下肢慢性缺血的诊断和治疗
作者：林挺 陈幸生 陈大良 官云彪
单位：福建医科大学附属协和医院普外科(福州 350001)
关键词：动脉闭塞；血管重建术；静脉动脉化
福建医科大学学报990222
1994年3月～1998年3月，笔者共收治下肢慢性缺血41例,随访6～51个月，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男性37例，女性4例,年龄46.3±16.5岁(24～71岁)。下肢慢性缺血共43条肢体，左下肢21例，右下肢18例，双下肢2例。其中血栓闭塞性脉管炎9例(11条下肢)；动脉硬化闭塞症32例。病程从1个月～4年。临床症状有怕冷、麻木、间歇性跛行，静息痛。30例患者有长期吸烟史。36条患肢肢端溃疡或坏疽；1条胫前肌群坏死并感染；32例动脉硬化闭塞症中，2条股动脉搏动消失，30条不同程度减弱。9例血栓闭塞性脉管炎中，股动脉搏动良好，4条动脉搏动减弱，足背动脉及胫后动脉搏动均未触及。全部患肢入院前均在外院行药物治疗无效，其中6例行坏疽足趾切除，1例作坏死胫前肌群部分切除，创面均未能愈合。
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1.2 术前检查 全部患肢术前先行彩色多普勒超声检查,在诊断基本明确的基础上，35条患肢进一步行DSA检查，8条患肢行MRA检查。32例动脉硬化闭塞症中，闭塞部位起自股总或股浅动脉各段;9例血栓闭塞性脉管炎中，1条闭塞部位起自股浅动脉下段，2条起自腘动脉，8条小腿的动脉主干广泛闭塞。1条股浅动脉血栓，闭塞部位起自股浅动脉中段，DSA延时造影与MRA检查显示20条患肢闭塞远侧无理想流出道，23条患肢远侧有较理想流出道。
20条闭塞远侧无理想流出道者，拟行静脉动脉化手术，术前加行下肢深静脉顺行造影,显示除股浅动脉血栓患者胫前静脉无显影外，其余深静脉主干均正常。
2 治 疗
2.1 动脉重建术
2.1.1 解剖径路架桥以人造血管在闭塞段动脉近远端架桥共17例，其中Y型人造血管在腹主动脉和左右股浅动脉间搭桥1例，其余部位为：腹主动脉(股浅动脉旁路移植)1例,髂总动脉(股浅动脉旁路移植)2例,髂总动脉(腘动脉上段旁路移植)1例,髂外动脉(股浅动脉旁路移植)1例,髂外动脉(腘动脉上段旁路移植)1例,股总动脉(股浅动脉下段旁路移植)3例,股总动脉(腘动脉上段旁路移植)2例,股总/股浅动脉(胫前/胫后动脉旁路)2例,股浅动脉上段(股浅动脉下段旁路)3例。
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2.1.2 动脉内膜剥除术3例，均采用开放式血栓内膜剥除术。纵形切开闭塞段动脉前壁，在动脉粥样斑块与动脉外膜下纤维肌层间裂隙，逐步分离切除整个血栓内膜斑块。
2.1.3 非解剖径路架桥以人造血管通过皮下隧道在腋-股动脉间搭桥2例；右髂外-左股总动脉交叉转流1例。
2.2 静脉动脉化
2.2.1 高位深组术式 参照文献[1]。本组11例，12条下肢。其中分期术式[1]6条患肢，即在第一次手术后3～6个月，结扎转流口近侧的股浅静脉。一期术式5例参照文献[2]，6条患肢，即同时将转流口近侧股浅静脉口径缩窄2/3，不再行二期手术。
2.2.2 低位深组术式 依照高位深组方法，即在动脉与胫腓干静脉之间作动静脉转流。本组7例，8条下肢。其中分期术式2例，2条下肢；一期术式5例，6条下肢。
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2.3 术后处理 术后常规应用抗生素5天，用肝素抗凝治疗1周后改服华法令3mg1/d，持续3～6个月。
