大肝癌经肝动脉门静脉化疗栓塞缩小后的外科综合治疗
作者：赵荫农 袁卫平 杨南武 刘剑仑 梁安民
单位：广西医科大学附属肿瘤医院普瘤科 南宁 530021
关键词：肝细胞癌；化学栓塞；综合治疗
广西医科大学990215
摘要 目的：探讨对手术不能切除的大肝癌，经选择性动脉化疗栓塞(TACE)加门静脉化疗栓塞(PVCE)治疗缩小后，行外科综合治疗的疗效。方法：采用肝动脉、门静脉插管或经皮行TACE加PVCE治疗大肝癌，对缩小后的48例行手术切除15例，B超引导经皮肝穿瘤体内无水酒精注射治疗23例，开腹肝肿瘤深度冷冻治疗10例。结果：TACE加PVCE治疗后肝肿瘤由平均直径10.6 cm缩小到4.6 cm，27例AFP阳性者19例降至正常。行外科综合治疗后1、3、5年的生存率分别为85.6%、68.4%、56.6%。其中手术切除组5年生存率62.5%，高于无水酒精注射治疗组(55.3%)和深度冷冻治疗组(47.2%)(P>0.05)。结论：TACE加PVCE可使部分大肝癌缩小，能为大肝癌提供二期外科综合治疗的机会，并可获较满意的疗效。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R730.53
SURGICAL COMPREHENSIVE THERAPY AFTER TRANSCATHETER HEPATIC ARTERIAL AND TRANSPORTAL VENOUS CHEMOEMBOLIZATION FOR LARGE PRIMARY HEPATIC CARCINOMA
Zhao Yinnong,Yuan Weiping,Yang Nanwu,et al
(Affiliated Tumor Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530021)
Abstract Objective:To study the effect of surgical comprehensive therapy after transcather hepatic arterial chemoembolization (TACE) and transportal venous chemoembolization (PVCE) for large primary hepatic carcinoma.Mathods:48 patients with large primary hepatic carcinoma were treated by TACE and PVCE.Secondary surgical comprehensive treatment:Operations were performed on 15 patients to resect shrunk tumor,Ultrasono-guided percutanous ethanol injection theray (PEIT) was used in 23 patients,and 10 patients were treated by cryosurgory.Result:The mean diameter of tumors in 48 patients shrank from 10.6 cm to 4.6 cm and 27 patients' scrum alpha-fetoprotein (AFP) levels clevated,and 19 of them returned to normal after TACE+PVCE.The 1-,3-and 5-year survival rates in 48 patients after secondary surgical comphrehesive treatment were 85.6%,68.4% and 56.6% respectively.In 5-year survival rate,the group of tumor resection was 62.5%,and it was higher than the group of PEIT (55.3%) and the group of Cryosurgery (47.2%)(P>0.05).Conclusion:TACE+PVCE treatment can provide a chance for secondary surgical comprehesive therapy in those patients with unresetable large hepatic carcinoma and satisfactory results can be obtained.
, 百拇医药
Key words hepatocellular carcinoma;chemoembolization;comprehensive therapy
不能切除的大肝癌，采用选择性动脉化疗栓塞(TACE)，已被公认为安全、有效的首选治疗方法，可使肝癌患者症状改善、生命延长[1]，其中一些患者肿瘤可明显缩小而获手术切除，有较高的5年生存率[2]。1988年1月至1997年12月，我院对48例经TACE加门静脉化疗栓塞(PVCE)治疗后肿瘤明显缩小的大肝癌行手术切除、肿瘤体内无水酒精注射及肿瘤深度冷冻治疗等外科综合治疗，有较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：48例中男44例，女4例，年龄33～67岁，平均47.5岁。肿瘤直径7.8～19.5 cm，平均10.6 cm。肿瘤位于右肝35例，左肝3例，左右肝之间10例。AFP阳性27例，定量50～2050 μg/L。肝功能Child分级A级28例，B级15例，C级5例。
