简化门体性肝性脑病指数及其临床应用
作者：贾 林 李瑜元 吴惠生 佘庆珠
单位：广州医学院附属市第一人民医院消化内科，广州 510180
关键词：肝性脑病；亚临床型肝性脑病；门体性肝性脑病指数；氟马西尼；乳果糖治疗
广州医学院学报990204
提要 目的：本文通过分析苯二氮类受体抑制剂氟马西尼对临床型肝性脑病患者精神状况的改善情况和乳果糖对亚临床肝性脑病(SHE)患者数字连接试验(NCT)和脑诱发电位的改善作用，旨在探讨氟马西尼的中枢促清醒作用和乳果糖对SHE的疗效以及推广简化门体分流指数的应用。结果发现(1)氟马西尼治疗前后精神状况级别评分比较有显著性差异(P<0.05)，临床有效率达10/12(83.3%)，明显高于醒脑静组的2/10(20%)；(2)乳果糖治疗后，临床总有效率为91.67%(11/12),NCT和脑诱发电位改善分别为80%(8/10)和66.67%(6/9)，治疗前后门体性肝性脑病指数(PSE Index)比较有显著性差异(P<0.05)。结果提示氟马西尼对肝性脑病有显著的促清醒作用，乳果糖对SHE有显著的改善作用，简化PSE Index可在临床推广使用。
, 百拇医药
中图分类号 R747.9
The Simplified Portosystemic Hepatic Encephalopathy
Index and Its Clinical Uses
Jia Lin,Li Yuyuan,Wu Huisheng,et al
(Department of Gastroenterology,Affiliated First People′s
Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou 510180)
The effect flumazenil (an inhibitor of benzodiazepine rectptor)on the mental state of pa-tients with clinical hepatic encephalopathy(HE)was investigated,and the improving actions of lac-tulose on the number connection tests and cerebral evoked potentials in patients with subclinical he-patic encephalopathy(SHE)were also analysed,for the purpos of the verification of flumazenil＇s waking effect and lactulose＇s improving effect on SHE,and providing a basis for extensive applica-tion of simplified portosystemic shunt index.The results showed:(1)A statistically significant difference between the scores of mental states before and after the flumazenil reatment was observed(P<0.05),the clinical effective rate was 10/12(83.3%)which was obviously higher than that in Xingnaojing group(20%)；(2)The clinical effective rate in lactulose treatment group was 91.67%(11/12),the rates of improvement in NCT and cerebral evoked potentials were 80%(8/10)and 66.67%(6/9),respectively,with statistical difference between portosystemic hepatic encepha-lopathy index(PSE index)before and after the treatment(P<0.05).The results indicate that flumazenil has a significant waking effect on HE,lactulo se has an improving effect on SHE,and the simplified PSE index is recommended to be more extensively used in the clinical practice.
, 百拇医药
Key words Hepatic encephalopathy；Portosystemic encephalopathy index；Lactulose；Flumazenil；Treatment
Conn HO的门体性肝性脑病指数(PSE Index)为国际公认的肝性脑病疗效判断指标[1]，因指标较为繁琐，临床难以普及。我科于1996年4月～1997年9月期间对PSE Index加以简化，并应用于氟马西尼(苯二氮类受体抑制剂)对临床型肝性脑病(HE)以及乳果糖糖浆对亚临床型肝性脑病(SHE)的疗效观察，旨在探讨氟马西尼和乳果糖的临床疗效和探讨简化PSE Index的临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 氟马西尼对临床型肝性脑病的前瞻对照研究
1996年4月～1997年9月期间，凡确诊为HE(Ⅰ-Ⅱ级)，无明显的心、肺、肾功能损害，未合并肝癌，近1周无消化道活动性出血和未服用合成苯二氮
类药物的患者纳入本研究，22例患者中，氟马西尼治疗组有12例(临床分级Ⅰ级6名、Ⅱ级4名和Ⅲ级2名)；Child A、B、C级分别为1例、5例和6例。开始5min内使用氟马西尼(Flumazenil)0.5mg+10ml生理盐水静推，以后25min内1.0mg+250ml生理盐水静脉点滴；醒脑静对照组有10例患者，醒脑静(安宫牛黄丸针剂)20m1加入5%GS 500ml静滴，两组可同时服用乳果糖，不同时使用谷氨酸钠和精氨酸等治疗药物。