2.4 结果与随访 血管重建术者,1例术后1年因人造血管栓塞后合并感染,膝上截肢，取出移植血管；1例术后半年因动脉远端吻合口处假性动脉瘤形成，行假性动脉瘤切除，血管再次重建，保存了肢体。
静脉动脉化者术后近期3条患肢截肢,1条分期高位深组术后1周，因转流口远侧深静脉主干广泛血栓形成，致使患肢急性缺血取栓无效，行膝上截肢；1条一期高位深组术后，因转流量过大，患肢明显肿胀，二次手术缩窄转流口，后并发感染未能控制，行膝上截肢；1条作一期低位深组手术时同期切除3个坏疽足趾，截趾创面未能愈合，并发感染，行膝下截肢。
38条患肢疗效理想，动脉重建术者，疼痛于术后当天即获缓解，2周后基本消失，多普勒听诊可于足背处或胫后听及搏动音，皮肤温度上升。静脉动脉化者，疼痛于术后1～5天缓解，2周后基本消失。一般于术后1～7天，多普勒听诊可于内踝或/与足背血管处听及搏动音，皮肤温度于术后1～3天开始上升，术后4周复查时接近正常。坏疽的足趾与胫前肌群部分切除后，创面10～42天愈合。静脉动脉化组8条患肢术后轻度肿胀，其中6条为高位深组术后。2个月后5条肿胀消退，另3条长时间轻度肿胀。
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术后2周及2个月，全部患肢行彩色B超检查。血管重建术组，吻合口通畅，血流速度接近正常。静脉动脉化组，2周时可见转流口通畅，其远侧深静脉主干内血流速度缓慢；2个月时，17条转流口仍通畅，15条转流口远侧深静脉主干内血流速度快，基本呈动脉波型；有2条患肢可见转流口远侧深静脉广泛血栓形成，但可见较多细小侧支血流。静脉动脉化组加作深静脉顺行造影，可见造影剂由转流口近侧深静脉回流。
38条患肢术后随访27.3±6个月(6～51个月)，36条患肢保持术后近期良好效果，无再发疼痛或溃疡，基本恢复正常活动。
3 讨 论
3.1 诊断 下肢慢性缺血症多数根据病人的症状和体征可作出初步判断。应用多普勒彩色超声对下肢缺血表现的病人进行初步筛选和定性诊断，决定手术的病例还应进行DSA和MRA检查，为决定手术方式提供客观依据。在选择术式时，笔者认为MRA对手术方式选择，不仅具有和DSA相同的效果，而且对年老体弱或双侧髂股动脉狭窄、严重不适宜插管的病人是一种最佳选择。因其无创性，尚可用来随访。
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3.2 治疗
3.2.1 节段性闭塞的治疗 下肢慢性缺血根据其流出道是否通畅而选择血管重建术和非血管重建术。血管重建术分解剖径路和非解剖径路，前者即在病变的动脉近远端架桥手术，适用于闭塞血管远侧有正常或相对正常的流出道；后者适用于原解剖部位动脉重建后，移植物感染出血和年老体弱伴心肺功能欠佳不适于经腹手术的病人。血栓内膜剥除术亦属于血管重建术，适用于主髂动脉或股动脉的局限性硬化病变，病变长度不超过5～7cm。
3.2.2 广泛性闭塞的治疗 非血管重建术包括腰交感神经切除与肾上腺部分切除、大网膜移植、静脉动脉化手术。前二者因长期疗效欠佳，仅适用于功能性改变的病人。分期静脉动脉化手术由孙建明倡用[1]，主要适用于广泛肢体动脉闭塞症。其原理是利用生物方法破坏转流口远侧的静脉瓣膜，使得动脉血可循静脉主干逐步向缺血的肢端灌注，同时也解决了静脉回流问题。一期静脉动脉化术式由吴志全倡用[2]，与分期术式不同，该手术同期缩窄了瘘口近侧的股浅静脉管径，使得进入静脉血压力增加，缩短了向远端灌注的时间。由于管腔缩小，回心血量不大，对心脏无明显影响，可避免二次手术。
