直肠超低位切除吻合治疗直肠下段癌
作者：黄若磊 郑长森
单位：福建省立医院外科(福州 350001)
关键词：直肠癌，超低位
福建医科大学学报990229 随着近年来临床和病理研究的进展及患者对生活质量要求的提高，在直肠癌的手术治疗方面，各种保肛手术的方法越来越受到临床外科医师的重视。对距齿状线>5cm的癌肿，Dixon手术(包括使用吻合器)已得到广泛应用。而距齿状线3～5cm的癌肿，是否保肛还有争议。我科自1993年10月～1998年10月行经腹、肛门直肠超低位切除吻合治疗直肠下段癌12例，获得良好效果，总结如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 男性7例，女性5例,年龄53±5.2岁(27～78岁)。癌肿均位于直肠下段，其下缘距齿状线3～5cm。
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1.2 肿瘤分期及病理
本组Dukes A期5例，B期5例，C期2例。
原发灶肿瘤直径<2cm者6例，2～4cm6例。组织学分型为高分化5例，中分化6例，低分化1例。其中仅2例发现有区域淋巴结转移。未发现有瘤栓。
1.3 手术方法与结果 腹部手术方法及切除范围与Miles手术基本相同，游离直肠达肛提肌水平，经肛门充分暴露肛管，于齿状线上方0.5～1cm 处环形切开肛管粘膜向上剥离至肛门内括约肌上缘(约齿状线上1～1.5cm处)切断肠壁，将结肠上切端无张力地牵至肛管经肛门吻合。切下之标本术中作冰冻病理检查以保证下切端无肿瘤残留。
本组无手术死亡病例，术后无吻合口漏及狭窄等并发症。术后平均住院时间14天。
切除的直肠下切端距肿瘤下缘(无牵拉)均>3cm，无癌残留。
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1.4 随访 12例随访3个月～5年，其中7例>3年，均无瘤生存。肛门排便功能：术后1个月内有轻度排便障碍，表现为排便时间延长，便频(3～4次/d)及残便感。术后3个月恢复正常的排便功能，每日排便1～2次，无失禁。
2 讨 论
2.1 低位直肠癌保肛手术的依据
近年来的临床和病理研究表明，直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数有侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘[1]。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。大部分直肠癌无远端浸润，少数有远端浸润者也多在0.5～1cm以内，切除远端2～3cm肠壁即已足够[2]。目前国内外许多学者的报告已证实，对于癌肿下缘距齿状线>3cm无论属Dukes哪一期的直肠癌进行保留肛门括约肌的手术,其5年生存率及局部复发率与Miles手术无差异，有同样良好的治疗效果[2,3]。
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由于保留了提肛肌和肛门括约肌，从而保留了控制排便功能。另外由于保留了齿状线上方0.5～1cm的移行上皮而保证了排便感觉功能。因此术后短期内均可恢复正常的排便功能，使术后的生活质量得以大大提高。本组全部病例均在术后3个月内恢复理想的排便功能，结果令人满意。
2.2 本手术的优点及适应证
经腹、肛门直肠超低位切除吻合治疗低位直肠癌术式具有以下优点：(1)与Miles手术有同样良好的治疗效果；(2)保留正常的排便功能使生活质量得以提高；(3)经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，操作简单，肿瘤远端切除范围准确；(4)并发症少；(5)使部分经腹手工或使用吻合器吻合失败后齿状线上肠管残留<1.5cm的患者免作人工肛门。
本手术适应于，(1)癌肿下缘距齿状线3～5cm高分化及中分化而无周围广泛浸润的低位直肠癌；(2)Dixen手术因种种原因吻合失败的患者。
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2.3 手术注意要点