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1.2 方法：行剖腹肝动脉门静脉插管化疗检塞22例，采用Seldinger法行TACE加B超引导经皮门静脉穿刺行PVCE 26例。TACE根据肿瘤所在部位尽可能将导管置入肝右动脉或肝左动脉，至少置入肝固有动脉。化疗药物选用阿霉素60 mg加顺铂60 mg加丝裂霉素12 mg灌注，随后用丝裂霉素6～8 mg或顺铂30～40 mg与碘化油或超液化碘油20～30 ml混合后栓塞。PVCE亦根据肿瘤部位选择门脉右支或左支肝内段穿刺，当回抽有静脉血后，按上述方案1/3量行化疗及栓塞。
1.3 外科综合治疗：肿瘤明显缩小的48例患者行手术切除15例，其中采用根治性局部切除10例，联合肝段切除2例，1例行不典型左半肝切除，2例行肝右后叶切除术。B超引导经皮肝穿瘤体内无水酒精注射治疗23例，每例注射3～5次，每次间隔5～7 d，每次注射量8～10 ml。肿瘤深度冷冻治疗10例，采用英国LCS-2 000型冷冻机开腹在手术中B超监视下进行，行两个冻融周期，每次冷冻时间11～23 min，平均15 min，以B超显示冰球超出肿瘤边缘2 cm为宜。
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2 结果
2.1 肿瘤大小的变化：行TACE加PVCE治疗后，肿瘤缩小≤3cm者11例，3.1～5cm者26例，5.1～8.8 cm者11例。肿瘤由平均10.6 cm缩小到4.6 cm。
2.2 AFP的变化：27例AFP阳性者，行TACE加PVCE治疗后均有不同程度下降，其中19例降至正常，另8例经外科综合治疗后降至正常。
2.3 病理所见：切除的15例肝癌标本，肿瘤完全坏死7例，另8例坏死范围超过60%，残存的活肿瘤组织多位于包膜下。肿瘤均有较完整而增厚的纤维包膜，剖面坏死组织多呈黄色或黄褐色。
2.4 生存率：48例患者均追踪随访，用寿命表法计算其生存率。1、3、5年生存率分别为85.6%、68.4%、56.6%。手术切除组与无水酒精注射及深度冷冻治疗组相比，1、3年生存率无差异，但5年生存率较高，达62.5%，而无水酒精注射治疗组为55.3%，深度冷冻治疗组为47.2%(P>0.05)。
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3 讨论
3.1 大肝癌缩小的治疗途径：TACE治疗不能切除的肝癌虽有较好的疗效，可使一些原手术不能切除的大肝癌缩小后获手术切除，但因肝癌多由肝动脉门静脉双重供血[3]，单行TACE治疗常不能杀死主要由门静脉供血区域的癌细胞，故疗效有限。针对肝癌血供来源的特点，我们采用TACE联合PVCE治疗，更能发挥介入治疗的优势，可使肿瘤缩小更明显，完全坏死率高，其临床疗效优于单纯TACE治疗[4]，可能是目前大肝癌缩小治疗的最好方法之一。
3.2 二期外科综合治疗的必要性：如果称TACE和PVCE治疗大肝癌为一期治疗，其后的外科综合治疗则为二期治疗。肝癌经一期治疗后，肿瘤可明显缩小，AFP可有明显下降，部分可降至正常。但并不表明所有的肝癌细胞均完全坏死[2]。本组切除的15例肝癌，有8例仍有存活的癌细胞，其中3例AFP由原阳性降至正常亦说明这一点。因此，我们认为当无法确定肿瘤是否完全坏死时，为保证治疗的彻底性，应行肝癌的二期治疗。
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3.3 外科综合治疗的选择：主要根据患者肝功能情况、肿瘤的部位、大小及患者对手术的耐受等方面考虑。①手术切除肿瘤主要适应于一般情况较好，肝功能Child分级A～B级，切肝组织不太多，切除肿瘤难度不太大的患者。二期手术切除有别于一期手术切除肿瘤，其原因是患者经一期介入治疗后，其肝功能均有不同程度的损害，尤其是介入治疗次数较多的患者，势必降低其对手术的耐受性，故不能一味追求手术切除肿瘤，但从切除肿瘤的远期疗效考虑，只要患者符合上述条件，应尽可能切除肿瘤；②B超引导经皮肝穿瘤体内无水酒精注射治疗：主要适应于肿瘤直径小于5 cm(最好小于3 cm)，肿瘤位于肝Ⅷ区、肿瘤位于肝重要血管旁距肝表面较深手术切除需切肝过多的患者，以及患者肝功能差不能耐受手术者。无水酒精瘤体内注射操作简便，对病人损伤小，可重复多次注射，对小肝癌疗效肯定，近期疗效不亚于手术切除肿瘤；③开腹深度冷冻治疗：主要适应于肿瘤直径大于5 cm，切肝范围超过病人肝功能所能承受的患者。肝癌的冷冻治疗有一定的局部疗效[5]，尤其是深度冷冻治疗，其冻头最低温度可达-180℃，大大提高了对肿瘤细胞的杀伤力，在术中B超的监视下，确保冷冻治疗的准确性和冷冻范围，能为部分不能手术切除的肝癌患者，提供了有效的治疗手段[6]。
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不能切除的大肝癌经TACE加PVCE治疗后，并非每例患者肿瘤都有明显缩小，影响其疗效的因素是多方面的[7]。一旦肿瘤明显缩小后，应及时采取积极的外科综合治疗，保持治疗的连续性和彻底性，可使部分原不能切除的大肝癌患者最终获得治愈。
参考文献
1 梁力健，曹绣虎，叶维基，等.经导管动脉化疗栓塞术治疗肝癌.中华外科杂志，1990，28(4)：206
2 樊 嘉，余业勤，吴志全，等.肝细胞癌经皮穿刺肝动脉化疗栓塞缩小后切除及疗效分析.中华外科杂志，1997，35(12)：710
3 Taniguchi H,Daidoh T,Shioaki Y.Blood supply and drug delivery to primary and secondary human liver cancers studied with in vivo bromodeoxyuridine labeling.Cancer,1993,71:50
