加压经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折的临床观察
作者：曹亚飞1 赵庆安1 阮成群1 郑怀亮1 曹海云1
单位：河南省洛阳正骨医院正骨研究所 471002
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990212 经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折是目前公认的有效方法，在该系列中以Dick内固定器的应用最为普遍。因其复位效果不甚满意，我们对其进行了改良，制成加压椎弓根复位固定器，使其在原复位固定的基础上增加了加压推顶矫正力量，提高了对脊柱后凸畸形的矫正效果。自1996年以来临床应用18例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
18例中男14例，女4例。年龄16～48岁。骨折类型(Denis分类)：屈曲压缩型10例，爆裂型2例，骨折脱位型6例。受伤部位：T11 1例，T12 4例，L1 8例，L2 4例，L3 1例。11例伴有神经损伤，按Frankel分级：B级1例，C级4例，D级6例。外伤至手术时间1～28d，平均6d。
, 百拇医药
2 器械与使用方法
加压经椎弓根内固定器是在Dick内固定器的固定棒上增加了一个加压螺钉。加压螺钉分为丝杆和钉杆两部分，两者之间有一圆形挡板。钉杆的长度为30mm；挡板的直径为8mm；丝杆的长度为30mm，直径为6mm，尾部为沟槽。它通过一个锁扣夹钳固定于Dick棒的中部(图1)。锁扣夹钳上有加压丝孔，通过旋转加压螺钉可使螺钉产生向前的推进力量，达到更有效的矫正脊柱后凸畸形的力量。
图1 加压椎弓根内固定器
病人俯卧在手术台上，常规消毒铺巾，局部麻醉。以伤椎为中心作12～16cm后正中切口，逐层切开，暴露棘突、椎板、关节突。按常规在伤椎上、下各一椎体椎弓根上拧入椎弓根螺钉共4枚，安装内固定器。4枚螺钉末端连接复位杆向前推压并适当加压合拢，使伤椎椎体前方产生张开力量，将压力钉置入伤椎椎弓根，同时旋转压力钉，利用压力钉在锁扣夹钳螺孔内螺纹中转动使其向前移动，压力钉挡板推挤伤椎椎弓根向前，从而对伤椎产生向前的推顶力，推顶伤椎向前，达到进一步矫正后凸畸形的目的(图2)。在加压过程中应注意双侧同时加压，以免造成椎体旋转。对于椎体后缘移位较轻的骨块，则不需要减压，在骨折椎体复位的同时即可起到减压的作用；对于椎体后缘骨块移位较多、椎管变形者，则需要切除半椎板或全椎板，摘除椎体后缘骨块。但减压时应注意保持椎弓根的完整性，以便压力钉置入。
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图2 加压椎弓根固定器固定及矫正原理示意图
3 治疗结果
分别于术前、术后1个月内拍胸腰椎正侧位X线片进行测量比较，椎体前缘高度由术前的平均51.2%恢复到术后的平均93.4%(P<0.05)；后凸角由术前平均的28.1°恢复到术后的平均3.8°(P<0.01)。神经功能恢复情况见附表。术后腰痛情况按Denis方法评定，P1(无痛)8例，P2(轻痛不需服止痛药)5例，P3(中等度痛，偶需服止痛药，不影响日常工作)5例。1例因椎弓根骨折，加压螺钉拧入后在加压过程中发生旋转，以致压力钉顶出椎弓根，骨折复位效果不理想，但无脊髓损伤症状。
附表 11例伴神经损伤患者手术前后神经功能比较 术前Frankel分级
例数
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术后Frankel分级
A
B
C
D
E
A
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C
4
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0
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2
2
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6
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0
6
4 讨论
经椎弓根内固定器复位固定治疗胸腰椎骨折在临床已广泛应用，尤其是Dick内固定因其具有内固定坚强、固定节段短、手术创伤小、安全等优点已被多数医生所接受。但其复位主要靠复位杆的合拢，钉在螺纹杆上的上下移动而产生椎体前缘张开力，从而达到矫正后凸畸形的目的。我们在使用过程中发现，依靠复位杆强力合拢难以达到有效的复位效果，有时甚至出现椎弓根螺钉尾部折弯而未能复位的情况。理想的复位仍需靠俯卧手术时胸腰段过度背伸来获得，内固定本身的复位力量相对较为次要。我们改良的Dick固定器在Dick棒的中部增加了一个加压螺钉，使在脊柱后凸顶部产生前推力，与原Dick内固定器纵向撑开力同时存在，产生一对后伸力矩，对抗复位过程中的前弯力矩。前推力的大小决定后伸力矩复位的效能，增加前推力有助于伤椎压缩高度的进一步恢复、脊柱后凸畸形的矫正和椎管内骨块的复位。
, http://www.100md.com
从影像学检查可以看出，造成脊髓神经受压的因素主要源于椎体后缘的骨块及由于脊柱后凸成角和椎体间的位移导致伤椎后上缘的压迫。对第二种来源的压迫，通过良好的复位固定就可以达到有效的减压目的，但对椎体后缘的骨块却只能部分复位，达不到解剖复位，对椎管的占位也不能完全解除。所以，对胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤者，应视情况不同决定是否在复位固定的同时行椎管侧前方减压术，而不能完全依靠内固定器的复位间接减压作用，否则将会影响其脊髓神经功能的恢复。