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1.2 杜秘克对SHE的多中心疗效观察 1996年9月～1997年6月期间，我院与中山医科大学附一院和北京天坛医院消化科进行多中心研究，肝硬化患者中凡无肝性脑病临床表现和体征，数字连接试验(NCT)和/或脑诱发电位检测有一项以上异常者诊断为SHE。凡伴有严重的肝肾功能不全、神经精神疾患、酒精性脑病或其他代谢性脑病和近期内服用镇静药和乳果糖制剂，或6个月内出现临床肝性脑病患者均予排除。纳入研究的12例SHE患者按肝功能Child评分，A级、B级和C级分别有7例、3例和2例。在常规蛋白质摄入情况下，予杜秘克(乳果糖糖浆)口服，先予起始剂量30ml/次，每天3次，尔后根据大便次数调整，以每天2～3次软便为佳，疗程8周
1.3 疗效判断指标和判断标准
在氟马西尼对HE患者中枢促清醒研究中，以精神状况评分为简化指标。具体分级：0级；无异常发现；1级：轻度意识障碍，欣快或焦虑，注意力减退，加减法能力损害；2级：倦怠，时间定向力障碍，明显的人格改变，行为异常；3级：嗜睡或半昏迷，对刺激有反应，精神错乱，定向力全面障碍，行为古怪；4级：昏迷，精神状况试验无法进行[1]。治疗前后进行精神状况评分和比较，如在给药期间以及给药后4h内，精神状况改善1级以上，并且保持1h以上者判为有效；如精神状况评分加重或无明显变化则判为无效。
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在杜秘克治疗SHE试验中，把脑诱发电位与NCT作为SHE的疗效指标，在治疗前和治疗后8周进行脑诱发电位和NCT检测。NCT参考分级方案：<30s(0级)；31～50s(1级)；51～80s(2级)；81～120s(3级)：>120s(4级)[1]；脑诱发电位正常者定为0级，异常者定为1级。治疗后如(l)NCT改善2级以上为显效；改善1级为有效，无变化或加重则判为无效。或(2)听觉、视觉和体感诱发电位任何一项指标有改善定为有效：无变化或加重则定为无效。
1.4 统计学处理
计量资料和计数资料比较分别采用t检验和
检验，如P<0.05，表明有显著性差异。
2 结果
2.1 氟马西尼的临床促清醒治疗
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12例次HE患者使用氟马西尼后2～4h，6名Ⅰ级患者精神状况级别评分均由1分降至0分；4名Ⅱ级患者中有2名降至0分，1名好转为1分，另1名病情恶化为Ⅳ级，自动放弃治疗而死亡；2名Ⅲ级患者中1例好转为1分，另1名无效，病情恶化为Ⅳ级而死亡，治疗前后精神状况级别评分比较，P<0.05，临床有效率达10/12(83.3%)，而醒脑静组临床有效率为2/10(20%)，两组比较有显著性差异(P<0.05)，表明氟马西尼对HE患者有较显著的醒脑作用。
2.2 杜秘克对SHE临床疗效
12例SHE患者治疗后除1例患者无变化外，2例患者NCT改善2级以上，9例患者NCT至少有1级改善和/或听觉、视觉、体感诱发电位任何一项指标有改善，临床总有效率为91.67%(11/12)；NCT改善率达80%(8/10)；脑诱发电位改善率达66.67%(6/9)；3例高血氨患者的血氨水平治疗后均明显降低，有效率达100%(3/3)；治疗前后PSE Index比较有显著性差异(P<0.05)。
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3 讨论
随着内镜诊疗技术进展和对SHE的重视程度以及诊治水平的提高，肝性脑病的预后得到明显改善，其中以乳果糖的肠道降氨和氟马西尼的中枢促清醒作用为HE治疗的二大进展[2，3]。过去由于缺乏统一的疗效判断指标，使各家的研究结果难以客观比较。1997年我科首先向国内介绍国际通用的PSE Index[1]，并加以简化，使其易于临床应用。
PSE Index通过精神状况、扑翼样震颤、脑电图(或脑诱发电位)、动脉血氨和NCT五项指标综合评估，其明显偏重于中枢系统的临床表现，将精神状况的级别分定为3分，而其他四项仅为1分[1]，故本文在临床型肝性脑病研究中把PSE Index简化，突出精神状况级别评分，将其作为氟马西尼中枢促清醒治疗的疗效指标，简单易行且重点突出。研究结果显示氟马西尼对轻中度HE患者的有效率达83.3%，略高于法国学者Francois Cadranel的66%[3]，可能与本组轻症患者较多有关。
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近年来SHE的临床诊治受到重视，治疗重点在于改善患者智能，并证实乳果糖为改善SHE患者智能和病程的最有效药物[4]。由于SHE患者无精神神经症状和扑翼样震颤，常规脑电图和血氨检测也无特殊改变，于是多把NCT和脑诱发电位作为SHE的简化疗效指标。Salerno等通过观察两种剂量的乳梨醇(分别为0.3和0.5g/kg体重/天)对28例SHE治疗5月，发现两组剂量乳梨醇均可降低血氨和改善PSE Index，但停药1月后，PSE Index和智力水平又回复至治疗前水平，建议进行低剂量长程疗法[5]。本中心研究发现乳果糖糖浆(杜秘克)治疗8周后，简化的PSE Index明显改善，临床总有效率达66.7%，且无明显副反应，表明乳果糖为安全有效的SHE治疗药物。
综上所述，分别利用精神状况评分(临床型肝性脑病患者)和NCT加脑诱发电位(SHE患者)作为PSE Index的简化指标，简便易行，可在临床普及推广，研究尚证实氟马西尼对临床肝性脑病患者有确切的中枢促清醒作用，杜秘克为安全有效的SHE治疗药物。
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基金项目：本科题受广州市科委重关科技攻关项目资助(9726602)
参考文献
1 贾林，李瑜元.门体性肝性脑病指数及其临床应用.中华消化杂志，1997；17(6)：362～363
2 贾林，李瑜元.门体分流性脑病.中华肝脏病杂志，1997；5(2)：118～119