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3.3 手术并发症 血管重建术后近期疗效较好，5～10年动脉通畅率为85%～90%[3]。本组2例，1例术后1年血栓合并感染，导致膝上截肢；1例术后半年血栓形成导致吻合口破裂，形成假性动脉瘤。对此，笔者的体会是,近端吻合口应建在动脉管壁尽量正常和搏动有力之处；吻合口的口径应在0.8～1.0cm，术后抗凝3～6个月。
静脉动脉化术后血液回流暂时受到较明显影响，患肢可出现肿胀，大部分肿胀较轻。但转流量过大时可出现明显肿胀。本组1条因转流量过大，术后患肢剧烈肿胀，导致截肢。对此笔者认为移植的静脉段口径不宜>0.5cm，否则转流量过大。术中发现转流量太大时可适当缩窄转流口径，同时不宜行一期术式，因一期术式患肢肿胀发生率较高且明显，移植的静脉段尽量不取患肢的大隐静脉，以免加重回流障碍。
3.4 坏疽足趾的切除时期 在实践中，笔者体会到，血管重建术后其远端血运即可恢复，故可同时截除坏疽足趾。而静脉动脉化时，不宜同期切除坏疽足趾，否则切口难以一期愈合。本组1例同期切除了3个坏疽足趾，2例术后2周内切除坏疽足趾，创面均未能一期愈合，究其原因，静脉动脉化与旁路手术相比，术后肢端血运的改善比较缓慢。所以，笔者认为坏疽足趾截除的时机，以血运明显改善为妥。
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参考文献
1 孙建明，张培华.分期动静脉转流术重建肢体血液循环的临床研究.中华实验外科杂志，1988；5：51
2 吴志全，吴自萍，蒋小平，等.一期静脉动脉化治疗严重肢体缺血症51例报告.实用外科杂志，1992；12：29
3 Brewster DC,Hinchliffe RF,Bardhan KD,et al.Optimal methods of aortoiliac raconstruction.Surgery,1978;84:739
(收稿:1999-01-18 修回:1999-03-26), 百拇医药
单位：福建医科大学附属协和医院普外科(福州 350001)
关键词：动脉闭塞；血管重建术；静脉动脉化
福建医科大学学报990222
1994年3月～1998年3月，笔者共收治下肢慢性缺血41例,随访6～51个月，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男性37例，女性4例,年龄46.3±16.5岁(24～71岁)。下肢慢性缺血共43条肢体，左下肢21例，右下肢18例，双下肢2例。其中血栓闭塞性脉管炎9例(11条下肢)；动脉硬化闭塞症32例。病程从1个月～4年。临床症状有怕冷、麻木、间歇性跛行，静息痛。30例患者有长期吸烟史。36条患肢肢端溃疡或坏疽；1条胫前肌群坏死并感染；32例动脉硬化闭塞症中，2条股动脉搏动消失，30条不同程度减弱。9例血栓闭塞性脉管炎中，股动脉搏动良好，4条动脉搏动减弱，足背动脉及胫后动脉搏动均未触及。全部患肢入院前均在外院行药物治疗无效，其中6例行坏疽足趾切除，1例作坏死胫前肌群部分切除，创面均未能愈合。
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1.2 术前检查 全部患肢术前先行彩色多普勒超声检查,在诊断基本明确的基础上，35条患肢进一步行DSA检查，8条患肢行MRA检查。32例动脉硬化闭塞症中，闭塞部位起自股总或股浅动脉各段;9例血栓闭塞性脉管炎中，1条闭塞部位起自股浅动脉下段，2条起自腘动脉，8条小腿的动脉主干广泛闭塞。1条股浅动脉血栓，闭塞部位起自股浅动脉中段，DSA延时造影与MRA检查显示20条患肢闭塞远侧无理想流出道，23条患肢远侧有较理想流出道。
