椎管内肿瘤296例分析
作者：徐如祥 柯以铨 张世忠 杨 俊 李铁林 邓国鼎 李新运 陈长才
单位：第一军医大学珠江医院神经外科，广州，510282
关键词：脊髓肿瘤；外科治疗
摘要摘要：作者报告椎管内肿瘤296例。肿瘤主要发生于胸段，占41.9%，其次为腰骶和颈段，分别占25%和24.3%。病理学分类以神经纤维瘤最多，占122例，其次为脊膜瘤和先天性脊髓肿瘤。早期临床表现：髓内肿瘤以肢体麻木无力为主；而髓外肿瘤则以根性神经痛为主；硬脊膜外转移性肿瘤多以突发疼痛起病。早期诊断，尽早手术切除，是治疗本病最有效的方法。
中图分类号：R651.15
Analysis of intravertebral canal tumors in 296 cases
, 百拇医药
Xu Ruxiang, Ke Yiquan, Zhang Shizhong, Yang Jun, Li Tielin, Deng Guoding, Li Xinyung, Chen Changcai
Department of Neurosurgery, Zhujiang Hospital,First Military Medical University, Guangzhou, 510282
Abstract: The authors analyzed and reviewed 296 cases of intravertebral canal tumors. The data showed that tumors occurred mainly in the thoraxic (41.9%) segment, next in the lumbal and sacral (25.0%) and cervical (24.3%) segments. The pathological examination revealed that the neurofibroma was the most common tumor (122 cases), and then meningioma, and congenital spinal tumors. The extramedullary spinal cord tumors were manifested as the radical pains. The early clinical manifestations were different. Intramedullary spinal cord tumors were manifested mainly as the numb of limbs, extramedullary spinal cord tumors as radicular pain and extradural metastatic tumors of the spinal cord as sudden pain firstly. The early diagnosis and surgical management were the most effective measure for treatment of intravertebral canal tumors.
, 百拇医药
Key words: spinal cord tumor; surgical treatment
椎管内肿瘤是神经系统常见的疾病之一，严重影响病人的身体健康。近十余年来，随着CT及MRI等先进技术的应用，椎管内肿瘤的早期诊断显著提高；显微外科手术技术的开展使脊髓肿瘤，特别是髓内肿瘤全切除率大大提高，减轻了脊髓附加损害，有利于脊髓功能早期恢复[1,2]。作者就我院近15年来收治的296例椎管内肿瘤进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男169例，女127例。年龄最小4月，为腰骶部畸胎瘤，年龄最大74岁，为胸段肺癌转移。以21~50岁为最多见，占190例(64.3%)。
1.2 肿瘤部位 肿瘤位于髓内54例(18.2%)，以星形细胞瘤居多，占21例，其次为室管膜瘤，占16例。髓外肿瘤占178例(60.1%)，以神经纤维瘤为最多，占122例，其次为脊膜瘤，占39例。哑铃型肿瘤22例，其中神经纤维瘤18例，脊膜瘤4例。经第一次手术切除后，有8例术后肿瘤复发，行二次手术治疗。
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1.3 临床表现特点 与肿瘤和脊髓的关系，发生部位、性质等有密切关系。脊髓内肿瘤，如星形细胞瘤，室管膜瘤等，首发症状为肢体麻木无力，浅感觉障碍常自上向下发展，本组占34例(63.0%)；髓外肿瘤，如神经纤维瘤和脊膜瘤首发症状多为根性神经疼痛，浅感觉障碍自下向上发展。本组占114例(70.8%)；而转移瘤多位于硬脊膜外，表现为突然腰背疼痛16/20例，肢体瘫痪占11/20例。不同节段脊髓肿瘤各有其特点。