3 Cadranel JF,Younsi M,Pidoux B,et al.Flumazenil therapy for hepatic encephalopathy in cirrhotic patients:a double-blind pragmatic randomized,placebo study.European Journal of Gastroenterology & Hepatology,1995；7:325～329
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4 Watanabe a, Sakai T,Sato S,et al.Clinical efficacy of lactulose in cirrhotic patients with and without subclinical hepatic encephalopathy.Hepatology,1997；26(6):1410～1414
5 Salemo F, Moser P,Maggi A,et al.Effects of long-term administration of low-dose lactitol in patients with cirrhosis but without overt encephalopathy.J Hepatol,1994；21:1092
(收稿：1999-01-21), 百拇医药
单位：广州医学院附属市第一人民医院消化内科，广州 510180
关键词：肝性脑病；亚临床型肝性脑病；门体性肝性脑病指数；氟马西尼；乳果糖治疗
广州医学院学报990204
提要 目的：本文通过分析苯二氮类受体抑制剂氟马西尼对临床型肝性脑病患者精神状况的改善情况和乳果糖对亚临床肝性脑病(SHE)患者数字连接试验(NCT)和脑诱发电位的改善作用，旨在探讨氟马西尼的中枢促清醒作用和乳果糖对SHE的疗效以及推广简化门体分流指数的应用。结果发现(1)氟马西尼治疗前后精神状况级别评分比较有显著性差异(P<0.05)，临床有效率达10/12(83.3%)，明显高于醒脑静组的2/10(20%)；(2)乳果糖治疗后，临床总有效率为91.67%(11/12),NCT和脑诱发电位改善分别为80%(8/10)和66.67%(6/9)，治疗前后门体性肝性脑病指数(PSE Index)比较有显著性差异(P<0.05)。结果提示氟马西尼对肝性脑病有显著的促清醒作用，乳果糖对SHE有显著的改善作用，简化PSE Index可在临床推广使用。
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中图分类号 R747.9
The Simplified Portosystemic Hepatic Encephalopathy
Index and Its Clinical Uses
Jia Lin,Li Yuyuan,Wu Huisheng,et al
(Department of Gastroenterology,Affiliated First People′s
Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou 510180)
The effect flumazenil (an inhibitor of benzodiazepine rectptor)on the mental state of pa-tients with clinical hepatic encephalopathy(HE)was investigated,and the improving actions of lac-tulose on the number connection tests and cerebral evoked potentials in patients with subclinical he-patic encephalopathy(SHE)were also analysed,for the purpos of the verification of flumazenil＇s waking effect and lactulose＇s improving effect on SHE,and providing a basis for extensive applica-tion of simplified portosystemic shunt index.The results showed:(1)A statistically significant difference between the scores of mental states before and after the flumazenil reatment was observed(P<0.05),the clinical effective rate was 10/12(83.3%)which was obviously higher than that in Xingnaojing group(20%)；(2)The clinical effective rate in lactulose treatment group was 91.67%(11/12),the rates of improvement in NCT and cerebral evoked potentials were 80%(8/10)and 66.67%(6/9),respectively,with statistical difference between portosystemic hepatic encepha-lopathy index(PSE index)before and after the treatment(P<0.05).The results indicate that flumazenil has a significant waking effect on HE,lactulo se has an improving effect on SHE,and the simplified PSE index is recommended to be more extensively used in the clinical practice.