2.3.1 足够的切除范围 癌肿上方的淋巴组织清扫必须彻底，包括直肠上动脉、乙状结肠动脉根部的切除，及其系膜淋巴组织的清除，以及左结肠动脉干和肠系膜下动脉根部淋巴组织的清除。同时不能忽略侧方淋巴组织的清扫，包括侧韧带及直肠下段周围脂肪淋巴组织的切除，必要时清扫髂内动脉周围淋巴组织。癌肿上方必须切除>15cm肠管，而远端必须切除>2cm的正常肠管。在实际操作中，由于游离了下段直肠，肠管有所延长，在无牵拉状况下往往可保证距肿瘤下缘>3cm的切除范围。
2.3.2 保证上切端良好的血供和无张力 为确保左半结肠的血运，应尽可能保留左结肠动脉，如需切除左结肠动脉主干，则需注意保护边缘动脉弓及肠系膜上、下动脉之间的交通支。游离降结肠，必要时游离结肠脾曲，使近切端肠管能无张力不扭转地牵至肛管吻合。
2.3.3 保留肛提肌、肛门括约肌及齿状线上方的移行上皮，以保证术后的正常排便控制和感觉功能。
, 百拇医药
2.3.4 肛管的充分暴露和手术操作 充分扩肛>5cm，肛门周围皮肤用缝线与远方皮肤(约8cm)放射性地缝合牵拉6针，使肛管充分暴露以便手术操作。齿状线上方0.5～1cm粘膜下注射1∶100000的肾上腺素盐水溶液，用电刀环形切开彻底止血，保证良好的解剖层次，剥除粘膜至肛门内括约肌上缘，切断下端肠壁。
2.3.5 减少局部污染及保持通畅 注意术前肠道准备，保证肠道清洁，游离直肠下段后上钳阻断肿瘤下方肠管，用生理盐水和稀碘伏液灌洗肛管及直肠下端，减少污染。经肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外，术中扩肛必须充分，使肛门括约肌在术后数天内暂时麻痹，保持肛门口的通畅，减少吻合口部的粪便潴留造成的污染和压力，确保吻合口的顺利愈合。
参考文献
1 邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现况.中华肛肠病杂志，1997；17
(6)：26
2 黄庭，王正康.腹部外科新手术.北京：北京医科大学、协和医科大学出版社，1996：94～96
3 郁宝铭.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992；30：417
(收稿：1999-02-23 修回：1999-03-28), http://www.100md.com
单位：福建省立医院外科(福州 350001)
关键词：直肠癌，超低位
福建医科大学学报990229 随着近年来临床和病理研究的进展及患者对生活质量要求的提高，在直肠癌的手术治疗方面，各种保肛手术的方法越来越受到临床外科医师的重视。对距齿状线>5cm的癌肿，Dixon手术(包括使用吻合器)已得到广泛应用。而距齿状线3～5cm的癌肿，是否保肛还有争议。我科自1993年10月～1998年10月行经腹、肛门直肠超低位切除吻合治疗直肠下段癌12例，获得良好效果，总结如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 男性7例，女性5例,年龄53±5.2岁(27～78岁)。癌肿均位于直肠下段，其下缘距齿状线3～5cm。
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1.2 肿瘤分期及病理
本组Dukes A期5例，B期5例，C期2例。
原发灶肿瘤直径<2cm者6例，2～4cm6例。组织学分型为高分化5例，中分化6例，低分化1例。其中仅2例发现有区域淋巴结转移。未发现有瘤栓。
1.3 手术方法与结果 腹部手术方法及切除范围与Miles手术基本相同，游离直肠达肛提肌水平，经肛门充分暴露肛管，于齿状线上方0.5～1cm 处环形切开肛管粘膜向上剥离至肛门内括约肌上缘(约齿状线上1～1.5cm处)切断肠壁，将结肠上切端无张力地牵至肛管经肛门吻合。切下之标本术中作冰冻病理检查以保证下切端无肿瘤残留。
本组无手术死亡病例，术后无吻合口漏及狭窄等并发症。术后平均住院时间14天。
切除的直肠下切端距肿瘤下缘(无牵拉)均>3cm，无癌残留。
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1.4 随访 12例随访3个月～5年，其中7例>3年，均无瘤生存。肛门排便功能：术后1个月内有轻度排便障碍，表现为排便时间延长，便频(3～4次/d)及残便感。术后3个月恢复正常的排便功能，每日排便1～2次，无失禁。