1.4 实验室检查 脊椎X线照片仅32例提示椎弓根变薄或椎间孔扩大，9例示骨质破坏。腰穿奎肯试验显示完全或不完全性梗阻碍106例(35.8%)，脑脊液蛋白含量升高50~4 000 mg,占84例(28.4%)。CT扫描检查明确诊断126例(42.6%)，MRI扫描确诊36例(84%)，其中包括7例高颈段脊髓肿瘤经脊髓造影和CT检查未能明确诊断者。不同类型肿瘤CT、MRI检查表现特点不同。
1.5 手术治疗 本组手术治疗278例(98.9%)。手术治疗要求术前定位明确。应用显微手术，术中注意操作轻柔。肿瘤全切除率为73.3% 。临床治愈率60.8% ，好转23.7% ，无变化7.4% 。住院期死亡9例，死亡率为3.0%。
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2 讨论
2.1 椎管内肿瘤的临床特点 椎管内肿瘤是中枢神经系统常见疾病之一，以20～50岁多见，本组中21～50岁占190例(64.2%)。无明显性别差异。椎管内肿瘤的临床表现特点取决于肿瘤与脊髓的关系、肿瘤发生部位和肿瘤的性质等有密切关系。髓内肿瘤如胶质瘤，其首发症状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展[3,4] 。髓外肿瘤如神经纤维瘤、脊膜瘤等良性肿瘤首发症状多以根性疼痛，感觉障碍常自下向上发展。而硬脊外肿瘤如转移瘤多为突然起病，以疼痛为主，病情急剧恶化。肿瘤发生部位不同，其临床表现亦各有特点。如高颈段肿瘤早期表现为颈、肩及枕部疼痛。胸段肿瘤表现为胸、腹部神经根痛和束带感，而圆锥、马尾肿瘤均可引起感觉障碍，但前者呈对称性，而后者呈不对称性，较少发生括约肌功能障碍。
2.2 椎管内肿瘤的早期诊断 椎管内肿瘤约70%~80%属于良性，早期诊断早期手术切除，效果良好。但由于多数椎管内肿瘤早期临床征象不典型，相当一部分病例症状出现反复，加之早期脊椎X线检查等阳性率低，其误诊及漏诊率可高达20%~30%。如何作到尽可能早期明确诊断，我们的体会是：(1)重视脊髓肿瘤发病初期的不典型征象。本组中有46例在发病后1~5个月，仅有神经根刺激症状或肢体麻木、束带感等表现，经CT或MRI扫描检查早期明确诊断。(2)正确选择和判断检查结果：对于疑有椎管内肿瘤者，如何选择恰当的检查，我们认为首先还是应该进行脊椎X线照片和(或)脑脊髓液动力学检查，根据骨质改变，脑脊液蛋白升高及奎肯实验不通畅等可作出脊髓肿瘤的初步诊断。但是，不能只刻守骨质改变及脑脊液动力学变化为唯一标准。有作者报告脊髓肿瘤的早期只有约30%的病例出现脑脊液蛋白含量升高及奎肯试验显示不通畅；至于X线照片，骨质改变的比例更低，仅为15~20%左右。(3)CT与MRI检查：由于CT与MRI检查具有无创伤性，检查耗时少、对椎管内肿瘤的发现，定位准确性高，近年来已较普遍作为早期检查方法，使椎管肿瘤的早期诊断准确性显著提高，误诊及漏诊率明显下降。[1,5,6]。 特别是MRI扫描对高颈段肿瘤的早期诊断优于脊髓造影和CT检查。本组7例高颈段脊髓肿瘤椎管造影及CT检查均未发现异常，后经MRI检查才明确诊断。我们认为，在条件允许的医院，CT扫描可作为疑有脊髓肿瘤患者的首选检查项目。通过上述三方面的处理措施，可使椎管内肿瘤的早期诊断率明显提高，降低误诊、漏诊率。本组中早期误诊、漏诊者46例，占15.5%。
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2. 3 椎管内肿瘤的治疗 椎管内肿瘤最有效的治疗方法是手术切除，以解除肿瘤对脊髓的压迫。手术前的定位方法常规采用铅字X线照片或脊髓造影CT定位，使肿瘤定位准确。手术原则是在不加重脊髓附加损害的前提下尽可能全切除肿瘤。具体做法是：(1)椎板咬除：使用咬骨钳，特别是椎板咬骨钳的头端较长，操作中稍有不慎咬骨钳头端撞击或挤压即可造成脊髓的附加损伤。(2)显微神经外科手术操作：采用常规的手术方法切除脊髓肿瘤时，虽然并未造成脊髓结构的直接损害，但约有35%的病例术后脊髓功能未能得到显著改善，其主要原因之一是手术时破坏了脊髓局部血液供应。应用显微神经外科技术，在直视下处理肿瘤供血动脉及静脉血管时，能够保留供应脊髓的小分枝血管，减轻手术时对脊髓局部血液循环的破坏，有利于脊髓功能恢复[7，8]。此外，显微神经外科手术操作可准确地分离肿瘤与脊髓及神经根的粘连，避免附加损害。
对于脊髓恶性肿瘤如胶质瘤、转移瘤等，术后还应早期辅以放疗、化疗、生物治疗及全身支持治疗，可有助于提高患者生存质量，延长生命。
