临床诊断的思维方法
作者：沈 策
单位：沈 策(上海市第二军医大学附属长征医院[200003])
关键词：诊断；临床思维；方法
临床误诊误治990202
摘要 文章将临床诊断思维归纳为病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法、概率诊断法四种方法，结合临床经验阐述了各种诊断方法的特点、步骤、适应性、局限性及相互关系，提出有机运用各种诊断思维，有益于减少误诊误治。
Thinking Methods of Clinical Diagnosis
Shen Ce
Changzheng Hospital Affiliated to The Second Military Medical University, Shanghai, 200003
, http://www.100md.com
Abstract Thinking of clinical diagnosis was summed up in this article as the following four categories, the diagnostic method of localizing the lesion, the method of the underlying mechanism, the template method and the method of probability diagnosis. The author also described the features, steps, adaptability, limitations and interelation between each category in combination with his own clinical experiences, proposing that it would be helpful to make good use of each category of diagnistic thinking so as to decrease frequency of misdiagnosis and mistreatment.
, 百拇医药
Key words Diagnosis Clinical thinking Methodology
有学者统计80～90年代临床误诊率为25%～30%，而40～50年代约为30%。还有学者对各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达48%左右[1]。误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大[2]。本文总结自己从医20多年的体会以及专家的经验，将临床诊断思维归纳为：病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法和概率诊断法。旨在探讨临床医生的诊断思维过程，指出各种方法的适应性和局限性，以减少临床思维失误造成的误诊。
1 病变部位定位诊断法
病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。
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病变部位定位诊断法的临床思维过程是利用病人现有的症状、体征和辅助检查结果，推测或假设病人的病变部位。然后依据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现。最后，将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较，如果两者相一致，则初步诊断成立，如果不一致，则可进一步搜集资料或推翻假设。例如：对主诉黄疸、排白陶土样便和右上腹胀痛的病人，首先，根据此一症状推测病人的病变部位在胆道系统，然后，根据专业知识，已知胆道阻塞的病人除了上述症状外，还应该有血中直接胆红素的升高和胆道扩张等形态学上的改变。接着，给病人作肝功能和肝脏B超或CT检查，以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张。最后，比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现，如两者相一致，则诊断成立。
此方法的特点是：①使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；②提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。因而，它被广泛应用在临床诊断工作中，适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部阴影等，特别是影象工作者及外科医生经常使用此种方法。
, 百拇医药
病变部位定位诊断法虽然具有上述优点，并被临床医生广泛应用，但它对于揭示疾病过程的全部内容和实质有一定的局限性。所以，它不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程。因为：①有的病人的临床症状是由于心理功能障碍和社会适应性差而引起的，故无病变部位可寻。②机体是无数局部构成的一个有机的整体，机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。换言之，这一系列的局部变化就导致了整体的改变。如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。例如对于表情淡漠、少尿和低血压的病人，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。此时，很难判定是那个部位或脏器发生了问题。
2 病因机理诊断法
病因机理诊断法是根据现有的临床资料，从病因机理入手，利用已知的医学知识，如病理、生理知识，进行归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。例如上述谈到的表情淡漠、少尿和低血压病人，医生根据已知的医学知识，可诊断病人为休克状态。接下去是根据休克的病因和发生机理来进一步判断，如果有感染血象，提示感染性休克；如果是在应用青霉素后出现的，则提示过敏性休克等，最后作出疾病的诊断。
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病因机理诊断法是将病人作为一个整体来考虑问题。人体是由无数细胞组成的一个有机的整体，当局部发生病变后，必然会引起整个机体功能异常。临床医生以这种整体的功能异常为线索，探索疾病的本质。此法的特点是：①诊断的过程，是对病人全身功能评价的过程；②需要扎实的医学知识，特别是病理生理知识、丰富的临床经验和严谨的推理过程。
病因机理诊断法主要适用于导致全身病理生理改变的疾病，如高血压、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。应用此法需要临床医生具有较丰富的临床经验，较强的推理和判断能力。否则，由于主观因素的影响，易导致误诊。
