后颅凹肿瘤术后并发血肿21例反思
作者：胡天贵 李 丽 李志强
单位：胡天贵 李 丽(安徽省阜阳市第三人民医院[236015])；李志强(合肥市安徽医科大学附属医院[230022])
关键词：脑肿瘤；外科学；神经瘤；听；外科学；脑膜瘤；外科学；脑疾病；诊断；血肿；并发症；误诊
临床误诊误治990256
Key words Brain neoplasms/surgery Neuroma,acoustic/surgery Meningioma/surgery Brain diseases/diagnosis Hematoma/complications Diagnostic errors
神经外科开颅术后发生颅内血肿，是一严重的并发症。尤其是后颅凹肿瘤术后2次开颅清除血肿死亡率很高。作者收集我院及安医附院，自1994年1月～1998年5月后颅凹肿瘤术后并发血肿21例，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女10例；年龄20岁以下7例，21～40岁6例，41～60岁6例，61岁以上2例，年龄最小4岁，最大68岁。
1.2 原发疾病 听神经瘤8例，桥小脑角脑膜瘤2例，桥小脑角胆脂瘤1例，小脑髓母细胞瘤6例，小脑蚓部血管母细胞癌1例，四脑室内室管膜瘤1例，小脑半球星形细胞瘤2例。
1.3 术后病情 术后3小时未醒10例，其中伴有呼吸困难者5例，麻醉清醒后嗜睡、精神差3例，烦躁2例，一度清醒后又昏迷者4例，病人清醒，但一周后仍感头痛、恶心、呕吐者2例。
1.4 影象学检查 21例病人经头颅CT复查示：瘤腔内血肿10例，量10～30 ml；小脑血肿及瘤腔内血肿4例，量10 ml～30 ml；小脑半球挫裂伤伴小脑半球内血肿5例，量5 ml～15 ml；幕上硬膜外血肿2例，量40 ml～50 ml。
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1.5 再次手术所见 21例均重新开颅行血肿清除术。出血来源为：残留瘤体或瘤壁出血8例，小脑半球挫裂伤出血5例，枕部肌肉渗血4例，瘤腔周围组织出血2例，脑膜中动脉分支出血2例。
1.6 预后 恢复良好7例，遗有神经功能轻度损害2例，神经功能严重损害2例，死亡10例，死亡率47.6%。
2 讨论
2.1 后颅凹肿瘤术后并发血肿,分析其原因有如下几方面：①残留瘤体或瘤壁止血不彻底。紧贴在脑干旁的瘤壁出血，电凝恐伤及脑干，仅用海绵或棉片压迫暂时止血，当术后血压回升或痉挛解除使小动脉再次出血。此类出血本组有8例，占38.09%。②术中损伤出血5例(21.8%)。术中为了显露手术野，脑压板牵拉和压迫小脑过重，致小脑挫裂伤出血。③缝合枕部肌肉时不严密，渗血较多4例(19.05%)。血液往往流至小脑表面或瘤腔内。④低颅压所致。术中脑脊液大量流失，术后使用脱水剂持续引流，致使颅内压显著下降，脑组织萎陷，硬膜与颅骨内板分离，血管撕裂出血引起幕上硬膜外血肿。本组有2例，占9.5%。⑤高血压或凝血机制障碍。高血压病人术后在拔除气管导管、搬动等刺激下，血压可进一步增高，引起手术部位出血。凝血机制障碍的病人，术中止血困难，术后也易出血。本组2例高龄小脑半球肿瘤病人，术后出血可能由此引起。以上原因与柳国良等[1]报道的基本一致。
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2.2 预防措施 ①止血一定要充分可靠，凡动脉性出血一定要达到完全止血，靠近脑干处出血特别要注意止血，不能轻易放过。关闭颅腔前血压一定要维持到术前水平，可压迫双侧颈静脉以检验止血的可靠性。②瘤体及瘤壁尽量切除干净，以免残留部分渗血。③枕部肌群要严密缝合。瘤腔较大时可在瘤腔内或硬膜外放一引流管。④有明显脑积水的病人在术前2～3天行侧脑室引流术，缓慢放出适量脑脊液，使受压脑组织逐渐膨隆。同时也利于观察脑脊液通道是否畅通。⑤术中操作要轻柔。行桥小脑角肿瘤切除术时，可先切除外1/3小脑半球以利显露，减少牵拉伤。⑥术后严密观察，及时发现血肿。Taylor等[2]报道88%的开颅术后血肿发生在手术后6小时内。故在术后6小时内要严密观察，一旦发现病人术后3小时以上仍未清醒，或意识恢复不满意、清醒后意识再度恶化、病人术后烦躁不安，或术后清醒，但有无法解释的头痛、呕吐，或出现生命体征变化、特别是呼吸变慢且不规则时，应急行头颅CT检查，必要时直接手术探查，以争分夺秒，抢救病人生命。
参考文献
[1] 柳国良，罗世祺，李德泽，等.开颅术后颅内血肿原因分析.中华神经外科杂志，1994，10(4)：211
[2] Taylor WA,Thomas NW,Wellings JA,et al.Timing of postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care.J Neurosurg,1995,82:48
(收稿时间1998-12-01 修回时间1999-02-16), 百拇医药