20条闭塞远侧无理想流出道者，拟行静脉动脉化手术，术前加行下肢深静脉顺行造影,显示除股浅动脉血栓患者胫前静脉无显影外，其余深静脉主干均正常。
2 治 疗
2.1 动脉重建术
2.1.1 解剖径路架桥以人造血管在闭塞段动脉近远端架桥共17例，其中Y型人造血管在腹主动脉和左右股浅动脉间搭桥1例，其余部位为：腹主动脉(股浅动脉旁路移植)1例,髂总动脉(股浅动脉旁路移植)2例,髂总动脉(腘动脉上段旁路移植)1例,髂外动脉(股浅动脉旁路移植)1例,髂外动脉(腘动脉上段旁路移植)1例,股总动脉(股浅动脉下段旁路移植)3例,股总动脉(腘动脉上段旁路移植)2例,股总/股浅动脉(胫前/胫后动脉旁路)2例,股浅动脉上段(股浅动脉下段旁路)3例。
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2.1.2 动脉内膜剥除术3例，均采用开放式血栓内膜剥除术。纵形切开闭塞段动脉前壁，在动脉粥样斑块与动脉外膜下纤维肌层间裂隙，逐步分离切除整个血栓内膜斑块。
2.1.3 非解剖径路架桥以人造血管通过皮下隧道在腋-股动脉间搭桥2例；右髂外-左股总动脉交叉转流1例。
2.2 静脉动脉化
2.2.1 高位深组术式 参照文献[1]。本组11例，12条下肢。其中分期术式[1]6条患肢，即在第一次手术后3～6个月，结扎转流口近侧的股浅静脉。一期术式5例参照文献[2]，6条患肢，即同时将转流口近侧股浅静脉口径缩窄2/3，不再行二期手术。
2.2.2 低位深组术式 依照高位深组方法，即在动脉与胫腓干静脉之间作动静脉转流。本组7例，8条下肢。其中分期术式2例，2条下肢；一期术式5例，6条下肢。
, 百拇医药
2.3 术后处理 术后常规应用抗生素5天，用肝素抗凝治疗1周后改服华法令3mg1/d，持续3～6个月。
2.4 结果与随访 血管重建术者,1例术后1年因人造血管栓塞后合并感染,膝上截肢，取出移植血管；1例术后半年因动脉远端吻合口处假性动脉瘤形成，行假性动脉瘤切除，血管再次重建，保存了肢体。
静脉动脉化者术后近期3条患肢截肢,1条分期高位深组术后1周，因转流口远侧深静脉主干广泛血栓形成，致使患肢急性缺血取栓无效，行膝上截肢；1条一期高位深组术后，因转流量过大，患肢明显肿胀，二次手术缩窄转流口，后并发感染未能控制，行膝上截肢；1条作一期低位深组手术时同期切除3个坏疽足趾，截趾创面未能愈合，并发感染，行膝下截肢。
38条患肢疗效理想，动脉重建术者，疼痛于术后当天即获缓解，2周后基本消失，多普勒听诊可于足背处或胫后听及搏动音，皮肤温度上升。静脉动脉化者，疼痛于术后1～5天缓解，2周后基本消失。一般于术后1～7天，多普勒听诊可于内踝或/与足背血管处听及搏动音，皮肤温度于术后1～3天开始上升，术后4周复查时接近正常。坏疽的足趾与胫前肌群部分切除后，创面10～42天愈合。静脉动脉化组8条患肢术后轻度肿胀，其中6条为高位深组术后。2个月后5条肿胀消退，另3条长时间轻度肿胀。
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术后2周及2个月，全部患肢行彩色B超检查。血管重建术组，吻合口通畅，血流速度接近正常。静脉动脉化组，2周时可见转流口通畅，其远侧深静脉主干内血流速度缓慢；2个月时，17条转流口仍通畅，15条转流口远侧深静脉主干内血流速度快，基本呈动脉波型；有2条患肢可见转流口远侧深静脉广泛血栓形成，但可见较多细小侧支血流。静脉动脉化组加作深静脉顺行造影，可见造影剂由转流口近侧深静脉回流。
38条患肢术后随访27.3±6个月(6～51个月)，36条患肢保持术后近期良好效果，无再发疼痛或溃疡，基本恢复正常活动。