, http://www.100md.com
4 Yamakado K,Hirano T,Kato N,et al.Hepatocellular carcinoma:treatment with a combination of transcatheter arterial chemoemboli zation and transportal ethanol injection.Radiology,1994,193:75
5 周信达，余业勤，汤钊猷，等.冷冻治疗原发性肝癌87例.中华外科杂志，1992，30(6)：334
6 王少斌，芮静安，迟天毅，等.原发性肝癌的深部冷冻治疗.中华普通外科杂志，1997，12(5)：285
7 林 贵，王建华，顾正明，等.肝动脉化疗栓塞治疗中、晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26(5)：311
收稿日期：1998-09-03, 百拇医药
单位：广西医科大学附属肿瘤医院普瘤科 南宁 530021
关键词：肝细胞癌；化学栓塞；综合治疗
广西医科大学990215
摘要 目的：探讨对手术不能切除的大肝癌，经选择性动脉化疗栓塞(TACE)加门静脉化疗栓塞(PVCE)治疗缩小后，行外科综合治疗的疗效。方法：采用肝动脉、门静脉插管或经皮行TACE加PVCE治疗大肝癌，对缩小后的48例行手术切除15例，B超引导经皮肝穿瘤体内无水酒精注射治疗23例，开腹肝肿瘤深度冷冻治疗10例。结果：TACE加PVCE治疗后肝肿瘤由平均直径10.6 cm缩小到4.6 cm，27例AFP阳性者19例降至正常。行外科综合治疗后1、3、5年的生存率分别为85.6%、68.4%、56.6%。其中手术切除组5年生存率62.5%，高于无水酒精注射治疗组(55.3%)和深度冷冻治疗组(47.2%)(P>0.05)。结论：TACE加PVCE可使部分大肝癌缩小，能为大肝癌提供二期外科综合治疗的机会，并可获较满意的疗效。
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中国图书资料分类法分类号 R730.53
SURGICAL COMPREHENSIVE THERAPY AFTER TRANSCATHETER HEPATIC ARTERIAL AND TRANSPORTAL VENOUS CHEMOEMBOLIZATION FOR LARGE PRIMARY HEPATIC CARCINOMA
Zhao Yinnong,Yuan Weiping,Yang Nanwu,et al
(Affiliated Tumor Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530021)
Abstract Objective:To study the effect of surgical comprehensive therapy after transcather hepatic arterial chemoembolization (TACE) and transportal venous chemoembolization (PVCE) for large primary hepatic carcinoma.Mathods:48 patients with large primary hepatic carcinoma were treated by TACE and PVCE.Secondary surgical comprehensive treatment:Operations were performed on 15 patients to resect shrunk tumor,Ultrasono-guided percutanous ethanol injection theray (PEIT) was used in 23 patients,and 10 patients were treated by cryosurgory.Result:The mean diameter of tumors in 48 patients shrank from 10.6 cm to 4.6 cm and 27 patients' scrum alpha-fetoprotein (AFP) levels clevated,and 19 of them returned to normal after TACE+PVCE.The 1-,3-and 5-year survival rates in 48 patients after secondary surgical comphrehesive treatment were 85.6%,68.4% and 56.6% respectively.In 5-year survival rate,the group of tumor resection was 62.5%,and it was higher than the group of PEIT (55.3%) and the group of Cryosurgery (47.2%)(P>0.05).Conclusion:TACE+PVCE treatment can provide a chance for secondary surgical comprehesive therapy in those patients with unresetable large hepatic carcinoma and satisfactory results can be obtained.
