灶及周围情况。尽量治疗合并症，控制肺部感染，纠正水电解质酸碱失衡，纠正低蛋白，术前3 d口服链霉素；术前1 d预防性使用抗生素，糖尿病人应在积极控制下进行手术。老年病人术前准备更应充分。
1.3 治疗方法 在全麻插管下手术治疗，单腔插管4例，双腔插管34例。左颈、右胸、上腹、正中三切口33例，左颈左后外侧切口3例，左颈、右后外侧、上腹正中三切口2例。食管切除上切端尽量在咽下1 cm处，下至切除贲门。胃代食管35例，其中加幽门成形27例，结肠代食管2例，胃或结肠食管吻合均采用4号丝线全层间断外翻一层吻合，1例不能切除者采用空肠造瘘。病理诊断均为鳞癌，其中重复癌1例，伴贲门腺癌1例；癌旁食管切除两残端均阴性，但在距5 cm处作病理切片，阳性率为5.5%(2/37)。
2 结果
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全组手术切除37例，切除率97.4%，均恢复正常进食，无手术死亡。术后并发吻合口瘘1例(2.6%)，为糖尿病患者，经引流换药愈合后狭窄，再手术成形后治愈。喉返神经损伤2例(5.2%)，幽门梗阻2例，未作成形术占25%(2/8)。较长时间肺水肿2例。术后随访率100%，3年生成率57.7%(15/26)，5年生成率38.5%(5/13)。术后12例接受化疗，对提高生成率无明显意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 术前准备 食管癌病人因不能进食，绝大多数病人出现水电解质酸碱失衡和不同程度的低蛋白、贫血症状，术前应尽量纠正。食管高位癌肿块常紧贴气管膜部压迫气管易造成通气排痰受阻，易引发肺部感染，老年人合并症多，因此术前应积极治疗合并症。CT检查对了解肿块及周围情况和放疗及手术有较大意义。
3.2 麻醉选择 常规气管插管静脉复合麻醉。插管选择双腔管最理想，手术侧控制通气，以免肺灌注损伤，本组2例因单腔插管术致较长时间肺水肿。
, 百拇医药
3.3 手术途径的选择 以暴露好，操作方便为原则。作者认为除肿块未超过主动脉弓且与降主动脉严重粘连者取左侧后外侧切口进胸外，均主张右侧开胸，整个食管显露最佳，肿瘤切除彻底，清除淋巴结方便。左侧开胸对主动脉弓下者显露好。右侧后外侧切口特别适用于肿瘤较大，外侵明显或全量放疗后复发，估计肿瘤与气管粘连紧密不易分开的上段食管瘤。
3.4 食管切取与重建 高龄、长病变的食管癌不是手术禁忌证，而癌旁食管切除的长度，肿块穿透食管壁的程度，局部外侵及淋巴结转移情况是直接影响手术及术后生成率的主要因素。食管癌管壁侵犯往往是上行性的，有报道残端阳性均在上端[2]，癌旁食管切除5 cm阳性率6.7%，9～10 cm则为0.2%～0.9%，>10 cm均为阴性。本组切取癌旁食管5 cm标本阳性率为5.5%，且重复癌和贲门癌各1例。因此，理想的手术决不能满足于切除癌上下5 cm的食管，而应广泛切除，上至咽下1 cm或尽量作全食管切除，下至切除贲门，从根本上减少食管残端癌和远期再发癌。本组无再发癌和残端阳性。经食管床胃代食管颈部吻合是高位食管癌最佳术式，游离胃可有足够的长度用以颈部乃至口底吻合，能保证足够的食管切除，吻合口瘘便于处理，如胃有慢性病变或曾行胃部分切除者则用结肠重建食管术。合并贲门癌时胃大部分切除后宜结肠重建食管。肿块不能切除可结肠代食管或空肠造瘘姑息疗法。随着综合治疗的开展，手术适应证在扩大。本组66%肿块>5 cm，最长达20 cm，9%年龄大于70岁，切除率达97.8%，术后3年生成率57.7%，5年生成率达38.5%，疗效满意，但术前营养，术后营养及恢复状况，对病人术后生存率有明显影响，术后化疗对提高生成率无明显意义。
, 百拇医药
3.5 并发症的预防和处理 ①喉返神经损伤：发生率高达25%～65%[3]，本组发生率5.2%。熟练掌握解剖；充分显露主动脉弓下和右胸顶部左、右返神经；广泛清除淋巴结时注意右侧喉返神经的变异和胸腔内左喉返神经走行长的解剖特点；游离食管时贴近食管在浆膜外疏松结缔组织内进行；颈部吻合时避免粗暴牵拉发生钝性损伤均是预防并发症之关键。作全食管切除时更易损伤双侧喉神经。②吻合口瘘：作好术前准备，纠正低蛋白和贫血，控制糖尿病，吻合技术准确可靠，防止感染，术后及时处理吻合口附近的积液和感染，常规胃肠减压是预防吻合口瘘的关键。本组采取食管胃全层间断一层吻合保证了吻合口血运和通畅，降低了吻合口瘘和狭窄的发生。一旦发生应立即充分引流、禁食、加强营养即可愈合；狭窄者可采取扩张或成形术。③幽门梗阻和返流：本组2例，为未作成形术患者。食管切除时双侧支配胃十二指肠迷走神经干被切断，胃的蠕动力量减弱，甚至完全消失，胃排空减慢，易致幽门梗阻。持续胃肠减压、禁食、增强胃动力药物治疗有效。笔者认为幽门成形是预防幽门梗阻和返流的可靠方法，应常规进行。
参考文献
1 邵令方.食管癌，贲门癌外科治疗进展9107例资料分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：41
2 陈茂华.食管癌和贲门癌切除术残端阳性22例分析.癌症，1992，8(3)：204
3 许运龙.食管癌术后喉返神经损伤15分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(2)：103
(19980415 收稿), http://www.100md.com