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Key words Hepatic encephalopathy；Portosystemic encephalopathy index；Lactulose；Flumazenil；Treatment
Conn HO的门体性肝性脑病指数(PSE Index)为国际公认的肝性脑病疗效判断指标[1]，因指标较为繁琐，临床难以普及。我科于1996年4月～1997年9月期间对PSE Index加以简化，并应用于氟马西尼(苯二氮类受体抑制剂)对临床型肝性脑病(HE)以及乳果糖糖浆对亚临床型肝性脑病(SHE)的疗效观察，旨在探讨氟马西尼和乳果糖的临床疗效和探讨简化PSE Index的临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 氟马西尼对临床型肝性脑病的前瞻对照研究
1996年4月～1997年9月期间，凡确诊为HE(Ⅰ-Ⅱ级)，无明显的心、肺、肾功能损害，未合并肝癌，近1周无消化道活动性出血和未服用合成苯二氮
类药物的患者纳入本研究，22例患者中，氟马西尼治疗组有12例(临床分级Ⅰ级6名、Ⅱ级4名和Ⅲ级2名)；Child A、B、C级分别为1例、5例和6例。开始5min内使用氟马西尼(Flumazenil)0.5mg+10ml生理盐水静推，以后25min内1.0mg+250ml生理盐水静脉点滴；醒脑静对照组有10例患者，醒脑静(安宫牛黄丸针剂)20m1加入5%GS 500ml静滴，两组可同时服用乳果糖，不同时使用谷氨酸钠和精氨酸等治疗药物。, http://www.100md.com
1.2 杜秘克对SHE的多中心疗效观察 1996年9月～1997年6月期间，我院与中山医科大学附一院和北京天坛医院消化科进行多中心研究，肝硬化患者中凡无肝性脑病临床表现和体征，数字连接试验(NCT)和/或脑诱发电位检测有一项以上异常者诊断为SHE。凡伴有严重的肝肾功能不全、神经精神疾患、酒精性脑病或其他代谢性脑病和近期内服用镇静药和乳果糖制剂，或6个月内出现临床肝性脑病患者均予排除。纳入研究的12例SHE患者按肝功能Child评分，A级、B级和C级分别有7例、3例和2例。在常规蛋白质摄入情况下，予杜秘克(乳果糖糖浆)口服，先予起始剂量30ml/次，每天3次，尔后根据大便次数调整，以每天2～3次软便为佳，疗程8周
1.3 疗效判断指标和判断标准
在氟马西尼对HE患者中枢促清醒研究中，以精神状况评分为简化指标。具体分级：0级；无异常发现；1级：轻度意识障碍，欣快或焦虑，注意力减退，加减法能力损害；2级：倦怠，时间定向力障碍，明显的人格改变，行为异常；3级：嗜睡或半昏迷，对刺激有反应，精神错乱，定向力全面障碍，行为古怪；4级：昏迷，精神状况试验无法进行[1]。治疗前后进行精神状况评分和比较，如在给药期间以及给药后4h内，精神状况改善1级以上，并且保持1h以上者判为有效；如精神状况评分加重或无明显变化则判为无效。
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在杜秘克治疗SHE试验中，把脑诱发电位与NCT作为SHE的疗效指标，在治疗前和治疗后8周进行脑诱发电位和NCT检测。NCT参考分级方案：<30s(0级)；31～50s(1级)；51～80s(2级)；81～120s(3级)：>120s(4级)[1]；脑诱发电位正常者定为0级，异常者定为1级。治疗后如(l)NCT改善2级以上为显效；改善1级为有效，无变化或加重则判为无效。或(2)听觉、视觉和体感诱发电位任何一项指标有改善定为有效：无变化或加重则定为无效。
1.4 统计学处理
计量资料和计数资料比较分别采用t检验和
检验，如P<0.05，表明有显著性差异。2 结果
2.1 氟马西尼的临床促清醒治疗
, 百拇医药
12例次HE患者使用氟马西尼后2～4h，6名Ⅰ级患者精神状况级别评分均由1分降至0分；4名Ⅱ级患者中有2名降至0分，1名好转为1分，另1名病情恶化为Ⅳ级，自动放弃治疗而死亡；2名Ⅲ级患者中1例好转为1分，另1名无效，病情恶化为Ⅳ级而死亡，治疗前后精神状况级别评分比较，P<0.05，临床有效率达10/12(83.3%)，而醒脑静组临床有效率为2/10(20%)，两组比较有显著性差异(P<0.05)，表明氟马西尼对HE患者有较显著的醒脑作用。
2.2 杜秘克对SHE临床疗效
