医生不良心理状态对临床思维的负面影响
作者：姜兆侯 姜 立
单位：姜兆侯(兰州市兰州医学院第一附属医院[730000])；姜 立(广东省南海市中医院[528200])
关键词：心理学；医学；医师；情感症状；临床思维；判断；治疗；误诊
临床误诊误治990203
摘要 临床诊断的过程既是思维活动的过程，也是心理活动的过程。文章概述了仿效心理、从众心理、偏执心理、逆反心理、求全心理、宁重勿轻心理等不良心理干扰临床思维，对诊疗工作全过程产生负面影响，并由此造成了误诊误治。医生应尽量避免消极不良心态。
Negative Effects of Physician's Unhealthy States of Mind on Clinical Thinking
, 百拇医药
Jiang Zhaoli and Jiang Li
Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanhai City, Guangdong Province, 528200
Abstract The process of clinical diagnosis is not only a process of thinking process, but also a process of mental activity. The author of this paper briefly described such unhealthy states of mind as modeling, masses effect, paranoia, unrealistically all-rejection, demanding perfection and mental state of putting the more serious first in any case(once bitten twice shy). It was indicated that each of these mental state could interfere with clinical thinking and have negative impact on the whole process of diagnosis and treatment. Thus, misdiagnosis and mistreatment would be created. For this reason, physicians ought to refrain from any of the unhealthy states of mind as far as possible.
, 百拇医药
Key words Psychology,Medicine Physicians Affective symptoms Clinical thinking Judgement Therapy Diagnostic errors
既往心理学的研究多侧重于疾病对病人造成的心理反应以及心理因素对疾病发生发展的影响，研究客体(对象)是病人，却很少研究认识主体(医生)的心理状态对诊治疾病的影响。临床诊断过程既是思维活动过程，也是心理活动过程，医生不良心理状态肯定会影响临床思维和诊治过
程[1]。常见的医生不良心理状态有：
1 仿效心理
仿效(Modeling)指抽象认识能力对各种社会行为的效法与模仿。在实际临床工作中常表现为对权威、上级医师、上级医院的诊断不假思索的效仿与相信，其结果必然带来认识主体的思维倒转，即不是从客观现实到主观认识，而是先有主观的框架再以客观现实来对应，形成一种先入为主的思维方式。这就难免过度重视或夸大病人有利于主观框架的症状与体征，而忽视可能对疾病有重要诊断价值的症状和体征；也可能对符合自己主观仿效的、但并不是决定性的征象做出牵强附会的解释，以便自圆其说。这种心态多发生在年资较低的医生中，他们长期在上级医师指导下进行临床工作，尚缺乏独立的临床经验，养成了依赖、顺从和仿效心理。这种心态妨碍医生客观地从具体病人出发进行独立地思考和判断，起着阻碍临床思维能动性的不良作用，也难免造成误诊误治。
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2 从众心理
从众(Masses effect)指个人在团体环境内的行为常受团体的影响，在认识倾向与行为方式上常与团体多数趋于一致。在临床工作中这种心态可出现在会诊时，在会诊某一疾病时，当参与会诊的多数人认为是某病的情况下，少数人也容易放弃自己的观点而随大流。从众心理是一种脆弱的心理，很容易产生惰性思维，而惰性思维不会产生新的思维过程，只能使思维处于停滞状态，容易出现思维僵化，不能在此路不通时另辟蹊径。
3 偏执心理
偏执(Paranoia)是指顽固的坚持己见，听不进相反意见。这种不良心态有时可发生在有一定成就的某些高年资医生中，特别是当他曾经几次对某些疑难病获得成功经验之后，自我感觉良好、沾沾自喜之时，就会产生固执己见的偏执心态，错误地将眼前的病认为是曾经正确诊断过的疾病。尽管有人提出相反意见，自己仍不能改变其心理定势而执迷不悟。我本人就因心理偏执而发生过不应犯的诊断错误。因我刚刚确诊一肺部粟粒样白血病浸润的病例，不久又遇到一位肺部呈粟粒病灶的病人，我仍诊断为肺部白血病浸润，尽管有医生提醒有粟粒型肺结核之可能，但我仍不改初衷，最后证实该病人为粟粒型肺结核。这种偏执心态会导致临床思维的惯性与僵化，这正是常常造成误诊误治的重要原因[2]。
