结核性脑膜炎误诊分析(附三例尸检报告)
作者：钟文林
单位：钟文林(江西省万载县人民医院[336100])
关键词：
临床误诊误治990259
结核性脑膜炎(结脑)是常见病之一，不少病例往往因为临床经过及实验室检查结果不典型而致延误诊断，甚至造成不良后果。本文将3例尸检证实而被临床误诊的病例分析如下。
1 病例资料
【例1】 男，20岁。主因半月前自觉纳差、便秘、畏寒、发热、伴头痛、呕吐2周入院。无盗汗及咳嗽。既往无结核病史。查体：体温38.9℃，意识模糊，颈项强直，胸颏距4指，右侧面部感觉减退，右侧上下肢肌力2级，右巴宾斯基征(+)，凯尔尼格征(+)。血常规：白细胞13.05×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19。脑脊液(CSF)清，压力3.73 kPa，白细胞0.38×106/L，中性粒细胞0.51，淋巴细胞0.49，蛋白92 mg/L，糖2.17 mmol/L，氯化物120 mmol/L，薄膜涂片及墨汁染色均阴性。X线胸片正常。脑电图重度异常；脑血管造影示左额深部占位病变。诊断：化脓性脑膜炎、脑脓肿。入院后经抗炎治疗未见好转，住院41天后，出现失语、视乳头水肿，最后因呼吸功能衰竭死亡。尸检报告：结核性脑膜炎，左基底节结核瘤。
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【例2】 女，19岁。因头痛、呕吐、畏寒、发热1周入院，既往及家族中否认结核病史。查体：体温39℃，意识清，表情淡漠，颈项轻度抵抗，胸颏距2指，脑神经未见异常，四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴宾斯基征(+)，凯尔尼格征(-)。血常规：白细胞13.8×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20。CSF淡黄色，压力1.47 kPa，红细胞(
)，白细胞1.24×106/L，中性粒细胞0.98，淋巴细胞0.02，蛋白170 mg/L，糖3.61 mmol/L，氯化物100 mmol/L，CSF留置无薄膜形成，涂片(-)，培养(-)。X线胸片正常，脑电图重度异常。诊断为化脓性脑膜炎并蛛网膜下腔出血。入院后使用氨苄西林、氯霉素、地塞米松等治疗，症状未见好转，头痛加重，阵发抽搐。检查：满月脸，双侧凯尔尼格征(+)。3周后复查CSF仍呈淡黄色，红细胞(
)，白细胞13.0×106/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.38，蛋白470 mg/L，糖2.89 mmol/L，氯化物65 mmol/L，涂片、墨汁染色均未找到抗酸杆菌，住院43天后病情加重，最后因昏迷、呼吸功能衰竭死亡。尸检病理诊断：结核性脑脊髓膜炎。死因：小脑扁桃体疝。
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【例3】 女，24岁。病人入院前1周腹痛、腹泻粘液便，伴恶心、呕吐、头痛，入院前1天突然昏迷，二便失禁。查体：体温正常，意识不清，呈中度昏迷，双眼向左侧凝视，颈软，心肺听诊无异常，宫底脐上4指，膀胱充盈，尿潴留，左下肢肌力2级，病理征(-)。X线胸片正常。CSF清，压力2.4 kPa，白细胞2.74×106/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.80，蛋白380 mg/L，糖1.5 mmol/L，氯化物120 mmol/L，涂片(-)，墨汁染色(-)。诊断：病毒性脑炎，妊娠8个月，病人住院2天死亡。尸检病理报告：结核性脑膜炎，急性溃疡性膀胱炎，急性子宫内膜炎，死胎。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 临床经过不典型。典型结核性脑膜炎(有结核史、脑膜刺激征和特征性的CSF变化)诊断不
, http://www.100md.com 难[1]。一般多见于10岁以下的幼儿及儿童，有作者报道[2]不典型病例多见于老年或婴幼儿。本组3例均为青年，且既往均否认结核病史，胸部X线检查正常。典型结脑起病大多缓慢，有报
道[3]不典型病例起病急骤或隐袭，本组3例均起病急骤，其中2例为畏寒、发热起病，1例腹泻起病。结脑病程一般迁延较久，本组例3从发病至死亡仅8天。
2.1.2 临床症状不典型 有作者指出[4]，不典型结脑神经系统症状不明显或缺乏脑膜刺激征。本组例2、例3均缺乏脑膜刺激征而仅有锥体束损害，例1虽有脑膜刺激征，但占位性病变体征占优势。本组例2合并蛛网膜下腔出血，例3伴有膀胱和直肠症状。激素的滥用进一步掩盖了临床症状，本组例1、例2第一次入院即大量应用激素，使病程呈现急速好转的假象。单纯用激素改变了结脑的临床经过，加之并发病的存在或脑部混合感染，掩盖了结脑的基本表现，从而导致误诊。
