131I治疗甲亢合并黄疸的疗效观察
作者：陈锐平
单位：广西医科大学第一附属医院核医学科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学990239
甲亢合并黄疸在临床上少见。我科于1987年3月至1995年8月收治23例，均用131I治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：23例中男3例，女20例。年龄26～63岁，平均30.4岁。病程1.1～11年。临床有多食、消瘦、心悸等症状，体检甲状腺弥漫性肿大并闻血管杂音。甲状腺吸131I率增高、增快。血清总T3、T4及游离T3、T4放射免疫分析高于正常，确诊为甲亢。其中19例单纯合并轻度黄疸，3例合并心衰并中度黄疸，1例合并肝硬化并深度黄疸，见表1。
, http://www.100md.com
表1 23例甲亢合并黄疸131I治疗前血、尿胆红素水平(
±s,cB/μmol.L-1) 组别
n
血
尿
总胆红素
直接胆红素
胆红素
尿胆原
合并单纯黄疸
19
, 百拇医药
26.4±2.2
3.5±1.5
合并心衰
3
43.4±6.5△
20.8±3.5△
4.3±0.8
6.4±0.7
合并肝硬化
1
100.0
66.3△
, http://www.100md.com
10.0
21.0
△与合并单纯黄疸比较，P<0.01
1.2 治疗方法：治疗病人采用估算法估算甲状腺重量后按常用治疗剂量公式计算131I剂量。参考病程、有效半衰期、甲状腺硬度、服用抗甲状腺药物及停药时间长短综合评定实际给予剂量。禁食3 h后一次性口服。心衰病例抗心衰直至病情稳定后才进行131I治疗。肝硬化者治疗前后同时行护肝治疗。
1.3 疗效标准：①治愈：临床症状与体征消失，血清甲状腺激素、胆红素、肝功能恢复正常；②好转：临床症状与体征未完全消失，血清甲状腺激素、胆红素、肝功能未完全恢复正常；③无效：临床症状与体征无缓解或加重，血清甲状腺激素、胆红素、肝功能无改变或加重。
2 结果
, 百拇医药
治疗后6～12个月随访，治愈20例，甲状腺功能低下(甲低)1例，这21例胆红素水平、肝功能均恢复正常，临床黄疸消失。好转1例，治疗后甲状腺缩小，心率减慢，体重增加，血清甲状腺激素水平下降但仍高于正常，提示甲亢好转，但血清胆红素水平治疗前后未见明显改变，皮肤巩膜黄疸仍存在。肝硬化肝功能严重受损1例，服131I后13 d，尿及血清胆红素进一步升高，总胆红素浓度为344.7 μmol/L，直接胆红素浓度为221μmol/L，尿胆原浓度为40 μmol/L，尿胆红素浓度为2010 μmol/L，临床黄疸加深，病情加重，自动出院，失访。
3 讨论
本文23例甲亢均有高胆红素血症。但在合并单纯黄疸组，直接胆红素在正常范围，仅个别病例稍高于正常，尿胆红素阴性，显示胆红素升高以未结合胆红素升高为主。而合并心衰及肝硬化严重肝功能受损组结合与未结合胆红素明显升高，尤其是合并肝硬化严重肝功能受损组升高更明显，与合并单纯黄疸组比较，差异非常显著，提示3个组高胆红素血症发生机制不完全相同。
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Greenbeger等[1]认为，甲亢合并黄疸病例，无论是胆红素从血浆转运到肝细胞还是胆红素在肝细胞内的结合均存在先天或后天性缺陷，这一缺陷因甲亢存在而在临床显露出来。Sole等[2]研究甲亢合并黄疸肝脏病理，发现轻度到中等度肝实质细胞淤胆，肝小叶伊红细胞浸润和Kuffer细胞增生，认为这一改变与甲状腺激素水平升高有关。本组治愈21例，临床黄疸消失及血胆红素恢复正常。推测在这些病例中潜在胆红素代谢缺陷，甲亢血清甲状腺激素水平升高是暴露这一缺陷并出现临床变化的因素。当甲亢治愈，这一因素消失，黄疸和高胆红素血症也随之消失。本组好转1例，尽管临床甲亢症状减轻，血清甲状腺激素虽然低于治疗前，但仍高于正常，黄疸及高胆红素血症治疗前后未发生明显改变，提示血清胆红素升高水平与甲亢严重程度不呈平行关系。
本组心衰及肝硬化肝功能受损病例高胆红素血症除上述机制外，考虑与肝脏淤血、肝实质细胞损害有关。