单位：胡天贵 李 丽(安徽省阜阳市第三人民医院[236015])；李志强(合肥市安徽医科大学附属医院[230022])
关键词：脑肿瘤；外科学；神经瘤；听；外科学；脑膜瘤；外科学；脑疾病；诊断；血肿；并发症；误诊
临床误诊误治990256
Key words Brain neoplasms/surgery Neuroma,acoustic/surgery Meningioma/surgery Brain diseases/diagnosis Hematoma/complications Diagnostic errors
神经外科开颅术后发生颅内血肿，是一严重的并发症。尤其是后颅凹肿瘤术后2次开颅清除血肿死亡率很高。作者收集我院及安医附院，自1994年1月～1998年5月后颅凹肿瘤术后并发血肿21例，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女10例；年龄20岁以下7例，21～40岁6例，41～60岁6例，61岁以上2例，年龄最小4岁，最大68岁。
1.2 原发疾病 听神经瘤8例，桥小脑角脑膜瘤2例，桥小脑角胆脂瘤1例，小脑髓母细胞瘤6例，小脑蚓部血管母细胞癌1例，四脑室内室管膜瘤1例，小脑半球星形细胞瘤2例。
1.3 术后病情 术后3小时未醒10例，其中伴有呼吸困难者5例，麻醉清醒后嗜睡、精神差3例，烦躁2例，一度清醒后又昏迷者4例，病人清醒，但一周后仍感头痛、恶心、呕吐者2例。
1.4 影象学检查 21例病人经头颅CT复查示：瘤腔内血肿10例，量10～30 ml；小脑血肿及瘤腔内血肿4例，量10 ml～30 ml；小脑半球挫裂伤伴小脑半球内血肿5例，量5 ml～15 ml；幕上硬膜外血肿2例，量40 ml～50 ml。
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1.5 再次手术所见 21例均重新开颅行血肿清除术。出血来源为：残留瘤体或瘤壁出血8例，小脑半球挫裂伤出血5例，枕部肌肉渗血4例，瘤腔周围组织出血2例，脑膜中动脉分支出血2例。
1.6 预后 恢复良好7例，遗有神经功能轻度损害2例，神经功能严重损害2例，死亡10例，死亡率47.6%。
2 讨论
2.1 后颅凹肿瘤术后并发血肿,分析其原因有如下几方面：①残留瘤体或瘤壁止血不彻底。紧贴在脑干旁的瘤壁出血，电凝恐伤及脑干，仅用海绵或棉片压迫暂时止血，当术后血压回升或痉挛解除使小动脉再次出血。此类出血本组有8例，占38.09%。②术中损伤出血5例(21.8%)。术中为了显露手术野，脑压板牵拉和压迫小脑过重，致小脑挫裂伤出血。③缝合枕部肌肉时不严密，渗血较多4例(19.05%)。血液往往流至小脑表面或瘤腔内。④低颅压所致。术中脑脊液大量流失，术后使用脱水剂持续引流，致使颅内压显著下降，脑组织萎陷，硬膜与颅骨内板分离，血管撕裂出血引起幕上硬膜外血肿。本组有2例，占9.5%。⑤高血压或凝血机制障碍。高血压病人术后在拔除气管导管、搬动等刺激下，血压可进一步增高，引起手术部位出血。凝血机制障碍的病人，术中止血困难，术后也易出血。本组2例高龄小脑半球肿瘤病人，术后出血可能由此引起。以上原因与柳国良等[1]报道的基本一致。
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2.2 预防措施 ①止血一定要充分可靠，凡动脉性出血一定要达到完全止血，靠近脑干处出血特别要注意止血，不能轻易放过。关闭颅腔前血压一定要维持到术前水平，可压迫双侧颈静脉以检验止血的可靠性。②瘤体及瘤壁尽量切除干净，以免残留部分渗血。③枕部肌群要严密缝合。瘤腔较大时可在瘤腔内或硬膜外放一引流管。④有明显脑积水的病人在术前2～3天行侧脑室引流术，缓慢放出适量脑脊液，使受压脑组织逐渐膨隆。同时也利于观察脑脊液通道是否畅通。⑤术中操作要轻柔。行桥小脑角肿瘤切除术时，可先切除外1/3小脑半球以利显露，减少牵拉伤。⑥术后严密观察，及时发现血肿。Taylor等[2]报道88%的开颅术后血肿发生在手术后6小时内。故在术后6小时内要严密观察，一旦发现病人术后3小时以上仍未清醒，或意识恢复不满意、清醒后意识再度恶化、病人术后烦躁不安，或术后清醒，但有无法解释的头痛、呕吐，或出现生命体征变化、特别是呼吸变慢且不规则时，应急行头颅CT检查，必要时直接手术探查，以争分夺秒，抢救病人生命。
参考文献
[1] 柳国良，罗世祺，李德泽，等.开颅术后颅内血肿原因分析.中华神经外科杂志，1994，10(4)：211
[2] Taylor WA,Thomas NW,Wellings JA,et al.Timing of postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care.J Neurosurg,1995,82:48
(收稿时间1998-12-01 修回时间1999-02-16), 百拇医药