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2.1.3 CSF不典型 本组例1、例2 CSF糖含量始终不低，考虑与静脉输入葡萄糖有关[5]。许多作者都强调氯化物在诊断结脑中的重要性，但本组例3氯化物定量正常，CSF细胞数改变亦不典型，例1中性偏高，例2呈化脓性改变，典型结脑的CSF薄膜涂片找到抗酸杆菌，为结脑诊断最可靠依据，但无论集菌或培养阳性率极低，本组3例CSF薄膜均未形成，行抗酸染色、涂片检查及培养均未找到抗酸杆菌。
2.2 如何提高结脑诊断率
2.2.1 正确评价CSF结果。早期CSF改变不典型，尤其氯化物含量偏低或正常都需要重复检查。特征性CSF初期也不一定很明显，可呈化脓样改变，治疗前不少病例CSF细胞数中性细胞占优势，治疗后淋巴细胞反逐渐增高，说明早期淋巴细胞不一定占优势，糖、氯化物早期降低不明显，部分病例入院时氯化物正常，治疗后氯化物降低而支持诊断。混合感染可影响CSF细胞数，中性细胞数的增高往往说明有细菌感染的可能，中性细胞占优势可能是结脑病情危重的“报警”征候[[6]。疑似结脑可行试验性抗结核治疗。CSF复查，较高的蛋白及细胞数均应下降[1]，笔者认为24小时后重复CSF检查有助于结脑的诊断。
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2.2.2 开展多项实验室检查，以提高早期诊断率。如开展CSF中细菌学、酶学、免疫学及分子生物学，TB-PCR检测，对早期结脑诊断及预后均有重要意义。
参考文献
[1] 结核性脑膜炎.上海第一医学院华山医院编写.见：实用神经病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1978：352～354
[2] 黑龙江省结核性脑膜炎学术座谈会记要.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1984，7(2)：65
[3] 魏澄云，成人结核性脑膜炎误诊问题.中华结核和呼吸系统疾病杂志.1984，7(2)：71
[4] 邵平坡，不典型成人结核性脑膜炎14例分析.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1984，7(2)：160
[5] 肖镇祥，出血性结核性脑膜炎(附10例报告).中华结核和呼吸系统疾病杂志，1983，6(1)：63
[6] 刘梅仕.不典型结核性脑膜炎40例临床病例分析.中华神经精神病杂志，1981，(4)：218
(收稿时间1998-11-21 修回时间1999-02-03), http://www.100md.com
单位：钟文林(江西省万载县人民医院[336100])
关键词：
临床误诊误治990259
结核性脑膜炎(结脑)是常见病之一，不少病例往往因为临床经过及实验室检查结果不典型而致延误诊断，甚至造成不良后果。本文将3例尸检证实而被临床误诊的病例分析如下。
1 病例资料
【例1】 男，20岁。主因半月前自觉纳差、便秘、畏寒、发热、伴头痛、呕吐2周入院。无盗汗及咳嗽。既往无结核病史。查体：体温38.9℃，意识模糊，颈项强直，胸颏距4指，右侧面部感觉减退，右侧上下肢肌力2级，右巴宾斯基征(+)，凯尔尼格征(+)。血常规：白细胞13.05×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19。脑脊液(CSF)清，压力3.73 kPa，白细胞0.38×106/L，中性粒细胞0.51，淋巴细胞0.49，蛋白92 mg/L，糖2.17 mmol/L，氯化物120 mmol/L，薄膜涂片及墨汁染色均阴性。X线胸片正常。脑电图重度异常；脑血管造影示左额深部占位病变。诊断：化脓性脑膜炎、脑脓肿。入院后经抗炎治疗未见好转，住院41天后，出现失语、视乳头水肿，最后因呼吸功能衰竭死亡。尸检报告：结核性脑膜炎，左基底节结核瘤。
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【例2】 女，19岁。因头痛、呕吐、畏寒、发热1周入院，既往及家族中否认结核病史。查体：体温39℃，意识清，表情淡漠，颈项轻度抵抗，胸颏距2指，脑神经未见异常，四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴宾斯基征(+)，凯尔尼格征(-)。血常规：白细胞13.8×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20。CSF淡黄色，压力1.47 kPa，红细胞(
