肿瘤放射治疗反应与副损伤的鉴别与防治(二)
作者：张 峰
单位：张 峰(北京市解放军空军总医院[100036])
关键词：
临床误诊误治990270
3 放射性心脏损伤
胸部肿瘤、食管中下段癌、贲门癌、纵隔(尤其是下纵隔)肿瘤的放疗，心脏不可避免地受到照射。恶性淋巴瘤斗篷野放疗以及左侧乳腺癌的照射亦可累及心脏。
3.1 发病机理 放射线引起心包、心肌、心内膜的毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管闭塞，小血管壁增厚，管腔狭窄，微循环障碍，局部缺血，继之发生炎性渗出。放射线还可引起心包淋巴管狭窄或闭塞，从而引起心包回流障碍，产生心包积液。全心炎的发生一方面是由于放射线的直接作用，另一方面由于放疗后组织坏死和炎症反应，使原来隐蔽的自身抗原暴露或正常组织的抗原性改变而引起自身免疫反应有关。也有人认为全心炎的发生与心肌原有的病毒感染有关，最终的结果是心包、心肌、心内膜纤维化，最后影响心脏瓣膜功能。心脏血管的纤维化可使冠状动脉明显狭窄，心内膜与心外膜明显肥厚，与常见冠状动脉硬化相似。因此，放疗可导致冠心病或加重原有的冠心病。
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3.2 临床表现
3.2.1 心电图异常。在放疗第二周后到放疗结束时，心电图异常者可达60%，甚至更多；但放疗后两个月则多数恢复正常。心电图异常最多见的是ST-T改变，其它有房、室性早搏，窦性心动过速或过缓、QRS低电压等。
3.2.2 急性放射性心包炎 多发生于放疗期间或放疗结束后半年内，有心前区疼痛，心慌、胸闷，全身症状有发热、出汗、乏力、抑郁等。当心包积液量很大时可出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难；心包填塞时可出现体循环淤血，如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征、胸腹水等。查体：早期可闻及心包摩擦音，心包积液多时，心音轻而远，部分病人有奇脉，心电图示QRS低电压，T波异常，S-T段抬高。超声心动图示心包增厚，不同程度心包积液。
3.2.3 慢性渗出性心包炎。多发生在放疗结束后一年内；也可在2～3年后出现。症状与积液不一定成正比，有时有较大量的心包积液而病人却全无不适，仅在X线或超声心动图检查中偶被发现。有的心包积液可自行吸收，积液大量时可出现心包填塞症状，有的可发展为缩窄型心包炎。
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3.2.4 全心炎。可表现为心悸、气急、胸痛、呼吸困难甚至晕厥，X线胸片及超声心动图示心脏明显扩大，心肌可有肥厚，心电图示QRS低电压，ST-T段改变，T波低平或倒置。
3.2.5 缩窄性心包炎。多在放疗后3～6年发生，心脏被紧缩、僵硬，为纤维化心包所包围，临床表现为不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、头晕、食欲不振、肝区痛，体征有肝肿大、腹水、下肢水肿、心音减弱、动脉血压低、脉压变小；X线及超声心动图检查，心脏一般不大，半数心影呈三角形，左右心缘变直，心包明显增厚，心电图示QRS波群低电压，各导联T波低平或倒置。
3.2.6 冠状动脉病变。发生在放疗后2个月至10余年间。冠状动脉狭窄、硬化与一般冠心病相似，可引起心绞痛、心肌梗死；还有报告霍奇金病，纵隔放疗后发生冠状动脉痉挛，甚至心脏停博。
3.3 诊断与鉴别诊断
, http://www.100md.com 3.3.1 放疗前无心脏病史，心电图、超声心动图正常或基本正常，放疗中或放疗后出现异常的心电图或超声心动图，伴有急性和慢性心包炎、全心炎等症状和体征。
