临床药学工作的实践
作者：杨 凌 刘世霆 侯连兵
单位：第一军医大学南方医院药学部，广州，510515
关键词：临床药学
第一军医大学学报990217 摘要：本文介绍了我院临床药学工作的发展现状，其中主要涉及治疗药物监测、药代动力学研究、药物不良反应监测、药物信息服务等方面。
中图分类号：R9
临床药学是现代临床医学和药学相结合的一门新兴的综合性学科，是医院药学工作的重要内容。它要求药师走出药房，面对病人，关注病人的药疗结果。我院临床药学工作主要进行了以下几方面的尝试。
1 开展治疗药物监测
治疗药物监测(Therapeutic drug monitoring，TDM)是近二十年来形成的一门临床医学的分支，综合了药代动力学原理，先进的分析技术及微机原理，为临床实现最佳药物治疗效果服务。我院主要采用荧光偏振免疫分析方法(Fluorescence polarization immunoassay method)监测环孢素A(CsA)、FK506、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地高辛等药物浓度。目前为院内外患者监测累计近20 000人次，并利用药代动力学软件及药代动力学模型为药物浓度不在治疗窗范围内的病人调整剂量，提出个体化给药方案近200例次，为临床合理化用药提供了可靠的数据和依据。
, 百拇医药
2 药代动力学研究
我们开展治疗药物监测的同时发现，病人服用同一种药的不同制剂时，血药浓度差异较大，临床疗效也不尽相同，为此我们进行了不同制剂在健康人体内的药代动力学及生物利用度的对比研究。以卡马西平为例，我们对市售的两种国产片和一种进口片剂比较发现，进口片与国产片的AUC、Cmax无显著性差异，但达峰时间较长，药时曲线平缓，病人出现不良反应较少[1]。研究还发现卡马西平的吸收存在双峰或多峰现象，可能主要与胃肠道吸收的非齐性和肠-肝循环有关[2]。这提示我们，卡马西平的3次/d、0.1 g/次的给药方案值得探讨。
3 开展药物不良反应监测
药物不良反应(Adverse drug action，ADR)在综合医院的住院病人中的发生率为0.3%～1%，监护病房的发生率约为3%[3]，受害人数极其可观，ADR延长了住院日期，增加了用药品种数量和住院费用，更为严重的是可致死或致残，因此开展ADR监测工作十分必要。
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我院ADR监测网络中心设在药学部临床药学室，各科室的住院总、护士长为联络员，发现ADR后填写ADR报告表及时向监测中心报告。我们目前已收到ADR报告70余例，涉及13大类45个药物品种，其中抗微生物药物和抗肿瘤药物分别为31.1%和18.9%；从年龄看，高龄患者更易发生ADR；从ADR累及的器官及系统看，皮肤反应最多(占30.3%)，其次为中枢神经系统反应(占16.9%)。
4 药学信息服务工作
我们每半年出版一期药讯，在院内发行，主要有实验研究、合理用药、知识讲座、药政管理、药物不良反应、信息交流等栏目；药讯加强了医生和药师之间的沟通与理解，推动了临床药学工作的开展。我们还建立了药学情报资料室，除有药学专刊、书籍、药品详细说明书外，还拟提供药物不良反应及相互作用的光盘检索服务；此外，我们还编写了南方医院常用药物手册等。
5 讨论
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5.1 加强测定后浓度评价 TDM这一概念在美国医院内有两层含义：一是测定(分析)，二是解释，即由临床药师提供血药浓度的解释，并运用药动学知识调整剂量，改善治疗效果[4]。对于后者我们做的工作还很少。最近国外学者提出了总体检测过程(Total testing process，TTP)这一新的概念，指出TDM包含11个步骤，重点在浓度测定后的评价分析、个体药动学参数的计算[5]，提出有效的个体化给药方案。我们目前开展的监测品种数量及标本量与国外相比，还存在较大的差距，我们将增加某些抗生素及抗肿瘤药的治疗药物监测，并制定一本TDM手册，提供取样时间、取样数量、推荐取样次数、正常血药浓度范围、剂量调整方式等，供临床医生参考。
5.2加强ADR的监护工作 ADR的监护包括及时发现ADR病例并上报，同时药师需尽全力协助临床进行救治处理，尽可能减少由于 ADR给病人带来的严重后果[6]。这就要求药师要深入临床，面对病人，直接参与病人的药物治疗过程，准确收集相关信息，进行ADR因果关系评估，改变以往坐等临床科室上报的工作方式，建立以病人为中心、临床药师工作在临床模式，才能减少漏报率，并最大限度减少ADR的发生频率。