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Key words hepatocellular carcinoma;chemoembolization;comprehensive therapy
不能切除的大肝癌，采用选择性动脉化疗栓塞(TACE)，已被公认为安全、有效的首选治疗方法，可使肝癌患者症状改善、生命延长[1]，其中一些患者肿瘤可明显缩小而获手术切除，有较高的5年生存率[2]。1988年1月至1997年12月，我院对48例经TACE加门静脉化疗栓塞(PVCE)治疗后肿瘤明显缩小的大肝癌行手术切除、肿瘤体内无水酒精注射及肿瘤深度冷冻治疗等外科综合治疗，有较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：48例中男44例，女4例，年龄33～67岁，平均47.5岁。肿瘤直径7.8～19.5 cm，平均10.6 cm。肿瘤位于右肝35例，左肝3例，左右肝之间10例。AFP阳性27例，定量50～2050 μg/L。肝功能Child分级A级28例，B级15例，C级5例。
, 百拇医药
1.2 方法：行剖腹肝动脉门静脉插管化疗检塞22例，采用Seldinger法行TACE加B超引导经皮门静脉穿刺行PVCE 26例。TACE根据肿瘤所在部位尽可能将导管置入肝右动脉或肝左动脉，至少置入肝固有动脉。化疗药物选用阿霉素60 mg加顺铂60 mg加丝裂霉素12 mg灌注，随后用丝裂霉素6～8 mg或顺铂30～40 mg与碘化油或超液化碘油20～30 ml混合后栓塞。PVCE亦根据肿瘤部位选择门脉右支或左支肝内段穿刺，当回抽有静脉血后，按上述方案1/3量行化疗及栓塞。
1.3 外科综合治疗：肿瘤明显缩小的48例患者行手术切除15例，其中采用根治性局部切除10例，联合肝段切除2例，1例行不典型左半肝切除，2例行肝右后叶切除术。B超引导经皮肝穿瘤体内无水酒精注射治疗23例，每例注射3～5次，每次间隔5～7 d，每次注射量8～10 ml。肿瘤深度冷冻治疗10例，采用英国LCS-2 000型冷冻机开腹在手术中B超监视下进行，行两个冻融周期，每次冷冻时间11～23 min，平均15 min，以B超显示冰球超出肿瘤边缘2 cm为宜。
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2 结果
2.1 肿瘤大小的变化：行TACE加PVCE治疗后，肿瘤缩小≤3cm者11例，3.1～5cm者26例，5.1～8.8 cm者11例。肿瘤由平均10.6 cm缩小到4.6 cm。
2.2 AFP的变化：27例AFP阳性者，行TACE加PVCE治疗后均有不同程度下降，其中19例降至正常，另8例经外科综合治疗后降至正常。
2.3 病理所见：切除的15例肝癌标本，肿瘤完全坏死7例，另8例坏死范围超过60%，残存的活肿瘤组织多位于包膜下。肿瘤均有较完整而增厚的纤维包膜，剖面坏死组织多呈黄色或黄褐色。
2.4 生存率：48例患者均追踪随访，用寿命表法计算其生存率。1、3、5年生存率分别为85.6%、68.4%、56.6%。手术切除组与无水酒精注射及深度冷冻治疗组相比，1、3年生存率无差异，但5年生存率较高，达62.5%，而无水酒精注射治疗组为55.3%，深度冷冻治疗组为47.2%(P>0.05)。
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3 讨论
3.1 大肝癌缩小的治疗途径：TACE治疗不能切除的肝癌虽有较好的疗效，可使一些原手术不能切除的大肝癌缩小后获手术切除，但因肝癌多由肝动脉门静脉双重供血[3]，单行TACE治疗常不能杀死主要由门静脉供血区域的癌细胞，故疗效有限。针对肝癌血供来源的特点，我们采用TACE联合PVCE治疗，更能发挥介入治疗的优势，可使肿瘤缩小更明显，完全坏死率高，其临床疗效优于单纯TACE治疗[4]，可能是目前大肝癌缩小治疗的最好方法之一。
