晚发性心脏机械瓣膜功能障碍11例临床分析
作者：王齐敏 廖崇先 陈道中 林峰 王欣 李增棋
单位：福建医科大学附属协和医院心外科(福州 350001)
关键词：机械瓣膜功能障碍，晚发性；机械瓣膜血栓
福建医科大学学报990228
晚发性心脏机械瓣膜功能障碍是瓣膜置换术后患者远期随访的严重并发症之一。我院自1992年2月～1999年1月共收治晚发性机械瓣功能障碍患者11例，均为已经出院的患者，距首次手术时间3个月～9年不等，均在家发病，既有急性，也有慢性发病。现予报告。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性3例，女性8例，年龄41.0±5.1岁(33～49岁)。原发病风湿性心脏病10例，亚急性细菌性心内膜炎1例。单纯二尖瓣病变行二尖瓣置换术6例，二尖瓣合并主动脉瓣联合瓣膜病变行双瓣置换术4例，三尖瓣狭窄行三尖瓣置换术1例。合并心房纤颤8例，左房血栓6例。本组心功能均>Ⅳ级。瓣膜置换术后48h开始华法令口服抗凝治疗。以凝血酶时间监测来调整用药量，要求凝血酶时间达到INR2.0～3.0。
, http://www.100md.com
1.2 本组中1例为三尖瓣位置的机械瓣故障，其余10例均为二尖瓣位置的机械瓣故障。所采用的机械瓣膜，国产钩孔侧倾碟瓣7例，Carbo Medics双叶瓣2例，St.Jude双叶瓣2例。瓣膜规格25～29不等。
1.3 临床表现
1.3.1 急性发病 入院时呈急性左心衰、肺水肿或心源性休克5例。3例收缩压<9 kPa，四肢湿冷，口唇紫绀，端坐呼吸。发病距首次手术时间3～21个月不等，平均12.0±6.8个月。发病至送至医院1～24h，体检双肺遍满干湿性罗音，心率160～180 min-1，相应听诊区瓣膜金属音消失4例，变钝1例。
1.3.2 慢性发病 出院时心功能基本恢复，一段时间后出现反复心功能不全，或伴夜间阵发性呼吸困难，或伴下肢浮肿。早期药物尚有效，后呈逐渐加重。本组6例，发病距首次手术时间3个月的1例，9个月2例，1年半1例。5年1例，9年1例。发病后距手术时间2～4周。体检4例金属音消失，1例变钝，1例异常金属音(咔啦音)，相应部位均未闻及杂音，本组6例血压、心率均正常，血流动力学尚稳定。
, 百拇医药
1.4 心脏彩超 2例术前无明确阳性征象。1例机械瓣位置无碟片开闭征象，为瓣片完全脱落，脱出心腔。1例机械瓣上可见索状血栓，1例探及小团块状血栓。其他6例均有程度不同的碟片开启受限征象，瓣口有效面积下降。
2 结 果
2.1 故障原因 血栓形成致机械瓣开启受限或血栓堵塞瓣口致机械瓣功能丧失的7例。瓣柱根部断裂(29号机械瓣，内径2.9cm)，碟片脱离心腔，漂至腹主动脉1例，碟片呈半脱位状态3例。
2.2 治疗结果 1例索状血栓形成，经加强抗凝治疗1周彩超复查血栓消失，无栓塞表现。其他10例均手术治疗再次换瓣或合并血栓摘取。急性发病的5例均为急诊手术，2例术后脑水肿，1例恢复痊愈，1例1周后未醒，家属放弃抢救自动出院。择期手术的5例术后均顺利恢复痊愈出院。
再次换瓣选用瓣膜除1例三尖瓣应用生物瓣，其他9例仍采用机械瓣。随访2个月～5年，恢复满意。
, 百拇医药
3 讨 论
机械瓣功能障碍原因可分为内源性和外源性[1]，前者为瓣膜结构破坏所致，本组有4例。外源性常由于血栓或者线头、腱索卡瓣等，本组7例外源性，均为血栓形成。晚发性机械瓣功能障碍发病时间距首次手术时间长短不一，既有3个月后发病，也有1年甚至9年后发病，中位数为1年3个月。瓣膜结构破坏的4例均在2年以内，而血栓形成发病时间3个月～9年。
发病情况既有急性也有慢性，与发病原因有关，本组急性发病中以2例碟片脱落为最急，尤其碟片完全脱落的1例，突发昏厥醒后在5min内即出现左心衰，很快发展为心源性休克。另1例不完全脱位的患者，发病亦表现为突发性，心悸气促，病发后立即送至我院，持续仅4h，入院时亦呈心源性休克。而急性发病的另3例是由血栓堵塞瓣口所致。病史均在2天左右，先轻度心悸气促，后进行性加重，发展至左心衰才送至医院，发病时间略长。病史中的这种差异有助于诊断。