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5.3 加强药师自身的素质建设 临床药学对药师提出了较高的要求，药师除具备扎实的药学基础外，还应一定的医学基础知识。美国临床药师在校期间的最后一年就是在医院各个科室轮转实习，内容包括临床药动学、成人内外科、急诊医学、营养、儿科学等[7]，而我国的药师绝大多数缺少这方面的训练，因此在从事临床药学工作中会遇到一些困难。但临床药学是医院药学发展的必然趋势，是实施药学监护的必经之路，临床药师应自觉补充医学基础知识，在实践中不断提高。
参考文献
1 郑 萍,胡敏燕,刘世霆等.得理多与两种国产卡马西平在人体内生物利用度研究. 中国医院药学杂志，1998,18(10):435
2 吴笑春,靳桂明,李 馨.苯妥因吸收的多峰现象. 中国医院药学杂志,1995,15(7):299
3 Laurence DR, Bennett PN. Clinical pharmacology. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,1980.10～11
, 百拇医药
4 蔡卫民. 美国的临床药动学服务体系. 中国药学杂志,1994,29(6):346
5 Schumacher GE, Barr JT. Total testing process applied to therapeutic drug monitoring:impact on patients outcomes and economics. Clin Chem, 1998,44(2):370
6 黄 祥,王玉容,李 勇. 药物监护中的药品不良反应监察. 中国医院药学杂志,1996,16(6):251
7蔡卫民. 美国医院临床药学的进展. 中国药师,1998,1(1):18
(收稿日期：1998-12-01), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院药学部，广州，510515
关键词：临床药学
第一军医大学学报990217 摘要：本文介绍了我院临床药学工作的发展现状，其中主要涉及治疗药物监测、药代动力学研究、药物不良反应监测、药物信息服务等方面。
中图分类号：R9
临床药学是现代临床医学和药学相结合的一门新兴的综合性学科，是医院药学工作的重要内容。它要求药师走出药房，面对病人，关注病人的药疗结果。我院临床药学工作主要进行了以下几方面的尝试。
1 开展治疗药物监测
治疗药物监测(Therapeutic drug monitoring，TDM)是近二十年来形成的一门临床医学的分支，综合了药代动力学原理，先进的分析技术及微机原理，为临床实现最佳药物治疗效果服务。我院主要采用荧光偏振免疫分析方法(Fluorescence polarization immunoassay method)监测环孢素A(CsA)、FK506、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地高辛等药物浓度。目前为院内外患者监测累计近20 000人次，并利用药代动力学软件及药代动力学模型为药物浓度不在治疗窗范围内的病人调整剂量，提出个体化给药方案近200例次，为临床合理化用药提供了可靠的数据和依据。
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2 药代动力学研究
我们开展治疗药物监测的同时发现，病人服用同一种药的不同制剂时，血药浓度差异较大，临床疗效也不尽相同，为此我们进行了不同制剂在健康人体内的药代动力学及生物利用度的对比研究。以卡马西平为例，我们对市售的两种国产片和一种进口片剂比较发现，进口片与国产片的AUC、Cmax无显著性差异，但达峰时间较长，药时曲线平缓，病人出现不良反应较少[1]。研究还发现卡马西平的吸收存在双峰或多峰现象，可能主要与胃肠道吸收的非齐性和肠-肝循环有关[2]。这提示我们，卡马西平的3次/d、0.1 g/次的给药方案值得探讨。
3 开展药物不良反应监测
药物不良反应(Adverse drug action，ADR)在综合医院的住院病人中的发生率为0.3%～1%，监护病房的发生率约为3%[3]，受害人数极其可观，ADR延长了住院日期，增加了用药品种数量和住院费用，更为严重的是可致死或致残，因此开展ADR监测工作十分必要。