, 百拇医药
4 逆反心理
逆反是一种对事物盲目坚持反抗、抵制与排斥的心态。在现实临床工作中有时会看到：两位资历相当、技能相近的医生，因平时情感上的龃龉结怨，经常发生意见相左，而互不服气。如果把这种情绪带到诊治工作中，就会出现逆反心理。如甲医生初始诊断某病，乙医生定会挖空心思地去寻找诊断的伪证依据来否定甲医生的诊断，以显示甲之无能，从而在心理上满足战胜对手的欲望。当然，这样做也可能使疾病在反复否定中求得更符合客观实际的诊断，但这种带着浓厚个人成见色彩的伪证，难免会“鸡蛋里挑骨头”，缺乏客观冷静的理性思考，即所谓“偏见比无知离真理更远”，使诊断思维走向极端，抓住一点不及其余，过分夸大有利于自己观点的因素，以偏概全，不利于全面的辩证的临床思维，很易造成误诊误治。
5 求全心理
在某些有一定声望的高年资医生中，过分看重自己的名声，每当诊断疾病时生怕最后病理诊断与自己初始诊断不符，所以在诊断中求全求稳。即使有征象表明可以得出一元化的诊断，也要甲乙丙丁多方罗列，使诊断模棱两可，“左右逢源”。这种百分之百的正确废话看起来信息量很大，但都是不确定信息(负熵)，须引起新的思维过程，从多种可能性中再筛选才能完成诊断思维过程。这种诊断中“大而全”的心态，是一种保守、刻板的思维模式，虽然在考虑疾病可能性方面具有全面性的好处，但在具体解决临床问题时则显得烦琐，叫人无所适从，使疾病在优柔寡断中贻误最适宜的治疗时机。
, 百拇医药
6 宁重勿轻心理
这种心态多发生在一次诊断失误后，给医生留下强烈的心理震撼，这种心理痕迹久久不能消失，特别是开始被诊断为较轻的疾病(如肺结核)，而后来被证实为严重的疾病(如肺癌)会给自己留下不可磨灭的记忆。当下次遇到类似情况时，往往会首先诊断为较严重的疾病，大概是“一朝被蛇咬，十年怕井绳”吧。但这种表面上的类似，并不一定就会重复上次的结果，从而造成误诊。这种心态是因为过度接受以前的教训产生的，常常要进行心理补偿，希望“失之东隅，收之桑榆”，反而矫枉过正，在思维方法上也是另一种极端。另外，有的医生明知病人病情并不严重而告之病人或家属十分严重，这是为了保护自己“留后路”的心态，与临床思维无关。
由于疾病的复杂性、多样性与多变性，临床诊断很难一次就做到完全正确，但医生应尽量避免由于自己的消极不良心态影响临床思维。
参考文献
[1] 华逢涛，巩祥成，姜兆侯.临床诊断心理学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1994:226～227
[2] 姜兆侯，余占海，赵健雄，等.实用临床思维学.第1版.兰州：兰州大学出版社，1995：24～31
(收稿时间 1998-03-12), http://www.100md.com
单位：姜兆侯(兰州市兰州医学院第一附属医院[730000])；姜 立(广东省南海市中医院[528200])
关键词：心理学；医学；医师；情感症状；临床思维；判断；治疗；误诊
临床误诊误治990203
摘要 临床诊断的过程既是思维活动的过程，也是心理活动的过程。文章概述了仿效心理、从众心理、偏执心理、逆反心理、求全心理、宁重勿轻心理等不良心理干扰临床思维，对诊疗工作全过程产生负面影响，并由此造成了误诊误治。医生应尽量避免消极不良心态。
Negative Effects of Physician's Unhealthy States of Mind on Clinical Thinking
, 百拇医药
Jiang Zhaoli and Jiang Li
Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanhai City, Guangdong Province, 528200
Abstract The process of clinical diagnosis is not only a process of thinking process, but also a process of mental activity. The author of this paper briefly described such unhealthy states of mind as modeling, masses effect, paranoia, unrealistically all-rejection, demanding perfection and mental state of putting the more serious first in any case(once bitten twice shy). It was indicated that each of these mental state could interfere with clinical thinking and have negative impact on the whole process of diagnosis and treatment. Thus, misdiagnosis and mistreatment would be created. For this reason, physicians ought to refrain from any of the unhealthy states of mind as far as possible.
