充血性心力衰竭致上消化道出血并心律失常16例
作者：孔宪明 赵宪村
单位：山东医科大学附属医院 济南 250012
关键词：
广西医科大学990246
充血性心力衰竭致上消化道出血并心律失常者临床少见。我院收治16例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：16例中男10例，女6例，年龄23～78岁，平均59.4岁。其中风心病4例，冠心病3例，充血性心肌病3例，肺源性心脏病2例，先天性心脏病2例，风心病、瓣膜病置换术2例。病程最短3年，最长18年，全部系慢性充血性心力衰竭或急性心力衰竭后再发病例。全部病例具有典型临床症状与体征，并经X线、心电图、超声心动图等确诊。心功能分级依NYHA标准。右心衰者4例，左心衰者5例，全心衰者7例，合并多脏器功能衰竭者4例。依NYHA分级，Ⅰ～Ⅱ级者3例，Ⅲ～Ⅳ级者13例，占82.3%。心律失常发生率依次为：房性期前收缩14例(75%)，室性期外收缩10例(62.2%)，Ⅱ度以上房室传导阻滞8例(50%)，房扑、房速或房颤者8例(50%)，QRS低电压6例(37.5%)，室性心动过速及室颤者2例(各12.5%)，窦性心动过缓3例(18.7%)。洋地黄中毒心电图改变者8例，占50%；主要有ST段压低，室性早搏，Ⅰ～Ⅱ度AVB及U波的改变。近期死亡(1个月内)8例，占50%；系全心衰及多脏器功能衰竭者，多在入院第1～2周内死亡。死亡前心电图特点：Ⅱ度以上房室传导阻滞3例，室性心动过速很快转为室颤者3例，1例呼吸骤停，后2min内心脏骤停。心脏骤停者1例。
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2 讨论
重症心力衰竭引起的应激性状态，是上消化道出血的主要原因[1，2]。造成上消化道出血的原因很多，通常有食管、胃、胰、胆等疾患，但是，罕见的全身性疾患，例如尿毒症、烧伤、脑血管或颅内疾患、肺气肿与肺源性心脏病、应激性溃疡及重症心力衰竭，心脏病等引起的应激性状态，均可造成上消化道出血。有学者指出[3]：动脉硬化致消化道溃疡，充血性心力衰竭，小动脉系栓塞及感染细菌性心内膜炎(SBE)或遗传性末梢血管扩张症均可致消化道溃疡造成大出血。
重症心力衰竭致呕血的特点：本组统计发现，依NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级者13例，占82.3%；Ⅰ～Ⅱ级者3例，占18.7%，且为全心衰者7例，占43.8%，合并多脏器功能衰竭者5例，占31.2%；且多为发病时间长，这类重症心力衰竭者，心输出量低，左心室舒张压高，主要脏器缺血缺氧，末梢循环功能衰竭，尤其是肝、肾、胃、肠粘膜血管长期水肿、充血、糜烂、溃疡直至出血。
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长期使用下列药物也是造成消化道出血的诱因：阿斯匹林、肾上腺皮质激素，利血平、氨茶碱、洋地黄类、保泰松、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰岛素等，均可使胃酸分泌增多，使氢离子逆扩散，破坏胃粘膜屏障(从而降低了胃肠粘膜的抵抗力)及抑制粘膜分泌，加重粘膜末梢血管痉挛等，直接对局部粘膜的刺激作用，尤其以上药物2种以上配伍或长期使用时，可加重应激性溃疡，造成消化道出血。
国内学者报道[4]：急性心肌梗死合并休克、严重性心律失常、重症充血性心力衰竭，常有急性或死亡前出血。根据国外报道[5]370例尸解结果，其中123例(33%)有死亡前胃肠道出血，病理解剖所见为胃、十二指肠淤斑、糜烂或急性溃疡形成，或全肠道的广泛性粘膜出血。动脉硬化、肺源性或瓣膜性心脏病所致的重症充血性心力衰竭的死亡病例中，常可见到广泛的肠出血，曾有人命名为：死亡前出血性坏死性(胃)肠病。
参考文献
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1 陈国祯.内科学.第2版，北京：人民卫生出版社，1984.395
2 芦才义.临床心律失常.北京：中国医药技术出版社，1993.136，155
3 上海第一医学院编.实用内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1977.833
4 郭瑞臣.现代临床药理学.呼和浩特：内蒙古科技出版社，1995.477
5 郑芝田.胃肠病学.北京：人民卫生出版社，1996.1012