3.3.2 除外肿瘤侵犯心脏，病毒或细菌感染及药物引起的心脏疾患。放射性心脏损伤引起的心包积液应与癌性心包积液相鉴别(附表)。
附表 放射性心包炎与癌性心包炎鉴别
放射性心包炎
癌性心包炎
心脏受照射史
有
有或无
积液外观
多为黄色
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多为血性或暗褐色
积液癌细胞
无
可有
肿瘤标记物
低可无
较高
积液激素治疗
显效
通常无效
转归
有些自行消失
不会自行消失
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预后
相对较好
差
3.4 预防 放射性心脏损伤及并发症的发生率和轻重程度与下列因素有关：
3.4.1 心肌受照射体积与总剂量。心脏受照射的体积越大，总剂量越高，心脏放射损伤的发生率越高。大体积(50%以上)的心脏受到照射，其心包耐受量为6 400～6 600 cGy。而全心脏受照射4 500 cGy(常规分割)时，心脏受损的发生率为1.5%～5%，剂量达5 500 cGy，损伤的发生率达25%～50%。
3.4.2 合并化疗。放射治疗主要影响心包与微循环，阿霉素主要使心肌产生退行性改变，如果放疗合并应用阿霉素等蒽环类化疗药物，对心脏的损伤有相加作用。有人认为1 mg/m2的阿霉素对心脏的影响相当于25 cGy的照射。心脏照射多年后再用阿霉素能使原来隐藏的亚临床损伤显露出来，其它药物如环磷酰胺、光辉霉素、更生霉素等也可加重心脏的放射损伤。
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3.4.3 病人情况。年老者，有冠心病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病、高血压性心脏病史，对放疗耐受量降低，更易产生心脏的放射损伤及并发症。总之，在进行胸部肿瘤放疗时，尽量减少心脏受照射的体积与剂量，如左肺下叶背段肿瘤放疗时，尽量避免用大部分心脏在放射野内的前后对穿照射，可采用成角照射或在保护脊髓的情况下增加后背野的照射剂量，减少胸前野的照射量，从而减少心脏的受照射剂量。
3.5 治疗 对心电图轻度异常或少量心包积液，但无明显临床症状者，可暂时观察，不予处理，因为有部分病人的心包积液及心电图异常可自行消失；对于有疼痛症状的放射性心包炎病人，可予止痛治疗，必要时可用吗啡类药物；大量心包积液造成心包填塞者可行心包穿刺，抽取心包积液，并向心包内注入地塞米松，成人每次20 mg～30 mg，每周1次，大多需注射2～3次，有的只需1次，积液一般在注药后2周～2个月逐步吸收；对于全心炎者可给予强心、利尿，静脉或肌内注射糖皮质激素以及营养心肌的药物，如辅酶Q10、多种维生素等；慢性缩窄性心包炎需行心包切开手术。放射所致冠心病的治疗原则与一般冠心病相同。
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4 放射性肺损伤
胸部肿瘤如肺部原发性或转移性癌、食管癌、纵隔肿瘤、乳腺癌、霍奇金病的放疗均可引起肺损伤。
4.1 发病机理 放射治疗主要作用于肺泡II型细胞，尽管放射初期II型细胞释放表面活性物质增多，但随着放射剂量的增加，II型细胞损伤和死亡，表面活性物质逐渐减少，对肺泡的保护作用减弱，肺泡易于萎缩，照射3个月后，II型细胞消失，表面活性物质也消失。从病理上看一般治疗3～4周，肺受照射部位发生急性渗出，炎性细胞侵润，小动脉壁不同程度地透明性变，纤维样增厚，肺泡间隔水肿，肺泡崩溃，其内充满渗出液，胶原纤维增生。病变转归有两种：炎症吸收消散，肺部恢复正常；若损伤较重或持续时间长可逐步加重，形成不同程度的进行性血管硬化，肺组织结构被纤维化和增生的结缔组织所代替，血管内血栓形成，血管阻塞，化疗药物如平阳霉素和亚硝脲类作用于肺泡I型细胞，这些药同放疗合用可加重肺纤维化。