在临床工作中我们还发现，屈曲压缩型骨折的病理改变除局部后凸成角、伤椎高度下降外，往往还存在伤椎上方椎体向前滑脱的情况，从而造成伤椎后上角对脊髓神经的压迫。加压经椎弓根内固定器的压力钉向前推顶，上方椎弓根螺钉则形成向后牵拉的力量，能有效地纠正这种椎间滑移。 收稿日期：1998-07-28 修回日期：1999-02-12, 百拇医药(曹亚飞1 赵庆安1 阮成群1 郑怀亮1 曹海云1)
单位：河南省洛阳正骨医院正骨研究所 471002
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990212 经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折是目前公认的有效方法，在该系列中以Dick内固定器的应用最为普遍。因其复位效果不甚满意，我们对其进行了改良，制成加压椎弓根复位固定器，使其在原复位固定的基础上增加了加压推顶矫正力量，提高了对脊柱后凸畸形的矫正效果。自1996年以来临床应用18例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
18例中男14例，女4例。年龄16～48岁。骨折类型(Denis分类)：屈曲压缩型10例，爆裂型2例，骨折脱位型6例。受伤部位：T11 1例，T12 4例，L1 8例，L2 4例，L3 1例。11例伴有神经损伤，按Frankel分级：B级1例，C级4例，D级6例。外伤至手术时间1～28d，平均6d。
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2 器械与使用方法
加压经椎弓根内固定器是在Dick内固定器的固定棒上增加了一个加压螺钉。加压螺钉分为丝杆和钉杆两部分，两者之间有一圆形挡板。钉杆的长度为30mm；挡板的直径为8mm；丝杆的长度为30mm，直径为6mm，尾部为沟槽。它通过一个锁扣夹钳固定于Dick棒的中部(图1)。锁扣夹钳上有加压丝孔，通过旋转加压螺钉可使螺钉产生向前的推进力量，达到更有效的矫正脊柱后凸畸形的力量。
图1 加压椎弓根内固定器
病人俯卧在手术台上，常规消毒铺巾，局部麻醉。以伤椎为中心作12～16cm后正中切口，逐层切开，暴露棘突、椎板、关节突。按常规在伤椎上、下各一椎体椎弓根上拧入椎弓根螺钉共4枚，安装内固定器。4枚螺钉末端连接复位杆向前推压并适当加压合拢，使伤椎椎体前方产生张开力量，将压力钉置入伤椎椎弓根，同时旋转压力钉，利用压力钉在锁扣夹钳螺孔内螺纹中转动使其向前移动，压力钉挡板推挤伤椎椎弓根向前，从而对伤椎产生向前的推顶力，推顶伤椎向前，达到进一步矫正后凸畸形的目的(图2)。在加压过程中应注意双侧同时加压，以免造成椎体旋转。对于椎体后缘移位较轻的骨块，则不需要减压，在骨折椎体复位的同时即可起到减压的作用；对于椎体后缘骨块移位较多、椎管变形者，则需要切除半椎板或全椎板，摘除椎体后缘骨块。但减压时应注意保持椎弓根的完整性，以便压力钉置入。
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图2 加压椎弓根固定器固定及矫正原理示意图
3 治疗结果
分别于术前、术后1个月内拍胸腰椎正侧位X线片进行测量比较，椎体前缘高度由术前的平均51.2%恢复到术后的平均93.4%(P<0.05)；后凸角由术前平均的28.1°恢复到术后的平均3.8°(P<0.01)。神经功能恢复情况见附表。术后腰痛情况按Denis方法评定，P1(无痛)8例，P2(轻痛不需服止痛药)5例，P3(中等度痛，偶需服止痛药，不影响日常工作)5例。1例因椎弓根骨折，加压螺钉拧入后在加压过程中发生旋转，以致压力钉顶出椎弓根，骨折复位效果不理想，但无脊髓损伤症状。
附表 11例伴神经损伤患者手术前后神经功能比较 术前Frankel分级
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经椎弓根内固定器复位固定治疗胸腰椎骨折在临床已广泛应用，尤其是Dick内固定因其具有内固定坚强、固定节段短、手术创伤小、安全等优点已被多数医生所接受。但其复位主要靠复位杆的合拢，钉在螺纹杆上的上下移动而产生椎体前缘张开力，从而达到矫正后凸畸形的目的。我们在使用过程中发现，依靠复位杆强力合拢难以达到有效的复位效果，有时甚至出现椎弓根螺钉尾部折弯而未能复位的情况。理想的复位仍需靠俯卧手术时胸腰段过度背伸来获得，内固定本身的复位力量相对较为次要。我们改良的Dick固定器在Dick棒的中部增加了一个加压螺钉，使在脊柱后凸顶部产生前推力，与原Dick内固定器纵向撑开力同时存在，产生一对后伸力矩，对抗复位过程中的前弯力矩。前推力的大小决定后伸力矩复位的效能，增加前推力有助于伤椎压缩高度的进一步恢复、脊柱后凸畸形的矫正和椎管内骨块的复位。
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从影像学检查可以看出，造成脊髓神经受压的因素主要源于椎体后缘的骨块及由于脊柱后凸成角和椎体间的位移导致伤椎后上缘的压迫。对第二种来源的压迫，通过良好的复位固定就可以达到有效的减压目的，但对椎体后缘的骨块却只能部分复位，达不到解剖复位，对椎管的占位也不能完全解除。所以，对胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤者，应视情况不同决定是否在复位固定的同时行椎管侧前方减压术，而不能完全依靠内固定器的复位间接减压作用，否则将会影响其脊髓神经功能的恢复。
在临床工作中我们还发现，屈曲压缩型骨折的病理改变除局部后凸成角、伤椎高度下降外，往往还存在伤椎上方椎体向前滑脱的情况，从而造成伤椎后上角对脊髓神经的压迫。加压经椎弓根内固定器的压力钉向前推顶，上方椎弓根螺钉则形成向后牵拉的力量，能有效地纠正这种椎间滑移。 收稿日期：1998-07-28 修回日期：1999-02-12, 百拇医药(曹亚飞1 赵庆安1 阮成群1 郑怀亮1 曹海云1)