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参考文献 徐启武，包伟民，毛仁玲. 显微手术治疗颈髓髓内肿瘤.中华神经外科杂志, 1996,12(3):137 胡文安，蒋先惠. 脊髓肿瘤250例的分析. 中华神经外科杂志，1990， 6(3):200Lunardi P, Licastro G, Missori P et al. Management of intramedullary tumors in children. Acta Neurochir (Wien),1993, 120(1) :59Ferrante L, Mastonardi P, Celli P et al.Intramedullary spinal cord ependymomas,a study of 45 cases with long-term follow-up. Acta Neurochir(Wien),1992,119(1):74Kato M, Ushio Y, Hyakawa T et al. Circulatory disturbance of the spinal cord with epidural neoplasm in rats. J Neurosurg ,1985,58(2) :260 Epstein F, Epstein N. Surgical management of holocord intramedullary spinal cord astrocytomas in children,report of three cases. J Neurosurg, 1981,54(6) :829
7. Cooper PR, Epstein F. Radical resection of intramedullary spinal cord tumors in adults.Recent experience in 29 patients. J Neurosurg, 1985, 63(3):492
8 申存英. 高颈段神经纤维瘤的诊断与手术治疗(附15例报告).中华神经外科杂志, 1996,12(3):144
(收稿日期：1998-10-03), http://www.100md.com
单位：第一军医大学珠江医院神经外科，广州，510282
关键词：脊髓肿瘤；外科治疗
摘要摘要：作者报告椎管内肿瘤296例。肿瘤主要发生于胸段，占41.9%，其次为腰骶和颈段，分别占25%和24.3%。病理学分类以神经纤维瘤最多，占122例，其次为脊膜瘤和先天性脊髓肿瘤。早期临床表现：髓内肿瘤以肢体麻木无力为主；而髓外肿瘤则以根性神经痛为主；硬脊膜外转移性肿瘤多以突发疼痛起病。早期诊断，尽早手术切除，是治疗本病最有效的方法。
中图分类号：R651.15
Analysis of intravertebral canal tumors in 296 cases
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Xu Ruxiang, Ke Yiquan, Zhang Shizhong, Yang Jun, Li Tielin, Deng Guoding, Li Xinyung, Chen Changcai
Department of Neurosurgery, Zhujiang Hospital,First Military Medical University, Guangzhou, 510282
Abstract: The authors analyzed and reviewed 296 cases of intravertebral canal tumors. The data showed that tumors occurred mainly in the thoraxic (41.9%) segment, next in the lumbal and sacral (25.0%) and cervical (24.3%) segments. The pathological examination revealed that the neurofibroma was the most common tumor (122 cases), and then meningioma, and congenital spinal tumors. The extramedullary spinal cord tumors were manifested as the radical pains. The early clinical manifestations were different. Intramedullary spinal cord tumors were manifested mainly as the numb of limbs, extramedullary spinal cord tumors as radicular pain and extradural metastatic tumors of the spinal cord as sudden pain firstly. The early diagnosis and surgical management were the most effective measure for treatment of intravertebral canal tumors.