4.2 临床表现
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4.2.1 早期肺损害 ①急性放射性肺炎：多发生在放疗开始后3～4周至放疗结束后1个月内，也有延长至2～4个月，刺激性干咳，可持续1～4个月，并发感染可出现痰多、胸闷、气急、心慌、乏力、胸疼、发热、甚至出现明显呼吸困难和发绀，少数可出现咯血，放疗区域内可闻及干湿罗音。X线胸片示放射野相应部位出现密度较高的模糊片状阴影，由许多点状和网状阴影组成，与病毒性肺炎类似。这种症状与X线改变程度不符是放射性肺损伤的一个重要特征。②胸膜反应与渗出性胸膜炎：表现为胸痛，多发生于放疗后2周至半年内。X线表现为胸膜增厚，有时呈包裹性或叶间积液，甚至出现少至中等量的胸膜积液。③广泛肺部炎症：放疗后肺部炎症改变不仅局限于放射野内，尚可发生于放射野外，甚至双侧肺部。原因可能是机体过敏反应或放射累及纵隔淋巴系统所致。有的病人出现急性成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现为呼吸困难、发绀、烦躁不安、出汗、肺部广泛罗音；X线表现为双肺斑片或大片状阴影，放射野内外均有分布。
4.2.2 晚期肺损害 一般发生于放疗结束后4～6个月，主要表现为咳嗽和肺功能减退，常因呼吸道感染而诱发，严重者出现端坐呼吸，易并发肺动脉高压、肺心病，终因右心衰竭而死亡；严重的放射性肺纤维变和肺硬变，可出现胸廓畸形。X线表现：肺组织萎缩，实变致密影与放射野形状相一致，纵隔器官被拉向病侧。
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4.3 诊断 放射性肺损害的诊断一般不困难，凡肺受到照射，放疗中或放疗后出现咳嗽、发热、呼吸困难等症状；X线胸片显示肺内有与放射野相一致的致密阴影即可诊断。部分病人没有临床症状而在X线检查时发现。
4.3.1 肺放射性纤维化与肿瘤复发。肿瘤复发块影进行性增大，边缘外凸，支气管因受压而变窄或阻塞，可伴有咯血、胸痛或其它肺外表现，肺纤维化块影以放疗后半年左右为最大，其后逐渐缩小，边缘与放射野一致并内陷，纵隔器官被拉向病侧，支气管扩张或扭曲，有时既有肺纤维化又有肺肿瘤复发，需借助CT、MRI等影象检查，必要时进行纤维支气管镜检查或经胸壁穿刺活检，以明确诊断。
4.3.2 放射性肺炎与间质性肺转移瘤。放射性肺炎一般在放疗后1个月内发生，为单侧片状阴影；间质性肺转移瘤一般出现在治疗后较长时间，呈双侧性，肺门及纵隔可有淋巴结肿大，病灶呈多发性小点状阴影，除非到终末期，一般不易融合成片。
4.3.3 放射性胸膜渗出与癌性胸水。放射性胸膜渗出与胸腔积液多在放疗后6周内发生，可自行消失，抽取胸水常有效，检查无癌细胞，而癌性胸水大多呈进行性发展，单纯抽液无效，胸水能查出癌细胞。
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4.4 预防 引起放射性肺损伤的因素：①肺部受照射面积与总剂量：与发生放射性肺损害受照射面积和剂量的影响，肺受照面积愈大，剂量越高，愈易发生放射性肺损害。②肺门纵隔受照射：肺部放疗如同时或先后照射肺门，纵隔则发生放射性肺炎的可能性增大，这是由于放疗使肺门、纵隔内淋巴管狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍所致。