收稿日期：1998-08-17, 百拇医药
单位：山东医科大学附属医院 济南 250012
关键词：
广西医科大学990246
充血性心力衰竭致上消化道出血并心律失常者临床少见。我院收治16例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：16例中男10例，女6例，年龄23～78岁，平均59.4岁。其中风心病4例，冠心病3例，充血性心肌病3例，肺源性心脏病2例，先天性心脏病2例，风心病、瓣膜病置换术2例。病程最短3年，最长18年，全部系慢性充血性心力衰竭或急性心力衰竭后再发病例。全部病例具有典型临床症状与体征，并经X线、心电图、超声心动图等确诊。心功能分级依NYHA标准。右心衰者4例，左心衰者5例，全心衰者7例，合并多脏器功能衰竭者4例。依NYHA分级，Ⅰ～Ⅱ级者3例，Ⅲ～Ⅳ级者13例，占82.3%。心律失常发生率依次为：房性期前收缩14例(75%)，室性期外收缩10例(62.2%)，Ⅱ度以上房室传导阻滞8例(50%)，房扑、房速或房颤者8例(50%)，QRS低电压6例(37.5%)，室性心动过速及室颤者2例(各12.5%)，窦性心动过缓3例(18.7%)。洋地黄中毒心电图改变者8例，占50%；主要有ST段压低，室性早搏，Ⅰ～Ⅱ度AVB及U波的改变。近期死亡(1个月内)8例，占50%；系全心衰及多脏器功能衰竭者，多在入院第1～2周内死亡。死亡前心电图特点：Ⅱ度以上房室传导阻滞3例，室性心动过速很快转为室颤者3例，1例呼吸骤停，后2min内心脏骤停。心脏骤停者1例。
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2 讨论
重症心力衰竭引起的应激性状态，是上消化道出血的主要原因[1，2]。造成上消化道出血的原因很多，通常有食管、胃、胰、胆等疾患，但是，罕见的全身性疾患，例如尿毒症、烧伤、脑血管或颅内疾患、肺气肿与肺源性心脏病、应激性溃疡及重症心力衰竭，心脏病等引起的应激性状态，均可造成上消化道出血。有学者指出[3]：动脉硬化致消化道溃疡，充血性心力衰竭，小动脉系栓塞及感染细菌性心内膜炎(SBE)或遗传性末梢血管扩张症均可致消化道溃疡造成大出血。
重症心力衰竭致呕血的特点：本组统计发现，依NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级者13例，占82.3%；Ⅰ～Ⅱ级者3例，占18.7%，且为全心衰者7例，占43.8%，合并多脏器功能衰竭者5例，占31.2%；且多为发病时间长，这类重症心力衰竭者，心输出量低，左心室舒张压高，主要脏器缺血缺氧，末梢循环功能衰竭，尤其是肝、肾、胃、肠粘膜血管长期水肿、充血、糜烂、溃疡直至出血。
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长期使用下列药物也是造成消化道出血的诱因：阿斯匹林、肾上腺皮质激素，利血平、氨茶碱、洋地黄类、保泰松、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰岛素等，均可使胃酸分泌增多，使氢离子逆扩散，破坏胃粘膜屏障(从而降低了胃肠粘膜的抵抗力)及抑制粘膜分泌，加重粘膜末梢血管痉挛等，直接对局部粘膜的刺激作用，尤其以上药物2种以上配伍或长期使用时，可加重应激性溃疡，造成消化道出血。
国内学者报道[4]：急性心肌梗死合并休克、严重性心律失常、重症充血性心力衰竭，常有急性或死亡前出血。根据国外报道[5]370例尸解结果，其中123例(33%)有死亡前胃肠道出血，病理解剖所见为胃、十二指肠淤斑、糜烂或急性溃疡形成，或全肠道的广泛性粘膜出血。动脉硬化、肺源性或瓣膜性心脏病所致的重症充血性心力衰竭的死亡病例中，常可见到广泛的肠出血，曾有人命名为：死亡前出血性坏死性(胃)肠病。
参考文献
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1 陈国祯.内科学.第2版，北京：人民卫生出版社，1984.395
2 芦才义.临床心律失常.北京：中国医药技术出版社，1993.136，155
3 上海第一医学院编.实用内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1977.833
4 郭瑞臣.现代临床药理学.呼和浩特：内蒙古科技出版社，1995.477
5 郑芝田.胃肠病学.北京：人民卫生出版社，1996.1012
收稿日期：1998-08-17, 百拇医药