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我院ADR监测网络中心设在药学部临床药学室，各科室的住院总、护士长为联络员，发现ADR后填写ADR报告表及时向监测中心报告。我们目前已收到ADR报告70余例，涉及13大类45个药物品种，其中抗微生物药物和抗肿瘤药物分别为31.1%和18.9%；从年龄看，高龄患者更易发生ADR；从ADR累及的器官及系统看，皮肤反应最多(占30.3%)，其次为中枢神经系统反应(占16.9%)。
4 药学信息服务工作
我们每半年出版一期药讯，在院内发行，主要有实验研究、合理用药、知识讲座、药政管理、药物不良反应、信息交流等栏目；药讯加强了医生和药师之间的沟通与理解，推动了临床药学工作的开展。我们还建立了药学情报资料室，除有药学专刊、书籍、药品详细说明书外，还拟提供药物不良反应及相互作用的光盘检索服务；此外，我们还编写了南方医院常用药物手册等。
5 讨论
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5.1 加强测定后浓度评价 TDM这一概念在美国医院内有两层含义：一是测定(分析)，二是解释，即由临床药师提供血药浓度的解释，并运用药动学知识调整剂量，改善治疗效果[4]。对于后者我们做的工作还很少。最近国外学者提出了总体检测过程(Total testing process，TTP)这一新的概念，指出TDM包含11个步骤，重点在浓度测定后的评价分析、个体药动学参数的计算[5]，提出有效的个体化给药方案。我们目前开展的监测品种数量及标本量与国外相比，还存在较大的差距，我们将增加某些抗生素及抗肿瘤药的治疗药物监测，并制定一本TDM手册，提供取样时间、取样数量、推荐取样次数、正常血药浓度范围、剂量调整方式等，供临床医生参考。
5.2加强ADR的监护工作 ADR的监护包括及时发现ADR病例并上报，同时药师需尽全力协助临床进行救治处理，尽可能减少由于 ADR给病人带来的严重后果[6]。这就要求药师要深入临床，面对病人，直接参与病人的药物治疗过程，准确收集相关信息，进行ADR因果关系评估，改变以往坐等临床科室上报的工作方式，建立以病人为中心、临床药师工作在临床模式，才能减少漏报率，并最大限度减少ADR的发生频率。
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5.3 加强药师自身的素质建设 临床药学对药师提出了较高的要求，药师除具备扎实的药学基础外，还应一定的医学基础知识。美国临床药师在校期间的最后一年就是在医院各个科室轮转实习，内容包括临床药动学、成人内外科、急诊医学、营养、儿科学等[7]，而我国的药师绝大多数缺少这方面的训练，因此在从事临床药学工作中会遇到一些困难。但临床药学是医院药学发展的必然趋势，是实施药学监护的必经之路，临床药师应自觉补充医学基础知识，在实践中不断提高。
参考文献
1 郑 萍,胡敏燕,刘世霆等.得理多与两种国产卡马西平在人体内生物利用度研究. 中国医院药学杂志，1998,18(10):435
2 吴笑春,靳桂明,李 馨.苯妥因吸收的多峰现象. 中国医院药学杂志,1995,15(7):299
3 Laurence DR, Bennett PN. Clinical pharmacology. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,1980.10～11
, 百拇医药
4 蔡卫民. 美国的临床药动学服务体系. 中国药学杂志,1994,29(6):346
5 Schumacher GE, Barr JT. Total testing process applied to therapeutic drug monitoring:impact on patients outcomes and economics. Clin Chem, 1998,44(2):370
6 黄 祥,王玉容,李 勇. 药物监护中的药品不良反应监察. 中国医院药学杂志,1996,16(6):251
7蔡卫民. 美国医院临床药学的进展. 中国药师,1998,1(1):18
(收稿日期：1998-12-01), 百拇医药
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