3 模板诊断法
模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊断法[3]。所谓诊断模板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如疾病谱(甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等)。
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临床医生在全面的收集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种可能的疾病，如与大脑中诊断模板完全一致，则诊断成立；如只是部分一致，则需进一步搜集临床资料，然后再重复进行比较判断。反复重复此循环，直至肯定或否定诊断。
本法适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如，肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。然而，并非所有疾病都可以通过本法得到诊断。有时，可能会遇到“无座可对”，使诊断思维陷入困境。例如遇到以长期低热为主诉病人就很难“对号入座”，必须采用其他的诊断思维方法来进行诊断分析。
4 概率诊断法
概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。临床医生在诊断思维过程中通常是首先考虑常见病，然后再考虑少见的疾病。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。例如，流感流行时，首先考虑流感。钻矿工人中出现的肺部病变，首先考虑职业病。中老年人的心前区疼痛，首先考虑冠心病。本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。
, 百拇医药
疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程，上述的诊断思维方法仅是对临床医生诊断思维的抽象，并不代表疾病诊断思维的整个过程。例如临床资料的收集过程中，就需要丰富的临床经验并充满辩证思维，这是临床诊断的基础，本文未加讨论。在这里要强调的是，本文讨论的四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。因此，在临床的实际应用中每种方法并不是单独使用的，也不是某一类疾病使用某一方法，而是在疾病诊断过程中交叉混合使用。
我们从上面谈到过的表情淡漠、少尿和低血压为主要症状病例的诊断过程来进行分析，就不难看出这四种方法是如何交叉使用的了。通常的诊断思维是这样的：第一步，根据表情淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断(此时使用的是模板诊断法)。第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻找线索发现，病人的血白细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克(此时使用的是病因机理诊断法)。第三步，医生开始查找感染的部位(此时使用的是病变部位诊断法)，在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。此时正值夏季，医生考虑到有菌痢的可能性(此时使用的是概率诊断法)，虽然病人没有腹泻，但医生仍进行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。最后的诊断是菌痢并感染性休克。
, 百拇医药
综上所述，本文归纳的四种诊断思维方法，对开始从事临床工作的人，显然是十分必要的，而对于经常无意识地运用这几种方法的医生来说，把它们从理论上归纳出来，指出其方法的适应性和局限性，发挥其长处，避免其短处，也是十分有意义的。当然，我们在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指导下，遵循临床诊断的基本原则。例如，先常见，后罕见；先器质性疾病，后功能性疾病；先辅助检查易证实的疾病，后难以证实的疾病；先能治愈的疾病，后不治之症；一元论等。以减少因诊断思维不当造成的误诊。
参考文献
[1] 俞晓华.医学高技术背影下的诊断思维误区.医学与哲学，1994，(9)：40
[2] 王绍武.影象诊断中的思维特点探讨，医学与哲学，1995，16(6)：295
[3] 华逢涛.论“对号入坐”与“经验再现”.医学与哲学，1995，16(8)：436
(收稿时间1998-11-26), 百拇医药
单位：沈 策(上海市第二军医大学附属长征医院[200003])
关键词：诊断；临床思维；方法
临床误诊误治990202
摘要 文章将临床诊断思维归纳为病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法、概率诊断法四种方法，结合临床经验阐述了各种诊断方法的特点、步骤、适应性、局限性及相互关系，提出有机运用各种诊断思维，有益于减少误诊误治。
Thinking Methods of Clinical Diagnosis
Shen Ce
Changzheng Hospital Affiliated to The Second Military Medical University, Shanghai, 200003
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Abstract Thinking of clinical diagnosis was summed up in this article as the following four categories, the diagnostic method of localizing the lesion, the method of the underlying mechanism, the template method and the method of probability diagnosis. The author also described the features, steps, adaptability, limitations and interelation between each category in combination with his own clinical experiences, proposing that it would be helpful to make good use of each category of diagnistic thinking so as to decrease frequency of misdiagnosis and mistreatment.
