改良oddi′s括约肌成形术的手术评价
作者：陈 健
单位：湖南省长沙市第一医院(长沙 410005)
关键词：奥狄氏括约肌；胆道外科手术；术式改进*
湖南医学990217 本院从1962年开始在原oddi′s括约肌切开成形术的基础上改良，将oddi′s括约肌完全经十二指肠前壁小切口外翻至肠腔外操作，治疗胆道结石、胆总管下段狭窄321例，取得良好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 321例中，男性134例，女性187例，年龄最小13岁，最大72岁，35～58岁者占86%。
1.2 手术指征 肝内外胆管结石并胆管扩张，总胆管下段狭窄79例。其中同时合并肝内胆管狭窄者12例；总胆管结石并下端狭窄146例；总胆管下段良性狭窄并泥沙样结石35例；十二指肠乳头旁憩室结石嵌顿并乳头肌炎性狭窄47例；胆道结石并慢性胰腺炎14例。
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1.3 疗效判定标准 优：术后症状完全消失，1年以上无复发，工作生活正常，B超复查无结石。良：术后6个月以上无症状复发，1年以上仅易感上腹不适，但程度轻微，持续时间不超过2 d，B超检查无结石复发。不良：术后6个月内症状重现，B超示胆道结石。
1.4 手术要点 切除胆囊，探查胆道，取净结石后，选择6～7.5 cm直径的Bakes扩张器经总胆管切开放到乳头开口并向十二指肠前壁顶出。在顶起的十二指肠壁上作2 cm横切口。术者右食指伸入到十二指肠腔内与Bakes扩张器尖端会师。然后左手将Bakes扩张器尖端撬起连同十二指肠乳头从十二指肠切口翻出，上端用盐水纱布轻轻扒开十二指肠粘膜，即显露乳头上方。在乳头10～11点全层缝合2针，然后在2针间对准扩张器切开，照此步骤向上直至达到手术要求长度。一般以术者食指可经十二指肠乳头切开口伸入到总胆管内为适，长度约2～3 cm。
2 结果
, 百拇医药
321例均治愈出院，无手术死亡及十二指肠瘘和胆瘘。切口感染29例(占9.03%)；术后近期胆道蛔虫17例(占0.52%)。全部病例术后作T型管造影，均显示胆总管下端通畅。另有289例病人术后餐后30 min从T型管引流出少量细渣食物和十二指肠液，但患者均无明显逆行感染表现。1981年本院曾随访到其中70例。根据以上标准，优24例，良33例，不良13例，优良率占81%。不良13例中，6例因胆道残余结石并化脓性胆管炎而再手术。3例术后6个月因胆汁返流性胆管炎第2次手术发现原乳头肌切口不足1 cm而总胆管内径达2 cm。另3例第1次手术诊断为总胆管结石，总胆管下段狭窄。术后4～8月再发腹痛、黄疸，第2次手术证实为增生性胆管炎。其中1例为胆管癌。
3 讨论
oddi′s括约肌切开成形术方法很多，手术适应证选择，操作方法以及所使用的手术器械各有不同，手术效果相差较大。有报道病死率高达4%～6%[1]。传统的oddi′s括约肌切开成形术由于显露困难、位置深，常规作十二指肠后方游离，手术创伤大，术后感染机会多。而且十二指肠切口长，手术操作在十二指肠腔内，常造成肠壁切口撕裂，增加了术后十二指肠瘘机会。笔者认为改良oddi′s括约肌切开成形术，具有操作简便，术野清晰，出血少，不需特殊器械，较其它肝外胆道内引流手术创伤小，并仍保持胆道生理通道的优点。
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手术指征选择不严和切开长度不够是本组造成再次手术的重要原因。由于本术式系根据术中情况决定，切开长度则根据总胆管内径决定。因切开过大易造成十二指肠瘘，故不适宜于总胆管内径在3 cm以上的病例。值得注意的是术中麻醉状态下总胆管较松弛，其直径较常态下大，这从术后造影中已得到证实。