③肺部再放疗：第2次胸部放疗放射性肺炎的发生率是首次放疗的3倍以上，并且发病早，甚至在第2次放疗尚未结束时就会发生。④放射线种类：X线照射肺深部产生放射性肺炎的机会比高能射线(如钴60射线，高能X线)要大。⑤放射技术：相对平行野照射较切线或成角照射、连续放疗较分段治疗更易产生放射性肺炎。⑥联合化疗：放疗联合化疗药物，如博莱霉素、更生霉素、阿霉素、长春新碱、氨甲蝶呤、马利兰，放射菌素D等，对放射性肺炎的发生有协同或相加作用。⑦其它因素：老年，未成年者对放射线耐受性差，有些对放射线非常敏感的个体，易发生放射性肺炎；慢性支气管炎、肺气肿、心血管疾病病人也易发生放射性肺损伤；放疗中或放疗后受凉感冒、呼吸道感染、吸烟均可成为放射性肺炎的诱因。临床统计肺癌放疗有明显放射性肺炎症状者仅为17%左右，但X线表现为放射性肺纤维化者达50%左右。总之，胸部肿瘤放射治疗时要周密制定放疗计划，尽量减少肺部受照射面积；选择高能射线，采用多野照射和成角照射；纵隔肿瘤病人先化疗，使肿瘤缩小再放疗；对肺不张病人放疗，应密切观察，一旦复张，应立即修改放疗计划。
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4.5 治疗 ①对无症状病人可以不予处理。②放射性肺炎轻者：用地塞米松10mg，庆大霉素8万U，糜蛋白酶10mg加盐水50ml雾化吸入。③继发感染和重症者给予吸氧，使用大剂量广谱抗生素和糖皮质激素及支气管扩张剂，症状控制后逐步减量直到停药；一定要注意反跳现象，对于放疗后合并ARDS者采用高频给氧，限制液体输入量，预防弥漫性血管内凝血的发生。④中药采用清热解毒，清肺降热方剂对急性放射性肺炎有较好的疗效。对放射性肺纤维化采用活血化瘀、行气宽胸的治疗原则。
作者简介：张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。
(收稿时间1999-01-25), 百拇医药
单位：张 峰(北京市解放军空军总医院[100036])
关键词：
临床误诊误治990270
3 放射性心脏损伤
胸部肿瘤、食管中下段癌、贲门癌、纵隔(尤其是下纵隔)肿瘤的放疗，心脏不可避免地受到照射。恶性淋巴瘤斗篷野放疗以及左侧乳腺癌的照射亦可累及心脏。
3.1 发病机理 放射线引起心包、心肌、心内膜的毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管闭塞，小血管壁增厚，管腔狭窄，微循环障碍，局部缺血，继之发生炎性渗出。放射线还可引起心包淋巴管狭窄或闭塞，从而引起心包回流障碍，产生心包积液。全心炎的发生一方面是由于放射线的直接作用，另一方面由于放疗后组织坏死和炎症反应，使原来隐蔽的自身抗原暴露或正常组织的抗原性改变而引起自身免疫反应有关。也有人认为全心炎的发生与心肌原有的病毒感染有关，最终的结果是心包、心肌、心内膜纤维化，最后影响心脏瓣膜功能。心脏血管的纤维化可使冠状动脉明显狭窄，心内膜与心外膜明显肥厚，与常见冠状动脉硬化相似。因此，放疗可导致冠心病或加重原有的冠心病。
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3.2 临床表现
3.2.1 心电图异常。在放疗第二周后到放疗结束时，心电图异常者可达60%，甚至更多；但放疗后两个月则多数恢复正常。心电图异常最多见的是ST-T改变，其它有房、室性早搏，窦性心动过速或过缓、QRS低电压等。
3.2.2 急性放射性心包炎 多发生于放疗期间或放疗结束后半年内，有心前区疼痛，心慌、胸闷，全身症状有发热、出汗、乏力、抑郁等。当心包积液量很大时可出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难；心包填塞时可出现体循环淤血，如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征、胸腹水等。查体：早期可闻及心包摩擦音，心包积液多时，心音轻而远，部分病人有奇脉，心电图示QRS低电压，T波异常，S-T段抬高。超声心动图示心包增厚，不同程度心包积液。