2 讨 论
2.1 低位直肠癌保肛手术的依据
近年来的临床和病理研究表明，直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数有侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘[1]。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。大部分直肠癌无远端浸润，少数有远端浸润者也多在0.5～1cm以内，切除远端2～3cm肠壁即已足够[2]。目前国内外许多学者的报告已证实，对于癌肿下缘距齿状线>3cm无论属Dukes哪一期的直肠癌进行保留肛门括约肌的手术,其5年生存率及局部复发率与Miles手术无差异，有同样良好的治疗效果[2,3]。
, http://www.100md.com
由于保留了提肛肌和肛门括约肌，从而保留了控制排便功能。另外由于保留了齿状线上方0.5～1cm的移行上皮而保证了排便感觉功能。因此术后短期内均可恢复正常的排便功能，使术后的生活质量得以大大提高。本组全部病例均在术后3个月内恢复理想的排便功能，结果令人满意。
2.2 本手术的优点及适应证
经腹、肛门直肠超低位切除吻合治疗低位直肠癌术式具有以下优点：(1)与Miles手术有同样良好的治疗效果；(2)保留正常的排便功能使生活质量得以提高；(3)经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，操作简单，肿瘤远端切除范围准确；(4)并发症少；(5)使部分经腹手工或使用吻合器吻合失败后齿状线上肠管残留<1.5cm的患者免作人工肛门。
本手术适应于，(1)癌肿下缘距齿状线3～5cm高分化及中分化而无周围广泛浸润的低位直肠癌；(2)Dixen手术因种种原因吻合失败的患者。
, 百拇医药
2.3 手术注意要点
2.3.1 足够的切除范围 癌肿上方的淋巴组织清扫必须彻底，包括直肠上动脉、乙状结肠动脉根部的切除，及其系膜淋巴组织的清除，以及左结肠动脉干和肠系膜下动脉根部淋巴组织的清除。同时不能忽略侧方淋巴组织的清扫，包括侧韧带及直肠下段周围脂肪淋巴组织的切除，必要时清扫髂内动脉周围淋巴组织。癌肿上方必须切除>15cm肠管，而远端必须切除>2cm的正常肠管。在实际操作中，由于游离了下段直肠，肠管有所延长，在无牵拉状况下往往可保证距肿瘤下缘>3cm的切除范围。
2.3.2 保证上切端良好的血供和无张力 为确保左半结肠的血运，应尽可能保留左结肠动脉，如需切除左结肠动脉主干，则需注意保护边缘动脉弓及肠系膜上、下动脉之间的交通支。游离降结肠，必要时游离结肠脾曲，使近切端肠管能无张力不扭转地牵至肛管吻合。
2.3.3 保留肛提肌、肛门括约肌及齿状线上方的移行上皮，以保证术后的正常排便控制和感觉功能。
, 百拇医药
2.3.4 肛管的充分暴露和手术操作 充分扩肛>5cm，肛门周围皮肤用缝线与远方皮肤(约8cm)放射性地缝合牵拉6针，使肛管充分暴露以便手术操作。齿状线上方0.5～1cm粘膜下注射1∶100000的肾上腺素盐水溶液，用电刀环形切开彻底止血，保证良好的解剖层次，剥除粘膜至肛门内括约肌上缘，切断下端肠壁。
2.3.5 减少局部污染及保持通畅 注意术前肠道准备，保证肠道清洁，游离直肠下段后上钳阻断肿瘤下方肠管，用生理盐水和稀碘伏液灌洗肛管及直肠下端，减少污染。经肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外，术中扩肛必须充分，使肛门括约肌在术后数天内暂时麻痹，保持肛门口的通畅，减少吻合口部的粪便潴留造成的污染和压力，确保吻合口的顺利愈合。
参考文献
1 邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现况.中华肛肠病杂志，1997；17
(6)：26
2 黄庭，王正康.腹部外科新手术.北京：北京医科大学、协和医科大学出版社，1996：94～96
3 郁宝铭.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992；30：417
(收稿：1999-02-23 修回：1999-03-28), http://www.100md.com