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Key words Diagnosis Clinical thinking Methodology
有学者统计80～90年代临床误诊率为25%～30%，而40～50年代约为30%。还有学者对各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达48%左右[1]。误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大[2]。本文总结自己从医20多年的体会以及专家的经验，将临床诊断思维归纳为：病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法和概率诊断法。旨在探讨临床医生的诊断思维过程，指出各种方法的适应性和局限性，以减少临床思维失误造成的误诊。
1 病变部位定位诊断法
病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。
, http://www.100md.com
病变部位定位诊断法的临床思维过程是利用病人现有的症状、体征和辅助检查结果，推测或假设病人的病变部位。然后依据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现。最后，将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较，如果两者相一致，则初步诊断成立，如果不一致，则可进一步搜集资料或推翻假设。例如：对主诉黄疸、排白陶土样便和右上腹胀痛的病人，首先，根据此一症状推测病人的病变部位在胆道系统，然后，根据专业知识，已知胆道阻塞的病人除了上述症状外，还应该有血中直接胆红素的升高和胆道扩张等形态学上的改变。接着，给病人作肝功能和肝脏B超或CT检查，以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张。最后，比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现，如两者相一致，则诊断成立。
此方法的特点是：①使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；②提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。因而，它被广泛应用在临床诊断工作中，适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部阴影等，特别是影象工作者及外科医生经常使用此种方法。
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病变部位定位诊断法虽然具有上述优点，并被临床医生广泛应用，但它对于揭示疾病过程的全部内容和实质有一定的局限性。所以，它不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程。因为：①有的病人的临床症状是由于心理功能障碍和社会适应性差而引起的，故无病变部位可寻。②机体是无数局部构成的一个有机的整体，机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。换言之，这一系列的局部变化就导致了整体的改变。如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。例如对于表情淡漠、少尿和低血压的病人，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。此时，很难判定是那个部位或脏器发生了问题。
2 病因机理诊断法
病因机理诊断法是根据现有的临床资料，从病因机理入手，利用已知的医学知识，如病理、生理知识，进行归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。例如上述谈到的表情淡漠、少尿和低血压病人，医生根据已知的医学知识，可诊断病人为休克状态。接下去是根据休克的病因和发生机理来进一步判断，如果有感染血象，提示感染性休克；如果是在应用青霉素后出现的，则提示过敏性休克等，最后作出疾病的诊断。
, http://www.100md.com
病因机理诊断法是将病人作为一个整体来考虑问题。人体是由无数细胞组成的一个有机的整体，当局部发生病变后，必然会引起整个机体功能异常。临床医生以这种整体的功能异常为线索，探索疾病的本质。此法的特点是：①诊断的过程，是对病人全身功能评价的过程；②需要扎实的医学知识，特别是病理生理知识、丰富的临床经验和严谨的推理过程。
病因机理诊断法主要适用于导致全身病理生理改变的疾病，如高血压、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。应用此法需要临床医生具有较丰富的临床经验，较强的推理和判断能力。否则，由于主观因素的影响，易导致误诊。
3 模板诊断法
模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊断法[3]。所谓诊断模板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如疾病谱(甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等)。
, http://www.100md.com
临床医生在全面的收集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种可能的疾病，如与大脑中诊断模板完全一致，则诊断成立；如只是部分一致，则需进一步搜集临床资料，然后再重复进行比较判断。反复重复此循环，直至肯定或否定诊断。
本法适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如，肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。然而，并非所有疾病都可以通过本法得到诊断。有时，可能会遇到“无座可对”，使诊断思维陷入困境。例如遇到以长期低热为主诉病人就很难“对号入座”，必须采用其他的诊断思维方法来进行诊断分析。
4 概率诊断法
概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。临床医生在诊断思维过程中通常是首先考虑常见病，然后再考虑少见的疾病。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。例如，流感流行时，首先考虑流感。钻矿工人中出现的肺部病变，首先考虑职业病。中老年人的心前区疼痛，首先考虑冠心病。本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。
, 百拇医药
疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程，上述的诊断思维方法仅是对临床医生诊断思维的抽象，并不代表疾病诊断思维的整个过程。例如临床资料的收集过程中，就需要丰富的临床经验并充满辩证思维，这是临床诊断的基础，本文未加讨论。在这里要强调的是，本文讨论的四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。因此，在临床的实际应用中每种方法并不是单独使用的，也不是某一类疾病使用某一方法，而是在疾病诊断过程中交叉混合使用。
我们从上面谈到过的表情淡漠、少尿和低血压为主要症状病例的诊断过程来进行分析，就不难看出这四种方法是如何交叉使用的了。通常的诊断思维是这样的：第一步，根据表情淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断(此时使用的是模板诊断法)。第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻找线索发现，病人的血白细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克(此时使用的是病因机理诊断法)。第三步，医生开始查找感染的部位(此时使用的是病变部位诊断法)，在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。此时正值夏季，医生考虑到有菌痢的可能性(此时使用的是概率诊断法)，虽然病人没有腹泻，但医生仍进行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。最后的诊断是菌痢并感染性休克。
, 百拇医药
综上所述，本文归纳的四种诊断思维方法，对开始从事临床工作的人，显然是十分必要的，而对于经常无意识地运用这几种方法的医生来说，把它们从理论上归纳出来，指出其方法的适应性和局限性，发挥其长处，避免其短处，也是十分有意义的。当然，我们在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指导下，遵循临床诊断的基本原则。例如，先常见，后罕见；先器质性疾病，后功能性疾病；先辅助检查易证实的疾病，后难以证实的疾病；先能治愈的疾病，后不治之症；一元论等。以减少因诊断思维不当造成的误诊。
参考文献
[1] 俞晓华.医学高技术背影下的诊断思维误区.医学与哲学，1994，(9)：40
[2] 王绍武.影象诊断中的思维特点探讨，医学与哲学，1995，16(6)：295
[3] 华逢涛.论“对号入坐”与“经验再现”.医学与哲学，1995，16(8)：436
(收稿时间1998-11-26), 百拇医药