3.2.3 慢性渗出性心包炎。多发生在放疗结束后一年内；也可在2～3年后出现。症状与积液不一定成正比，有时有较大量的心包积液而病人却全无不适，仅在X线或超声心动图检查中偶被发现。有的心包积液可自行吸收，积液大量时可出现心包填塞症状，有的可发展为缩窄型心包炎。
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3.2.4 全心炎。可表现为心悸、气急、胸痛、呼吸困难甚至晕厥，X线胸片及超声心动图示心脏明显扩大，心肌可有肥厚，心电图示QRS低电压，ST-T段改变，T波低平或倒置。
3.2.5 缩窄性心包炎。多在放疗后3～6年发生，心脏被紧缩、僵硬，为纤维化心包所包围，临床表现为不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、头晕、食欲不振、肝区痛，体征有肝肿大、腹水、下肢水肿、心音减弱、动脉血压低、脉压变小；X线及超声心动图检查，心脏一般不大，半数心影呈三角形，左右心缘变直，心包明显增厚，心电图示QRS波群低电压，各导联T波低平或倒置。
3.2.6 冠状动脉病变。发生在放疗后2个月至10余年间。冠状动脉狭窄、硬化与一般冠心病相似，可引起心绞痛、心肌梗死；还有报告霍奇金病，纵隔放疗后发生冠状动脉痉挛，甚至心脏停博。
3.3 诊断与鉴别诊断
, http://www.100md.com 3.3.1 放疗前无心脏病史，心电图、超声心动图正常或基本正常，放疗中或放疗后出现异常的心电图或超声心动图，伴有急性和慢性心包炎、全心炎等症状和体征。
3.3.2 除外肿瘤侵犯心脏，病毒或细菌感染及药物引起的心脏疾患。放射性心脏损伤引起的心包积液应与癌性心包积液相鉴别(附表)。
附表 放射性心包炎与癌性心包炎鉴别
放射性心包炎
癌性心包炎
心脏受照射史
有
有或无
积液外观
多为黄色
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多为血性或暗褐色
积液癌细胞
无
可有
肿瘤标记物
低可无
较高
积液激素治疗
显效
通常无效
转归
有些自行消失
不会自行消失
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预后
相对较好
差
3.4 预防 放射性心脏损伤及并发症的发生率和轻重程度与下列因素有关：
3.4.1 心肌受照射体积与总剂量。心脏受照射的体积越大，总剂量越高，心脏放射损伤的发生率越高。大体积(50%以上)的心脏受到照射，其心包耐受量为6 400～6 600 cGy。而全心脏受照射4 500 cGy(常规分割)时，心脏受损的发生率为1.5%～5%，剂量达5 500 cGy，损伤的发生率达25%～50%。
3.4.2 合并化疗。放射治疗主要影响心包与微循环，阿霉素主要使心肌产生退行性改变，如果放疗合并应用阿霉素等蒽环类化疗药物，对心脏的损伤有相加作用。有人认为1 mg/m2的阿霉素对心脏的影响相当于25 cGy的照射。心脏照射多年后再用阿霉素能使原来隐藏的亚临床损伤显露出来，其它药物如环磷酰胺、光辉霉素、更生霉素等也可加重心脏的放射损伤。