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Key words: spinal cord tumor; surgical treatment
椎管内肿瘤是神经系统常见的疾病之一，严重影响病人的身体健康。近十余年来，随着CT及MRI等先进技术的应用，椎管内肿瘤的早期诊断显著提高；显微外科手术技术的开展使脊髓肿瘤，特别是髓内肿瘤全切除率大大提高，减轻了脊髓附加损害，有利于脊髓功能早期恢复[1,2]。作者就我院近15年来收治的296例椎管内肿瘤进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男169例，女127例。年龄最小4月，为腰骶部畸胎瘤，年龄最大74岁，为胸段肺癌转移。以21~50岁为最多见，占190例(64.3%)。
1.2 肿瘤部位 肿瘤位于髓内54例(18.2%)，以星形细胞瘤居多，占21例，其次为室管膜瘤，占16例。髓外肿瘤占178例(60.1%)，以神经纤维瘤为最多，占122例，其次为脊膜瘤，占39例。哑铃型肿瘤22例，其中神经纤维瘤18例，脊膜瘤4例。经第一次手术切除后，有8例术后肿瘤复发，行二次手术治疗。
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1.3 临床表现特点 与肿瘤和脊髓的关系，发生部位、性质等有密切关系。脊髓内肿瘤，如星形细胞瘤，室管膜瘤等，首发症状为肢体麻木无力，浅感觉障碍常自上向下发展，本组占34例(63.0%)；髓外肿瘤，如神经纤维瘤和脊膜瘤首发症状多为根性神经疼痛，浅感觉障碍自下向上发展。本组占114例(70.8%)；而转移瘤多位于硬脊膜外，表现为突然腰背疼痛16/20例，肢体瘫痪占11/20例。不同节段脊髓肿瘤各有其特点。
1.4 实验室检查 脊椎X线照片仅32例提示椎弓根变薄或椎间孔扩大，9例示骨质破坏。腰穿奎肯试验显示完全或不完全性梗阻碍106例(35.8%)，脑脊液蛋白含量升高50~4 000 mg,占84例(28.4%)。CT扫描检查明确诊断126例(42.6%)，MRI扫描确诊36例(84%)，其中包括7例高颈段脊髓肿瘤经脊髓造影和CT检查未能明确诊断者。不同类型肿瘤CT、MRI检查表现特点不同。
1.5 手术治疗 本组手术治疗278例(98.9%)。手术治疗要求术前定位明确。应用显微手术，术中注意操作轻柔。肿瘤全切除率为73.3% 。临床治愈率60.8% ，好转23.7% ，无变化7.4% 。住院期死亡9例，死亡率为3.0%。
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2 讨论
2.1 椎管内肿瘤的临床特点 椎管内肿瘤是中枢神经系统常见疾病之一，以20～50岁多见，本组中21～50岁占190例(64.2%)。无明显性别差异。椎管内肿瘤的临床表现特点取决于肿瘤与脊髓的关系、肿瘤发生部位和肿瘤的性质等有密切关系。髓内肿瘤如胶质瘤，其首发症状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展[3,4] 。髓外肿瘤如神经纤维瘤、脊膜瘤等良性肿瘤首发症状多以根性疼痛，感觉障碍常自下向上发展。而硬脊外肿瘤如转移瘤多为突然起病，以疼痛为主，病情急剧恶化。肿瘤发生部位不同，其临床表现亦各有特点。如高颈段肿瘤早期表现为颈、肩及枕部疼痛。胸段肿瘤表现为胸、腹部神经根痛和束带感，而圆锥、马尾肿瘤均可引起感觉障碍，但前者呈对称性，而后者呈不对称性，较少发生括约肌功能障碍。
2.2 椎管内肿瘤的早期诊断 椎管内肿瘤约70%~80%属于良性，早期诊断早期手术切除，效果良好。但由于多数椎管内肿瘤早期临床征象不典型，相当一部分病例症状出现反复，加之早期脊椎X线检查等阳性率低，其误诊及漏诊率可高达20%~30%。如何作到尽可能早期明确诊断，我们的体会是：(1)重视脊髓肿瘤发病初期的不典型征象。本组中有46例在发病后1~5个月，仅有神经根刺激症状或肢体麻木、束带感等表现，经CT或MRI扫描检查早期明确诊断。(2)正确选择和判断检查结果：对于疑有椎管内肿瘤者，如何选择恰当的检查，我们认为首先还是应该进行脊椎X线照片和(或)脑脊髓液动力学检查，根据骨质改变，脑脊液蛋白升高及奎肯实验不通畅等可作出脊髓肿瘤的初步诊断。