3 讨 论
3.1 诊断 下肢慢性缺血症多数根据病人的症状和体征可作出初步判断。应用多普勒彩色超声对下肢缺血表现的病人进行初步筛选和定性诊断，决定手术的病例还应进行DSA和MRA检查，为决定手术方式提供客观依据。在选择术式时，笔者认为MRA对手术方式选择，不仅具有和DSA相同的效果，而且对年老体弱或双侧髂股动脉狭窄、严重不适宜插管的病人是一种最佳选择。因其无创性，尚可用来随访。
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3.2 治疗
3.2.1 节段性闭塞的治疗 下肢慢性缺血根据其流出道是否通畅而选择血管重建术和非血管重建术。血管重建术分解剖径路和非解剖径路，前者即在病变的动脉近远端架桥手术，适用于闭塞血管远侧有正常或相对正常的流出道；后者适用于原解剖部位动脉重建后，移植物感染出血和年老体弱伴心肺功能欠佳不适于经腹手术的病人。血栓内膜剥除术亦属于血管重建术，适用于主髂动脉或股动脉的局限性硬化病变，病变长度不超过5～7cm。
3.2.2 广泛性闭塞的治疗 非血管重建术包括腰交感神经切除与肾上腺部分切除、大网膜移植、静脉动脉化手术。前二者因长期疗效欠佳，仅适用于功能性改变的病人。分期静脉动脉化手术由孙建明倡用[1]，主要适用于广泛肢体动脉闭塞症。其原理是利用生物方法破坏转流口远侧的静脉瓣膜，使得动脉血可循静脉主干逐步向缺血的肢端灌注，同时也解决了静脉回流问题。一期静脉动脉化术式由吴志全倡用[2]，与分期术式不同，该手术同期缩窄了瘘口近侧的股浅静脉管径，使得进入静脉血压力增加，缩短了向远端灌注的时间。由于管腔缩小，回心血量不大，对心脏无明显影响，可避免二次手术。
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3.3 手术并发症 血管重建术后近期疗效较好，5～10年动脉通畅率为85%～90%[3]。本组2例，1例术后1年血栓合并感染，导致膝上截肢；1例术后半年血栓形成导致吻合口破裂，形成假性动脉瘤。对此，笔者的体会是,近端吻合口应建在动脉管壁尽量正常和搏动有力之处；吻合口的口径应在0.8～1.0cm，术后抗凝3～6个月。
静脉动脉化术后血液回流暂时受到较明显影响，患肢可出现肿胀，大部分肿胀较轻。但转流量过大时可出现明显肿胀。本组1条因转流量过大，术后患肢剧烈肿胀，导致截肢。对此笔者认为移植的静脉段口径不宜>0.5cm，否则转流量过大。术中发现转流量太大时可适当缩窄转流口径，同时不宜行一期术式，因一期术式患肢肿胀发生率较高且明显，移植的静脉段尽量不取患肢的大隐静脉，以免加重回流障碍。
3.4 坏疽足趾的切除时期 在实践中，笔者体会到，血管重建术后其远端血运即可恢复，故可同时截除坏疽足趾。而静脉动脉化时，不宜同期切除坏疽足趾，否则切口难以一期愈合。本组1例同期切除了3个坏疽足趾，2例术后2周内切除坏疽足趾，创面均未能一期愈合，究其原因，静脉动脉化与旁路手术相比，术后肢端血运的改善比较缓慢。所以，笔者认为坏疽足趾截除的时机，以血运明显改善为妥。
, 百拇医药
参考文献
1 孙建明，张培华.分期动静脉转流术重建肢体血液循环的临床研究.中华实验外科杂志，1988；5：51
2 吴志全，吴自萍，蒋小平，等.一期静脉动脉化治疗严重肢体缺血症51例报告.实用外科杂志，1992；12：29
3 Brewster DC,Hinchliffe RF,Bardhan KD,et al.Optimal methods of aortoiliac raconstruction.Surgery,1978;84:739
(收稿:1999-01-18 修回:1999-03-26), 百拇医药