12例SHE患者治疗后除1例患者无变化外，2例患者NCT改善2级以上，9例患者NCT至少有1级改善和/或听觉、视觉、体感诱发电位任何一项指标有改善，临床总有效率为91.67%(11/12)；NCT改善率达80%(8/10)；脑诱发电位改善率达66.67%(6/9)；3例高血氨患者的血氨水平治疗后均明显降低，有效率达100%(3/3)；治疗前后PSE Index比较有显著性差异(P<0.05)。
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3 讨论
随着内镜诊疗技术进展和对SHE的重视程度以及诊治水平的提高，肝性脑病的预后得到明显改善，其中以乳果糖的肠道降氨和氟马西尼的中枢促清醒作用为HE治疗的二大进展[2，3]。过去由于缺乏统一的疗效判断指标，使各家的研究结果难以客观比较。1997年我科首先向国内介绍国际通用的PSE Index[1]，并加以简化，使其易于临床应用。
PSE Index通过精神状况、扑翼样震颤、脑电图(或脑诱发电位)、动脉血氨和NCT五项指标综合评估，其明显偏重于中枢系统的临床表现，将精神状况的级别分定为3分，而其他四项仅为1分[1]，故本文在临床型肝性脑病研究中把PSE Index简化，突出精神状况级别评分，将其作为氟马西尼中枢促清醒治疗的疗效指标，简单易行且重点突出。研究结果显示氟马西尼对轻中度HE患者的有效率达83.3%，略高于法国学者Francois Cadranel的66%[3]，可能与本组轻症患者较多有关。
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近年来SHE的临床诊治受到重视，治疗重点在于改善患者智能，并证实乳果糖为改善SHE患者智能和病程的最有效药物[4]。由于SHE患者无精神神经症状和扑翼样震颤，常规脑电图和血氨检测也无特殊改变，于是多把NCT和脑诱发电位作为SHE的简化疗效指标。Salerno等通过观察两种剂量的乳梨醇(分别为0.3和0.5g/kg体重/天)对28例SHE治疗5月，发现两组剂量乳梨醇均可降低血氨和改善PSE Index，但停药1月后，PSE Index和智力水平又回复至治疗前水平，建议进行低剂量长程疗法[5]。本中心研究发现乳果糖糖浆(杜秘克)治疗8周后，简化的PSE Index明显改善，临床总有效率达66.7%，且无明显副反应，表明乳果糖为安全有效的SHE治疗药物。
综上所述，分别利用精神状况评分(临床型肝性脑病患者)和NCT加脑诱发电位(SHE患者)作为PSE Index的简化指标，简便易行，可在临床普及推广，研究尚证实氟马西尼对临床肝性脑病患者有确切的中枢促清醒作用，杜秘克为安全有效的SHE治疗药物。
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基金项目：本科题受广州市科委重关科技攻关项目资助(9726602)
参考文献
1 贾林，李瑜元.门体性肝性脑病指数及其临床应用.中华消化杂志，1997；17(6)：362～363
2 贾林，李瑜元.门体分流性脑病.中华肝脏病杂志，1997；5(2)：118～119
3 Cadranel JF,Younsi M,Pidoux B,et al.Flumazenil therapy for hepatic encephalopathy in cirrhotic patients:a double-blind pragmatic randomized,placebo study.European Journal of Gastroenterology & Hepatology,1995；7:325～329
, http://www.100md.com
4 Watanabe a, Sakai T,Sato S,et al.Clinical efficacy of lactulose in cirrhotic patients with and without subclinical hepatic encephalopathy.Hepatology,1997；26(6):1410～1414
5 Salemo F, Moser P,Maggi A,et al.Effects of long-term administration of low-dose lactitol in patients with cirrhosis but without overt encephalopathy.J Hepatol,1994；21:1092
(收稿：1999-01-21), 百拇医药