无论哪一类胆肠引流手术均存在肠内容物返流问题[2]。oddi′s括约肌切开成形术后因丧失了调节胆道内压力和防止肠内容物返流的功能。但笔者认为并不是所有返流都引起上行感染。本组病例术后观察到的返流现象，其患者并无明显逆行感染表现，因返流性胆管炎第2次手术原因也与手术适应证选择和手术未达到技术要求有关。由于胆道生理运动和十二指肠受oddi′s括约肌松弛或收缩而产生不同方向运动，当oddi′s括约肌完全切开后，虽然胆内压力降低，但十二指肠运动则是自上而下开放的[3]。进食后十二指肠压力增高，经已切开的oddi′s括约肌道返流到胆道，oddi′s括约肌切开后的口径与胆管直径一致。有返流而没有内容物滞留，随胆汁分泌和十二指肠内压降低，返流物很快又排入十二指肠腔内。本组病例观察到返流多在进餐后30 min内，也佐证上述分析。
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近年经内窥镜oddi′s括约肌切开成形术多有报道。但此术式主要用于胆总管残留结石，胆源性胰腺炎。有学者认为对括约肌炎性狭窄一般不宜用经内窥镜oddi′s括约肌切开术，因该手术既不能完全切断整个括约肌，又不能达到手术切口的一期愈合，术后易造成再狭窄，切开过大又造成胆瘘。但对不宜作剖腹手术的老年病人仍可采用该方式[4]。
参考文献
1 王训颖.评oddi′s括约肌切开术的弊端.实用外科杂志，1987，7(9)：484～485
2 汤笃社.从胆肠吻合术防止胆管在复发远期效果看内引流术式选择.实用外科杂志，1990，10(12)：657
3 王建永，蒋 渝，张圣道.oddi′s括约肌成形术.实用外科杂志，1998，18(7)：439～440
(19980729 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省长沙市第一医院(长沙 410005)
关键词：奥狄氏括约肌；胆道外科手术；术式改进*
湖南医学990217 本院从1962年开始在原oddi′s括约肌切开成形术的基础上改良，将oddi′s括约肌完全经十二指肠前壁小切口外翻至肠腔外操作，治疗胆道结石、胆总管下段狭窄321例，取得良好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 321例中，男性134例，女性187例，年龄最小13岁，最大72岁，35～58岁者占86%。
1.2 手术指征 肝内外胆管结石并胆管扩张，总胆管下段狭窄79例。其中同时合并肝内胆管狭窄者12例；总胆管结石并下端狭窄146例；总胆管下段良性狭窄并泥沙样结石35例；十二指肠乳头旁憩室结石嵌顿并乳头肌炎性狭窄47例；胆道结石并慢性胰腺炎14例。
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1.3 疗效判定标准 优：术后症状完全消失，1年以上无复发，工作生活正常，B超复查无结石。良：术后6个月以上无症状复发，1年以上仅易感上腹不适，但程度轻微，持续时间不超过2 d，B超检查无结石复发。不良：术后6个月内症状重现，B超示胆道结石。
1.4 手术要点 切除胆囊，探查胆道，取净结石后，选择6～7.5 cm直径的Bakes扩张器经总胆管切开放到乳头开口并向十二指肠前壁顶出。在顶起的十二指肠壁上作2 cm横切口。术者右食指伸入到十二指肠腔内与Bakes扩张器尖端会师。然后左手将Bakes扩张器尖端撬起连同十二指肠乳头从十二指肠切口翻出，上端用盐水纱布轻轻扒开十二指肠粘膜，即显露乳头上方。在乳头10～11点全层缝合2针，然后在2针间对准扩张器切开，照此步骤向上直至达到手术要求长度。一般以术者食指可经十二指肠乳头切开口伸入到总胆管内为适，长度约2～3 cm。