)，白细胞1.24×106/L，中性粒细胞0.98，淋巴细胞0.02，蛋白170 mg/L，糖3.61 mmol/L，氯化物100 mmol/L，CSF留置无薄膜形成，涂片(-)，培养(-)。X线胸片正常，脑电图重度异常。诊断为化脓性脑膜炎并蛛网膜下腔出血。入院后使用氨苄西林、氯霉素、地塞米松等治疗，症状未见好转，头痛加重，阵发抽搐。检查：满月脸，双侧凯尔尼格征(+)。3周后复查CSF仍呈淡黄色，红细胞()，白细胞13.0×106/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.38，蛋白470 mg/L，糖2.89 mmol/L，氯化物65 mmol/L，涂片、墨汁染色均未找到抗酸杆菌，住院43天后病情加重，最后因昏迷、呼吸功能衰竭死亡。尸检病理诊断：结核性脑脊髓膜炎。死因：小脑扁桃体疝。, 百拇医药
【例3】 女，24岁。病人入院前1周腹痛、腹泻粘液便，伴恶心、呕吐、头痛，入院前1天突然昏迷，二便失禁。查体：体温正常，意识不清，呈中度昏迷，双眼向左侧凝视，颈软，心肺听诊无异常，宫底脐上4指，膀胱充盈，尿潴留，左下肢肌力2级，病理征(-)。X线胸片正常。CSF清，压力2.4 kPa，白细胞2.74×106/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.80，蛋白380 mg/L，糖1.5 mmol/L，氯化物120 mmol/L，涂片(-)，墨汁染色(-)。诊断：病毒性脑炎，妊娠8个月，病人住院2天死亡。尸检病理报告：结核性脑膜炎，急性溃疡性膀胱炎，急性子宫内膜炎，死胎。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 临床经过不典型。典型结核性脑膜炎(有结核史、脑膜刺激征和特征性的CSF变化)诊断不
, http://www.100md.com 难[1]。一般多见于10岁以下的幼儿及儿童，有作者报道[2]不典型病例多见于老年或婴幼儿。本组3例均为青年，且既往均否认结核病史，胸部X线检查正常。典型结脑起病大多缓慢，有报
道[3]不典型病例起病急骤或隐袭，本组3例均起病急骤，其中2例为畏寒、发热起病，1例腹泻起病。结脑病程一般迁延较久，本组例3从发病至死亡仅8天。
2.1.2 临床症状不典型 有作者指出[4]，不典型结脑神经系统症状不明显或缺乏脑膜刺激征。本组例2、例3均缺乏脑膜刺激征而仅有锥体束损害，例1虽有脑膜刺激征，但占位性病变体征占优势。本组例2合并蛛网膜下腔出血，例3伴有膀胱和直肠症状。激素的滥用进一步掩盖了临床症状，本组例1、例2第一次入院即大量应用激素，使病程呈现急速好转的假象。单纯用激素改变了结脑的临床经过，加之并发病的存在或脑部混合感染，掩盖了结脑的基本表现，从而导致误诊。
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2.1.3 CSF不典型 本组例1、例2 CSF糖含量始终不低，考虑与静脉输入葡萄糖有关[5]。许多作者都强调氯化物在诊断结脑中的重要性，但本组例3氯化物定量正常，CSF细胞数改变亦不典型，例1中性偏高，例2呈化脓性改变，典型结脑的CSF薄膜涂片找到抗酸杆菌，为结脑诊断最可靠依据，但无论集菌或培养阳性率极低，本组3例CSF薄膜均未形成，行抗酸染色、涂片检查及培养均未找到抗酸杆菌。
2.2 如何提高结脑诊断率
2.2.1 正确评价CSF结果。早期CSF改变不典型，尤其氯化物含量偏低或正常都需要重复检查。特征性CSF初期也不一定很明显，可呈化脓样改变，治疗前不少病例CSF细胞数中性细胞占优势，治疗后淋巴细胞反逐渐增高，说明早期淋巴细胞不一定占优势，糖、氯化物早期降低不明显，部分病例入院时氯化物正常，治疗后氯化物降低而支持诊断。混合感染可影响CSF细胞数，中性细胞数的增高往往说明有细菌感染的可能，中性细胞占优势可能是结脑病情危重的“报警”征候[[6]。疑似结脑可行试验性抗结核治疗。CSF复查，较高的蛋白及细胞数均应下降[1]，笔者认为24小时后重复CSF检查有助于结脑的诊断。
, 百拇医药
2.2.2 开展多项实验室检查，以提高早期诊断率。如开展CSF中细菌学、酶学、免疫学及分子生物学，TB-PCR检测，对早期结脑诊断及预后均有重要意义。
参考文献
[1] 结核性脑膜炎.上海第一医学院华山医院编写.见：实用神经病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1978：352～354
[2] 黑龙江省结核性脑膜炎学术座谈会记要.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1984，7(2)：65
[3] 魏澄云，成人结核性脑膜炎误诊问题.中华结核和呼吸系统疾病杂志.1984，7(2)：71
[4] 邵平坡，不典型成人结核性脑膜炎14例分析.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1984，7(2)：160
[5] 肖镇祥，出血性结核性脑膜炎(附10例报告).中华结核和呼吸系统疾病杂志，1983，6(1)：63
[6] 刘梅仕.不典型结核性脑膜炎40例临床病例分析.中华神经精神病杂志，1981，(4)：218
(收稿时间1998-11-21 修回时间1999-02-03), http://www.100md.com