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3.4.3 病人情况。年老者，有冠心病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病、高血压性心脏病史，对放疗耐受量降低，更易产生心脏的放射损伤及并发症。总之，在进行胸部肿瘤放疗时，尽量减少心脏受照射的体积与剂量，如左肺下叶背段肿瘤放疗时，尽量避免用大部分心脏在放射野内的前后对穿照射，可采用成角照射或在保护脊髓的情况下增加后背野的照射剂量，减少胸前野的照射量，从而减少心脏的受照射剂量。
3.5 治疗 对心电图轻度异常或少量心包积液，但无明显临床症状者，可暂时观察，不予处理，因为有部分病人的心包积液及心电图异常可自行消失；对于有疼痛症状的放射性心包炎病人，可予止痛治疗，必要时可用吗啡类药物；大量心包积液造成心包填塞者可行心包穿刺，抽取心包积液，并向心包内注入地塞米松，成人每次20 mg～30 mg，每周1次，大多需注射2～3次，有的只需1次，积液一般在注药后2周～2个月逐步吸收；对于全心炎者可给予强心、利尿，静脉或肌内注射糖皮质激素以及营养心肌的药物，如辅酶Q10、多种维生素等；慢性缩窄性心包炎需行心包切开手术。放射所致冠心病的治疗原则与一般冠心病相同。
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4 放射性肺损伤
胸部肿瘤如肺部原发性或转移性癌、食管癌、纵隔肿瘤、乳腺癌、霍奇金病的放疗均可引起肺损伤。
4.1 发病机理 放射治疗主要作用于肺泡II型细胞，尽管放射初期II型细胞释放表面活性物质增多，但随着放射剂量的增加，II型细胞损伤和死亡，表面活性物质逐渐减少，对肺泡的保护作用减弱，肺泡易于萎缩，照射3个月后，II型细胞消失，表面活性物质也消失。从病理上看一般治疗3～4周，肺受照射部位发生急性渗出，炎性细胞侵润，小动脉壁不同程度地透明性变，纤维样增厚，肺泡间隔水肿，肺泡崩溃，其内充满渗出液，胶原纤维增生。病变转归有两种：炎症吸收消散，肺部恢复正常；若损伤较重或持续时间长可逐步加重，形成不同程度的进行性血管硬化，肺组织结构被纤维化和增生的结缔组织所代替，血管内血栓形成，血管阻塞，化疗药物如平阳霉素和亚硝脲类作用于肺泡I型细胞，这些药同放疗合用可加重肺纤维化。
4.2 临床表现
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4.2.1 早期肺损害 ①急性放射性肺炎：多发生在放疗开始后3～4周至放疗结束后1个月内，也有延长至2～4个月，刺激性干咳，可持续1～4个月，并发感染可出现痰多、胸闷、气急、心慌、乏力、胸疼、发热、甚至出现明显呼吸困难和发绀，少数可出现咯血，放疗区域内可闻及干湿罗音。X线胸片示放射野相应部位出现密度较高的模糊片状阴影，由许多点状和网状阴影组成，与病毒性肺炎类似。这种症状与X线改变程度不符是放射性肺损伤的一个重要特征。②胸膜反应与渗出性胸膜炎：表现为胸痛，多发生于放疗后2周至半年内。X线表现为胸膜增厚，有时呈包裹性或叶间积液，甚至出现少至中等量的胸膜积液。③广泛肺部炎症：放疗后肺部炎症改变不仅局限于放射野内，尚可发生于放射野外，甚至双侧肺部。原因可能是机体过敏反应或放射累及纵隔淋巴系统所致。有的病人出现急性成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现为呼吸困难、发绀、烦躁不安、出汗、肺部广泛罗音；X线表现为双肺斑片或大片状阴影，放射野内外均有分布。
4.2.2 晚期肺损害 一般发生于放疗结束后4～6个月，主要表现为咳嗽和肺功能减退，常因呼吸道感染而诱发，严重者出现端坐呼吸，易并发肺动脉高压、肺心病，终因右心衰竭而死亡；严重的放射性肺纤维变和肺硬变，可出现胸廓畸形。X线表现：肺组织萎缩，实变致密影与放射野形状相一致，纵隔器官被拉向病侧。