目前甲亢主要有抗甲状腺药物、手术及131I 3种治疗方法。本组23例均经抗甲状腺药物治疗。因抗甲状腺药物有引起肝脏损害和胆汁淤积性黄疸的副作用[3]，临床黄疸出现后往往减量、间断甚至终断治疗。甲亢症状未能有效控制亦不适应手术治疗。本组23例甲亢合并黄疸都选用131I治疗。经6～12个月随访，一疗程甲亢治愈率为86.9%，甲低发生率4.3%，好转4.3%，无效4.3%。治愈率及甲低发生率与以往学者报告131I治疗无合并症甲亢一致[4]。甲亢治愈病例，包括甲低病例临床黄疸消失，血胆红素恢复正常，肝功能正常，显示了131I治疗甲亢合并黄疸疗效较好。其原因是131I口服后经消化道吸收，虽然经过肝脏，但未在肝脏长时间停留，亦未被肝细胞摄取。因而对肝脏细胞产生的辐射剂量小，在一般的情况下不足以损伤肝细胞。而另一方面，甲状腺特异性摄取131I，使131I能有效地对甲状腺细胞产生辐射而达到治疗甲亢的目的。随着甲亢的治愈，血中甲状腺激素水平恢复正常，黄疸随之消失。本组肝硬化肝功能严重受损病例服131I后13 d黄疸加深，血、尿胆红素进一步升高，肝功能受损加重，原因有待探讨。也许与肝硬化肝细胞严重受损对辐射的耐受性低有关。我们认为，131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较好的治疗方法。但对严重肝功能受损病例应慎重选择治疗时机。
, 百拇医药
参考文献
1 Greenberger NJ,Milligan FD,Degroot L,et al.Jaundice and thyrotoxicosis in absence of congestive heart failure.Am J Med,1964,36:840～848
2 Sole J,Pardo-mindan FJ,Zozaya J,et al.Liver changes in patients with hyperthyroidism.Liver,1991,11:193～197
3 Striker BHC,Snielstra P.Drug-induced hepatic injury,In:Dukes MNG,ed.Drug-Induced disorders Vol.Amsterdam:Elsevier Science Publishers BV,1985.117～121
4 Gustavo Pineda,Hugo J,Claudia.The Thyroid.In:Antonio FG,Rocha,John C.Herbert,eds.Textbook of nuclear medicine:Clinical Applications.London:Henry Kimpton Publishers,1979.40～41
收稿日期：1997-11-04, http://www.100md.com
单位：广西医科大学第一附属医院核医学科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学990239
甲亢合并黄疸在临床上少见。我科于1987年3月至1995年8月收治23例，均用131I治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：23例中男3例，女20例。年龄26～63岁，平均30.4岁。病程1.1～11年。临床有多食、消瘦、心悸等症状，体检甲状腺弥漫性肿大并闻血管杂音。甲状腺吸131I率增高、增快。血清总T3、T4及游离T3、T4放射免疫分析高于正常，确诊为甲亢。其中19例单纯合并轻度黄疸，3例合并心衰并中度黄疸，1例合并肝硬化并深度黄疸，见表1。
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表1 23例甲亢合并黄疸131I治疗前血、尿胆红素水平(
±s,cB/μmol.L-1) 组别n
血
尿
总胆红素
直接胆红素
胆红素
尿胆原
合并单纯黄疸
19
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26.4±2.2
3.5±1.5
合并心衰
3
43.4±6.5△
20.8±3.5△
4.3±0.8
6.4±0.7
合并肝硬化
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100.0
66.3△
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10.0
21.0
△与合并单纯黄疸比较，P<0.01
1.2 治疗方法：治疗病人采用估算法估算甲状腺重量后按常用治疗剂量公式计算131I剂量。参考病程、有效半衰期、甲状腺硬度、服用抗甲状腺药物及停药时间长短综合评定实际给予剂量。禁食3 h后一次性口服。心衰病例抗心衰直至病情稳定后才进行131I治疗。肝硬化者治疗前后同时行护肝治疗。
1.3 疗效标准：①治愈：临床症状与体征消失，血清甲状腺激素、胆红素、肝功能恢复正常；②好转：临床症状与体征未完全消失，血清甲状腺激素、胆红素、肝功能未完全恢复正常；③无效：临床症状与体征无缓解或加重，血清甲状腺激素、胆红素、肝功能无改变或加重。
2 结果
, 百拇医药