, 百拇医药
Key words Psychology,Medicine Physicians Affective symptoms Clinical thinking Judgement Therapy Diagnostic errors
既往心理学的研究多侧重于疾病对病人造成的心理反应以及心理因素对疾病发生发展的影响，研究客体(对象)是病人，却很少研究认识主体(医生)的心理状态对诊治疾病的影响。临床诊断过程既是思维活动过程，也是心理活动过程，医生不良心理状态肯定会影响临床思维和诊治过
程[1]。常见的医生不良心理状态有：
1 仿效心理
仿效(Modeling)指抽象认识能力对各种社会行为的效法与模仿。在实际临床工作中常表现为对权威、上级医师、上级医院的诊断不假思索的效仿与相信，其结果必然带来认识主体的思维倒转，即不是从客观现实到主观认识，而是先有主观的框架再以客观现实来对应，形成一种先入为主的思维方式。这就难免过度重视或夸大病人有利于主观框架的症状与体征，而忽视可能对疾病有重要诊断价值的症状和体征；也可能对符合自己主观仿效的、但并不是决定性的征象做出牵强附会的解释，以便自圆其说。这种心态多发生在年资较低的医生中，他们长期在上级医师指导下进行临床工作，尚缺乏独立的临床经验，养成了依赖、顺从和仿效心理。这种心态妨碍医生客观地从具体病人出发进行独立地思考和判断，起着阻碍临床思维能动性的不良作用，也难免造成误诊误治。
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2 从众心理
从众(Masses effect)指个人在团体环境内的行为常受团体的影响，在认识倾向与行为方式上常与团体多数趋于一致。在临床工作中这种心态可出现在会诊时，在会诊某一疾病时，当参与会诊的多数人认为是某病的情况下，少数人也容易放弃自己的观点而随大流。从众心理是一种脆弱的心理，很容易产生惰性思维，而惰性思维不会产生新的思维过程，只能使思维处于停滞状态，容易出现思维僵化，不能在此路不通时另辟蹊径。
3 偏执心理
偏执(Paranoia)是指顽固的坚持己见，听不进相反意见。这种不良心态有时可发生在有一定成就的某些高年资医生中，特别是当他曾经几次对某些疑难病获得成功经验之后，自我感觉良好、沾沾自喜之时，就会产生固执己见的偏执心态，错误地将眼前的病认为是曾经正确诊断过的疾病。尽管有人提出相反意见，自己仍不能改变其心理定势而执迷不悟。我本人就因心理偏执而发生过不应犯的诊断错误。因我刚刚确诊一肺部粟粒样白血病浸润的病例，不久又遇到一位肺部呈粟粒病灶的病人，我仍诊断为肺部白血病浸润，尽管有医生提醒有粟粒型肺结核之可能，但我仍不改初衷，最后证实该病人为粟粒型肺结核。这种偏执心态会导致临床思维的惯性与僵化，这正是常常造成误诊误治的重要原因[2]。
, 百拇医药
4 逆反心理
逆反是一种对事物盲目坚持反抗、抵制与排斥的心态。在现实临床工作中有时会看到：两位资历相当、技能相近的医生，因平时情感上的龃龉结怨，经常发生意见相左，而互不服气。如果把这种情绪带到诊治工作中，就会出现逆反心理。如甲医生初始诊断某病，乙医生定会挖空心思地去寻找诊断的伪证依据来否定甲医生的诊断，以显示甲之无能，从而在心理上满足战胜对手的欲望。当然，这样做也可能使疾病在反复否定中求得更符合客观实际的诊断，但这种带着浓厚个人成见色彩的伪证，难免会“鸡蛋里挑骨头”，缺乏客观冷静的理性思考，即所谓“偏见比无知离真理更远”，使诊断思维走向极端，抓住一点不及其余，过分夸大有利于自己观点的因素，以偏概全，不利于全面的辩证的临床思维，很易造成误诊误治。
5 求全心理
在某些有一定声望的高年资医生中，过分看重自己的名声，每当诊断疾病时生怕最后病理诊断与自己初始诊断不符，所以在诊断中求全求稳。即使有征象表明可以得出一元化的诊断，也要甲乙丙丁多方罗列，使诊断模棱两可，“左右逢源”。这种百分之百的正确废话看起来信息量很大，但都是不确定信息(负熵)，须引起新的思维过程，从多种可能性中再筛选才能完成诊断思维过程。这种诊断中“大而全”的心态，是一种保守、刻板的思维模式，虽然在考虑疾病可能性方面具有全面性的好处，但在具体解决临床问题时则显得烦琐，叫人无所适从，使疾病在优柔寡断中贻误最适宜的治疗时机。
, 百拇医药
6 宁重勿轻心理
这种心态多发生在一次诊断失误后，给医生留下强烈的心理震撼，这种心理痕迹久久不能消失，特别是开始被诊断为较轻的疾病(如肺结核)，而后来被证实为严重的疾病(如肺癌)会给自己留下不可磨灭的记忆。当下次遇到类似情况时，往往会首先诊断为较严重的疾病，大概是“一朝被蛇咬，十年怕井绳”吧。但这种表面上的类似，并不一定就会重复上次的结果，从而造成误诊。这种心态是因为过度接受以前的教训产生的，常常要进行心理补偿，希望“失之东隅，收之桑榆”，反而矫枉过正，在思维方法上也是另一种极端。另外，有的医生明知病人病情并不严重而告之病人或家属十分严重，这是为了保护自己“留后路”的心态，与临床思维无关。
由于疾病的复杂性、多样性与多变性，临床诊断很难一次就做到完全正确，但医生应尽量避免由于自己的消极不良心态影响临床思维。
参考文献
[1] 华逢涛，巩祥成，姜兆侯.临床诊断心理学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1994:226～227
[2] 姜兆侯，余占海，赵健雄，等.实用临床思维学.第1版.兰州：兰州大学出版社，1995：24～31
(收稿时间 1998-03-12), http://www.100md.com