2 结果
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321例均治愈出院，无手术死亡及十二指肠瘘和胆瘘。切口感染29例(占9.03%)；术后近期胆道蛔虫17例(占0.52%)。全部病例术后作T型管造影，均显示胆总管下端通畅。另有289例病人术后餐后30 min从T型管引流出少量细渣食物和十二指肠液，但患者均无明显逆行感染表现。1981年本院曾随访到其中70例。根据以上标准，优24例，良33例，不良13例，优良率占81%。不良13例中，6例因胆道残余结石并化脓性胆管炎而再手术。3例术后6个月因胆汁返流性胆管炎第2次手术发现原乳头肌切口不足1 cm而总胆管内径达2 cm。另3例第1次手术诊断为总胆管结石，总胆管下段狭窄。术后4～8月再发腹痛、黄疸，第2次手术证实为增生性胆管炎。其中1例为胆管癌。
3 讨论
oddi′s括约肌切开成形术方法很多，手术适应证选择，操作方法以及所使用的手术器械各有不同，手术效果相差较大。有报道病死率高达4%～6%[1]。传统的oddi′s括约肌切开成形术由于显露困难、位置深，常规作十二指肠后方游离，手术创伤大，术后感染机会多。而且十二指肠切口长，手术操作在十二指肠腔内，常造成肠壁切口撕裂，增加了术后十二指肠瘘机会。笔者认为改良oddi′s括约肌切开成形术，具有操作简便，术野清晰，出血少，不需特殊器械，较其它肝外胆道内引流手术创伤小，并仍保持胆道生理通道的优点。
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手术指征选择不严和切开长度不够是本组造成再次手术的重要原因。由于本术式系根据术中情况决定，切开长度则根据总胆管内径决定。因切开过大易造成十二指肠瘘，故不适宜于总胆管内径在3 cm以上的病例。值得注意的是术中麻醉状态下总胆管较松弛，其直径较常态下大，这从术后造影中已得到证实。
无论哪一类胆肠引流手术均存在肠内容物返流问题[2]。oddi′s括约肌切开成形术后因丧失了调节胆道内压力和防止肠内容物返流的功能。但笔者认为并不是所有返流都引起上行感染。本组病例术后观察到的返流现象，其患者并无明显逆行感染表现，因返流性胆管炎第2次手术原因也与手术适应证选择和手术未达到技术要求有关。由于胆道生理运动和十二指肠受oddi′s括约肌松弛或收缩而产生不同方向运动，当oddi′s括约肌完全切开后，虽然胆内压力降低，但十二指肠运动则是自上而下开放的[3]。进食后十二指肠压力增高，经已切开的oddi′s括约肌道返流到胆道，oddi′s括约肌切开后的口径与胆管直径一致。有返流而没有内容物滞留，随胆汁分泌和十二指肠内压降低，返流物很快又排入十二指肠腔内。本组病例观察到返流多在进餐后30 min内，也佐证上述分析。
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近年经内窥镜oddi′s括约肌切开成形术多有报道。但此术式主要用于胆总管残留结石，胆源性胰腺炎。有学者认为对括约肌炎性狭窄一般不宜用经内窥镜oddi′s括约肌切开术，因该手术既不能完全切断整个括约肌，又不能达到手术切口的一期愈合，术后易造成再狭窄，切开过大又造成胆瘘。但对不宜作剖腹手术的老年病人仍可采用该方式[4]。
参考文献
1 王训颖.评oddi′s括约肌切开术的弊端.实用外科杂志，1987，7(9)：484～485
2 汤笃社.从胆肠吻合术防止胆管在复发远期效果看内引流术式选择.实用外科杂志，1990，10(12)：657
3 王建永，蒋 渝，张圣道.oddi′s括约肌成形术.实用外科杂志，1998，18(7)：439～440
(19980729 收稿), http://www.100md.com