, 百拇医药 本组中机械瓣膜结构破坏引起瓣膜功能破坏的均为国产瓣，而血栓形成的机械瓣膜既有国产也有进口。瓣膜破坏的原因是多方面的，瓣膜质量是原因之一，另外，2例首次手术保留了部分小瓣组织，是否与该因素有关尚不能定论。但这方面已经引起笔者重视，对于后来保留小瓣的二尖瓣置换术，均采用双叶瓣。
瓣膜血栓形成是本组瓣膜故障的主要原因，除1例按照要求抗凝治疗并随访凝血酶时间，其余均没有定期复查。本组5例既往有左房血栓史或脑栓塞史，4例有房颤病史，提示对于房颤和既往有血栓或栓塞病史的患者瓣膜术后对抗凝要求更高。本组6例来自基层偏远农村，无法短时间定期复查凝血酶时间，在基层医院检测误差较大，前年起本院已经采用新仪器新试剂，统一采用INR来随访，发现原来凝血酶原活动度正常的患者，以INR来衡量不少病例属不正常。因此对基层农村患者的抗凝治疗应加强管理指导。
本组1例为术后9年瓣膜上索状血栓，采用内科疗法，因发病前2周才开始减少华法令用量，入院后加大抗凝药用量，使凝血酶时间的INR达2.5～3.0，1周后复查索状血栓消失。另外2例慢性发病也曾试图予加大抗凝治疗，但没有效果，经择期手术治愈。本组手术治愈率达90%，其原因与诊断及时、快速手术关系密切，在“快”字上取胜。对于慢性发病者因临床表现不典型，彩超若不支持，诊断更困难，笔者体会是以病史、体检金属音改变为主，彩超为辅，彩超应多次反复，必要可行食道超声检查。
参考文献
1 张宝仁,郝家骅,朱家麟,等.侧倾碟瓣急性功能障碍的诊断与处理(附13例报告).中华胸心血管外科杂志，1989;5(2):
2 Remadi JP,Bizouarn P,Baron O,et al.Mitral valve replacement with the St.Jude medical prosthesis:A 15-year follow-up.Ann Thorac Surg,1998;66:762
(收稿:1999-03-10 修回:1999-04-14), 百拇医药
单位：福建医科大学附属协和医院心外科(福州 350001)
关键词：机械瓣膜功能障碍，晚发性；机械瓣膜血栓
福建医科大学学报990228
晚发性心脏机械瓣膜功能障碍是瓣膜置换术后患者远期随访的严重并发症之一。我院自1992年2月～1999年1月共收治晚发性机械瓣功能障碍患者11例，均为已经出院的患者，距首次手术时间3个月～9年不等，均在家发病，既有急性，也有慢性发病。现予报告。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性3例，女性8例，年龄41.0±5.1岁(33～49岁)。原发病风湿性心脏病10例，亚急性细菌性心内膜炎1例。单纯二尖瓣病变行二尖瓣置换术6例，二尖瓣合并主动脉瓣联合瓣膜病变行双瓣置换术4例，三尖瓣狭窄行三尖瓣置换术1例。合并心房纤颤8例，左房血栓6例。本组心功能均>Ⅳ级。瓣膜置换术后48h开始华法令口服抗凝治疗。以凝血酶时间监测来调整用药量，要求凝血酶时间达到INR2.0～3.0。
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1.2 本组中1例为三尖瓣位置的机械瓣故障，其余10例均为二尖瓣位置的机械瓣故障。所采用的机械瓣膜，国产钩孔侧倾碟瓣7例，Carbo Medics双叶瓣2例，St.Jude双叶瓣2例。瓣膜规格25～29不等。
1.3 临床表现
1.3.1 急性发病 入院时呈急性左心衰、肺水肿或心源性休克5例。3例收缩压<9 kPa，四肢湿冷，口唇紫绀，端坐呼吸。发病距首次手术时间3～21个月不等，平均12.0±6.8个月。发病至送至医院1～24h，体检双肺遍满干湿性罗音，心率160～180 min-1，相应听诊区瓣膜金属音消失4例，变钝1例。
1.3.2 慢性发病 出院时心功能基本恢复，一段时间后出现反复心功能不全，或伴夜间阵发性呼吸困难，或伴下肢浮肿。早期药物尚有效，后呈逐渐加重。本组6例，发病距首次手术时间3个月的1例，9个月2例，1年半1例。5年1例，9年1例。发病后距手术时间2～4周。体检4例金属音消失，1例变钝，1例异常金属音(咔啦音)，相应部位均未闻及杂音，本组6例血压、心率均正常，血流动力学尚稳定。