3.2 二期外科综合治疗的必要性：如果称TACE和PVCE治疗大肝癌为一期治疗，其后的外科综合治疗则为二期治疗。肝癌经一期治疗后，肿瘤可明显缩小，AFP可有明显下降，部分可降至正常。但并不表明所有的肝癌细胞均完全坏死[2]。本组切除的15例肝癌，有8例仍有存活的癌细胞，其中3例AFP由原阳性降至正常亦说明这一点。因此，我们认为当无法确定肿瘤是否完全坏死时，为保证治疗的彻底性，应行肝癌的二期治疗。
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3.3 外科综合治疗的选择：主要根据患者肝功能情况、肿瘤的部位、大小及患者对手术的耐受等方面考虑。①手术切除肿瘤主要适应于一般情况较好，肝功能Child分级A～B级，切肝组织不太多，切除肿瘤难度不太大的患者。二期手术切除有别于一期手术切除肿瘤，其原因是患者经一期介入治疗后，其肝功能均有不同程度的损害，尤其是介入治疗次数较多的患者，势必降低其对手术的耐受性，故不能一味追求手术切除肿瘤，但从切除肿瘤的远期疗效考虑，只要患者符合上述条件，应尽可能切除肿瘤；②B超引导经皮肝穿瘤体内无水酒精注射治疗：主要适应于肿瘤直径小于5 cm(最好小于3 cm)，肿瘤位于肝Ⅷ区、肿瘤位于肝重要血管旁距肝表面较深手术切除需切肝过多的患者，以及患者肝功能差不能耐受手术者。无水酒精瘤体内注射操作简便，对病人损伤小，可重复多次注射，对小肝癌疗效肯定，近期疗效不亚于手术切除肿瘤；③开腹深度冷冻治疗：主要适应于肿瘤直径大于5 cm，切肝范围超过病人肝功能所能承受的患者。肝癌的冷冻治疗有一定的局部疗效[5]，尤其是深度冷冻治疗，其冻头最低温度可达-180℃，大大提高了对肿瘤细胞的杀伤力，在术中B超的监视下，确保冷冻治疗的准确性和冷冻范围，能为部分不能手术切除的肝癌患者，提供了有效的治疗手段[6]。
, http://www.100md.com
不能切除的大肝癌经TACE加PVCE治疗后，并非每例患者肿瘤都有明显缩小，影响其疗效的因素是多方面的[7]。一旦肿瘤明显缩小后，应及时采取积极的外科综合治疗，保持治疗的连续性和彻底性，可使部分原不能切除的大肝癌患者最终获得治愈。
参考文献
1 梁力健，曹绣虎，叶维基，等.经导管动脉化疗栓塞术治疗肝癌.中华外科杂志，1990，28(4)：206
2 樊 嘉，余业勤，吴志全，等.肝细胞癌经皮穿刺肝动脉化疗栓塞缩小后切除及疗效分析.中华外科杂志，1997，35(12)：710
3 Taniguchi H,Daidoh T,Shioaki Y.Blood supply and drug delivery to primary and secondary human liver cancers studied with in vivo bromodeoxyuridine labeling.Cancer,1993,71:50
, http://www.100md.com
4 Yamakado K,Hirano T,Kato N,et al.Hepatocellular carcinoma:treatment with a combination of transcatheter arterial chemoemboli zation and transportal ethanol injection.Radiology,1994,193:75
5 周信达，余业勤，汤钊猷，等.冷冻治疗原发性肝癌87例.中华外科杂志，1992，30(6)：334
6 王少斌，芮静安，迟天毅，等.原发性肝癌的深部冷冻治疗.中华普通外科杂志，1997，12(5)：285
7 林 贵，王建华，顾正明，等.肝动脉化疗栓塞治疗中、晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26(5)：311
收稿日期：1998-09-03, 百拇医药