但是，不能只刻守骨质改变及脑脊液动力学变化为唯一标准。有作者报告脊髓肿瘤的早期只有约30%的病例出现脑脊液蛋白含量升高及奎肯试验显示不通畅；至于X线照片，骨质改变的比例更低，仅为15~20%左右。(3)CT与MRI检查：由于CT与MRI检查具有无创伤性，检查耗时少、对椎管内肿瘤的发现，定位准确性高，近年来已较普遍作为早期检查方法，使椎管肿瘤的早期诊断准确性显著提高，误诊及漏诊率明显下降。[1,5,6]。 特别是MRI扫描对高颈段肿瘤的早期诊断优于脊髓造影和CT检查。本组7例高颈段脊髓肿瘤椎管造影及CT检查均未发现异常，后经MRI检查才明确诊断。我们认为，在条件允许的医院，CT扫描可作为疑有脊髓肿瘤患者的首选检查项目。通过上述三方面的处理措施，可使椎管内肿瘤的早期诊断率明显提高，降低误诊、漏诊率。本组中早期误诊、漏诊者46例，占15.5%。
, 百拇医药
2. 3 椎管内肿瘤的治疗 椎管内肿瘤最有效的治疗方法是手术切除，以解除肿瘤对脊髓的压迫。手术前的定位方法常规采用铅字X线照片或脊髓造影CT定位，使肿瘤定位准确。手术原则是在不加重脊髓附加损害的前提下尽可能全切除肿瘤。具体做法是：(1)椎板咬除：使用咬骨钳，特别是椎板咬骨钳的头端较长，操作中稍有不慎咬骨钳头端撞击或挤压即可造成脊髓的附加损伤。(2)显微神经外科手术操作：采用常规的手术方法切除脊髓肿瘤时，虽然并未造成脊髓结构的直接损害，但约有35%的病例术后脊髓功能未能得到显著改善，其主要原因之一是手术时破坏了脊髓局部血液供应。应用显微神经外科技术，在直视下处理肿瘤供血动脉及静脉血管时，能够保留供应脊髓的小分枝血管，减轻手术时对脊髓局部血液循环的破坏，有利于脊髓功能恢复[7，8]。此外，显微神经外科手术操作可准确地分离肿瘤与脊髓及神经根的粘连，避免附加损害。
对于脊髓恶性肿瘤如胶质瘤、转移瘤等，术后还应早期辅以放疗、化疗、生物治疗及全身支持治疗，可有助于提高患者生存质量，延长生命。
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参考文献 徐启武，包伟民，毛仁玲. 显微手术治疗颈髓髓内肿瘤.中华神经外科杂志, 1996,12(3):137 胡文安，蒋先惠. 脊髓肿瘤250例的分析. 中华神经外科杂志，1990， 6(3):200Lunardi P, Licastro G, Missori P et al. Management of intramedullary tumors in children. Acta Neurochir (Wien),1993, 120(1) :59Ferrante L, Mastonardi P, Celli P et al.Intramedullary spinal cord ependymomas,a study of 45 cases with long-term follow-up. Acta Neurochir(Wien),1992,119(1):74Kato M, Ushio Y, Hyakawa T et al. Circulatory disturbance of the spinal cord with epidural neoplasm in rats. J Neurosurg ,1985,58(2) :260 Epstein F, Epstein N. Surgical management of holocord intramedullary spinal cord astrocytomas in children,report of three cases. J Neurosurg, 1981,54(6) :829
7. Cooper PR, Epstein F. Radical resection of intramedullary spinal cord tumors in adults.Recent experience in 29 patients. J Neurosurg, 1985, 63(3):492
8 申存英. 高颈段神经纤维瘤的诊断与手术治疗(附15例报告).中华神经外科杂志, 1996,12(3):144
(收稿日期：1998-10-03), http://www.100md.com