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1.4 心脏彩超 2例术前无明确阳性征象。1例机械瓣位置无碟片开闭征象，为瓣片完全脱落，脱出心腔。1例机械瓣上可见索状血栓，1例探及小团块状血栓。其他6例均有程度不同的碟片开启受限征象，瓣口有效面积下降。
2 结 果
2.1 故障原因 血栓形成致机械瓣开启受限或血栓堵塞瓣口致机械瓣功能丧失的7例。瓣柱根部断裂(29号机械瓣，内径2.9cm)，碟片脱离心腔，漂至腹主动脉1例，碟片呈半脱位状态3例。
2.2 治疗结果 1例索状血栓形成，经加强抗凝治疗1周彩超复查血栓消失，无栓塞表现。其他10例均手术治疗再次换瓣或合并血栓摘取。急性发病的5例均为急诊手术，2例术后脑水肿，1例恢复痊愈，1例1周后未醒，家属放弃抢救自动出院。择期手术的5例术后均顺利恢复痊愈出院。
再次换瓣选用瓣膜除1例三尖瓣应用生物瓣，其他9例仍采用机械瓣。随访2个月～5年，恢复满意。
, 百拇医药
3 讨 论
机械瓣功能障碍原因可分为内源性和外源性[1]，前者为瓣膜结构破坏所致，本组有4例。外源性常由于血栓或者线头、腱索卡瓣等，本组7例外源性，均为血栓形成。晚发性机械瓣功能障碍发病时间距首次手术时间长短不一，既有3个月后发病，也有1年甚至9年后发病，中位数为1年3个月。瓣膜结构破坏的4例均在2年以内，而血栓形成发病时间3个月～9年。
发病情况既有急性也有慢性，与发病原因有关，本组急性发病中以2例碟片脱落为最急，尤其碟片完全脱落的1例，突发昏厥醒后在5min内即出现左心衰，很快发展为心源性休克。另1例不完全脱位的患者，发病亦表现为突发性，心悸气促，病发后立即送至我院，持续仅4h，入院时亦呈心源性休克。而急性发病的另3例是由血栓堵塞瓣口所致。病史均在2天左右，先轻度心悸气促，后进行性加重，发展至左心衰才送至医院，发病时间略长。病史中的这种差异有助于诊断。
, 百拇医药 本组中机械瓣膜结构破坏引起瓣膜功能破坏的均为国产瓣，而血栓形成的机械瓣膜既有国产也有进口。瓣膜破坏的原因是多方面的，瓣膜质量是原因之一，另外，2例首次手术保留了部分小瓣组织，是否与该因素有关尚不能定论。但这方面已经引起笔者重视，对于后来保留小瓣的二尖瓣置换术，均采用双叶瓣。
瓣膜血栓形成是本组瓣膜故障的主要原因，除1例按照要求抗凝治疗并随访凝血酶时间，其余均没有定期复查。本组5例既往有左房血栓史或脑栓塞史，4例有房颤病史，提示对于房颤和既往有血栓或栓塞病史的患者瓣膜术后对抗凝要求更高。本组6例来自基层偏远农村，无法短时间定期复查凝血酶时间，在基层医院检测误差较大，前年起本院已经采用新仪器新试剂，统一采用INR来随访，发现原来凝血酶原活动度正常的患者，以INR来衡量不少病例属不正常。因此对基层农村患者的抗凝治疗应加强管理指导。
本组1例为术后9年瓣膜上索状血栓，采用内科疗法，因发病前2周才开始减少华法令用量，入院后加大抗凝药用量，使凝血酶时间的INR达2.5～3.0，1周后复查索状血栓消失。另外2例慢性发病也曾试图予加大抗凝治疗，但没有效果，经择期手术治愈。本组手术治愈率达90%，其原因与诊断及时、快速手术关系密切，在“快”字上取胜。对于慢性发病者因临床表现不典型，彩超若不支持，诊断更困难，笔者体会是以病史、体检金属音改变为主，彩超为辅，彩超应多次反复，必要可行食道超声检查。
参考文献
1 张宝仁,郝家骅,朱家麟,等.侧倾碟瓣急性功能障碍的诊断与处理(附13例报告).中华胸心血管外科杂志，1989;5(2):
2 Remadi JP,Bizouarn P,Baron O,et al.Mitral valve replacement with the St.Jude medical prosthesis:A 15-year follow-up.Ann Thorac Surg,1998;66:762
(收稿:1999-03-10 修回:1999-04-14), 百拇医药