治疗后6～12个月随访，治愈20例，甲状腺功能低下(甲低)1例，这21例胆红素水平、肝功能均恢复正常，临床黄疸消失。好转1例，治疗后甲状腺缩小，心率减慢，体重增加，血清甲状腺激素水平下降但仍高于正常，提示甲亢好转，但血清胆红素水平治疗前后未见明显改变，皮肤巩膜黄疸仍存在。肝硬化肝功能严重受损1例，服131I后13 d，尿及血清胆红素进一步升高，总胆红素浓度为344.7 μmol/L，直接胆红素浓度为221μmol/L，尿胆原浓度为40 μmol/L，尿胆红素浓度为2010 μmol/L，临床黄疸加深，病情加重，自动出院，失访。
3 讨论
本文23例甲亢均有高胆红素血症。但在合并单纯黄疸组，直接胆红素在正常范围，仅个别病例稍高于正常，尿胆红素阴性，显示胆红素升高以未结合胆红素升高为主。而合并心衰及肝硬化严重肝功能受损组结合与未结合胆红素明显升高，尤其是合并肝硬化严重肝功能受损组升高更明显，与合并单纯黄疸组比较，差异非常显著，提示3个组高胆红素血症发生机制不完全相同。
, http://www.100md.com
Greenbeger等[1]认为，甲亢合并黄疸病例，无论是胆红素从血浆转运到肝细胞还是胆红素在肝细胞内的结合均存在先天或后天性缺陷，这一缺陷因甲亢存在而在临床显露出来。Sole等[2]研究甲亢合并黄疸肝脏病理，发现轻度到中等度肝实质细胞淤胆，肝小叶伊红细胞浸润和Kuffer细胞增生，认为这一改变与甲状腺激素水平升高有关。本组治愈21例，临床黄疸消失及血胆红素恢复正常。推测在这些病例中潜在胆红素代谢缺陷，甲亢血清甲状腺激素水平升高是暴露这一缺陷并出现临床变化的因素。当甲亢治愈，这一因素消失，黄疸和高胆红素血症也随之消失。本组好转1例，尽管临床甲亢症状减轻，血清甲状腺激素虽然低于治疗前，但仍高于正常，黄疸及高胆红素血症治疗前后未发生明显改变，提示血清胆红素升高水平与甲亢严重程度不呈平行关系。
本组心衰及肝硬化肝功能受损病例高胆红素血症除上述机制外，考虑与肝脏淤血、肝实质细胞损害有关。
目前甲亢主要有抗甲状腺药物、手术及131I 3种治疗方法。本组23例均经抗甲状腺药物治疗。因抗甲状腺药物有引起肝脏损害和胆汁淤积性黄疸的副作用[3]，临床黄疸出现后往往减量、间断甚至终断治疗。甲亢症状未能有效控制亦不适应手术治疗。本组23例甲亢合并黄疸都选用131I治疗。经6～12个月随访，一疗程甲亢治愈率为86.9%，甲低发生率4.3%，好转4.3%，无效4.3%。治愈率及甲低发生率与以往学者报告131I治疗无合并症甲亢一致[4]。甲亢治愈病例，包括甲低病例临床黄疸消失，血胆红素恢复正常，肝功能正常，显示了131I治疗甲亢合并黄疸疗效较好。其原因是131I口服后经消化道吸收，虽然经过肝脏，但未在肝脏长时间停留，亦未被肝细胞摄取。因而对肝脏细胞产生的辐射剂量小，在一般的情况下不足以损伤肝细胞。而另一方面，甲状腺特异性摄取131I，使131I能有效地对甲状腺细胞产生辐射而达到治疗甲亢的目的。随着甲亢的治愈，血中甲状腺激素水平恢复正常，黄疸随之消失。本组肝硬化肝功能严重受损病例服131I后13 d黄疸加深，血、尿胆红素进一步升高，肝功能受损加重，原因有待探讨。也许与肝硬化肝细胞严重受损对辐射的耐受性低有关。我们认为，131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较好的治疗方法。但对严重肝功能受损病例应慎重选择治疗时机。
, 百拇医药
参考文献
1 Greenberger NJ,Milligan FD,Degroot L,et al.Jaundice and thyrotoxicosis in absence of congestive heart failure.Am J Med,1964,36:840～848
2 Sole J,Pardo-mindan FJ,Zozaya J,et al.Liver changes in patients with hyperthyroidism.Liver,1991,11:193～197
3 Striker BHC,Snielstra P.Drug-induced hepatic injury,In:Dukes MNG,ed.Drug-Induced disorders Vol.Amsterdam:Elsevier Science Publishers BV,1985.117～121
4 Gustavo Pineda,Hugo J,Claudia.The Thyroid.In:Antonio FG,Rocha,John C.Herbert,eds.Textbook of nuclear medicine:Clinical Applications.London:Henry Kimpton Publishers,1979.40～41
收稿日期：1997-11-04, http://www.100md.com