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4.3 诊断 放射性肺损害的诊断一般不困难，凡肺受到照射，放疗中或放疗后出现咳嗽、发热、呼吸困难等症状；X线胸片显示肺内有与放射野相一致的致密阴影即可诊断。部分病人没有临床症状而在X线检查时发现。
4.3.1 肺放射性纤维化与肿瘤复发。肿瘤复发块影进行性增大，边缘外凸，支气管因受压而变窄或阻塞，可伴有咯血、胸痛或其它肺外表现，肺纤维化块影以放疗后半年左右为最大，其后逐渐缩小，边缘与放射野一致并内陷，纵隔器官被拉向病侧，支气管扩张或扭曲，有时既有肺纤维化又有肺肿瘤复发，需借助CT、MRI等影象检查，必要时进行纤维支气管镜检查或经胸壁穿刺活检，以明确诊断。
4.3.2 放射性肺炎与间质性肺转移瘤。放射性肺炎一般在放疗后1个月内发生，为单侧片状阴影；间质性肺转移瘤一般出现在治疗后较长时间，呈双侧性，肺门及纵隔可有淋巴结肿大，病灶呈多发性小点状阴影，除非到终末期，一般不易融合成片。
4.3.3 放射性胸膜渗出与癌性胸水。放射性胸膜渗出与胸腔积液多在放疗后6周内发生，可自行消失，抽取胸水常有效，检查无癌细胞，而癌性胸水大多呈进行性发展，单纯抽液无效，胸水能查出癌细胞。
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4.4 预防 引起放射性肺损伤的因素：①肺部受照射面积与总剂量：与发生放射性肺损害受照射面积和剂量的影响，肺受照面积愈大，剂量越高，愈易发生放射性肺损害。②肺门纵隔受照射：肺部放疗如同时或先后照射肺门，纵隔则发生放射性肺炎的可能性增大，这是由于放疗使肺门、纵隔内淋巴管狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍所致。③肺部再放疗：第2次胸部放疗放射性肺炎的发生率是首次放疗的3倍以上，并且发病早，甚至在第2次放疗尚未结束时就会发生。④放射线种类：X线照射肺深部产生放射性肺炎的机会比高能射线(如钴60射线，高能X线)要大。⑤放射技术：相对平行野照射较切线或成角照射、连续放疗较分段治疗更易产生放射性肺炎。⑥联合化疗：放疗联合化疗药物，如博莱霉素、更生霉素、阿霉素、长春新碱、氨甲蝶呤、马利兰，放射菌素D等，对放射性肺炎的发生有协同或相加作用。⑦其它因素：老年，未成年者对放射线耐受性差，有些对放射线非常敏感的个体，易发生放射性肺炎；慢性支气管炎、肺气肿、心血管疾病病人也易发生放射性肺损伤；放疗中或放疗后受凉感冒、呼吸道感染、吸烟均可成为放射性肺炎的诱因。临床统计肺癌放疗有明显放射性肺炎症状者仅为17%左右，但X线表现为放射性肺纤维化者达50%左右。总之，胸部肿瘤放射治疗时要周密制定放疗计划，尽量减少肺部受照射面积；选择高能射线，采用多野照射和成角照射；纵隔肿瘤病人先化疗，使肿瘤缩小再放疗；对肺不张病人放疗，应密切观察，一旦复张，应立即修改放疗计划。
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4.5 治疗 ①对无症状病人可以不予处理。②放射性肺炎轻者：用地塞米松10mg，庆大霉素8万U，糜蛋白酶10mg加盐水50ml雾化吸入。③继发感染和重症者给予吸氧，使用大剂量广谱抗生素和糖皮质激素及支气管扩张剂，症状控制后逐步减量直到停药；一定要注意反跳现象，对于放疗后合并ARDS者采用高频给氧，限制液体输入量，预防弥漫性血管内凝血的发生。④中药采用清热解毒，清肺降热方剂对急性放射性肺炎有较好的疗效。对放射性肺纤维化采用活血化瘀、行气宽胸的治疗原则。
作者简介：张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。
(收稿时间1999-01-25), 百拇医药