腕关节神经支切断与假体置换治疗月骨缺血性坏死
作者：江伟 叶蜀新 吴霖
单位：江伟 叶蜀新 吴霖宜宾市第二人民医院骨科(四川宜宾，644000)
关键词：月骨缺血性坏死；神经；假体置换
中国修复重建外科杂志/990203 【摘 要】 目的 防止月骨缺血性坏死后腕骨排列进行性紊乱，缓解腕痛，增加握力，改善功能。方法 1992年1月～1997年1月，采用腕关节神经支切断，月骨假体置换术治疗月骨缺血性坏死6例。结果 术后随访最短10个月，最长54个月，平均随访时间32个月，优良率83.3%。结论 骨间前、后神经腕关节支切断术联合月骨假体置换术治疗月骨缺血性坏死，术后能获得无痛的关节。腕关节神经支切断联合假体置换是治疗月骨缺血性坏死的一种效果较好的方法。
RESECTION OF NERVE OF WRIST COMBINING REPLA
, http://www.100md.com
CEMENT OF LUNATE WITH BONE CEMENT PROSTHESIS IN TREATMENT OF KIENBOCK'S DISEASE
JIANG Wei, YE Shu-xin, WU Lin. Department of Orthopedic Surgery, No.2. Hospital of Yibin. Sichuan, P.R.China 644000. E-mail: hxq ＠ yibin scsti.ac.cn
【Abstract】 Objective There are various methods used to treat the Kienbock's disease with various outcomes. This study investigated the effect of combining acrylic lunate prosthesis replacement with resection of articular branches to wrist from anterior and dorsal interosseous nerve. Methods From January 1992 to January 1997, six cases were included. All of the patients were in stage Ⅲ according to Lichtman's classification. Besides replacement of the acrylic lunate prosthesis, segment of the pure sensory branches from anterior and posterior interosseous nerves were resected. Results Follow-up for 10 to 54 months (an average of 32 months) the pain was relieved in all patients except one. The range of movement of wrists were as followings: The extension of the wrist was 20 to 35 degrees (an average of 26 degrees) and flexion was 20 to 35 degrees (an average of 32 degrees). There was no improvement in radial and ulnar deviation. Conclusion Lunate prosthesis replacement combined with resection of articular branches to wrist resulted in a painless wrist and was a satisfactory method.
, 百拇医药
【Key words】 Kienbock's disease Nerve Prosthesis replacement
月骨缺血性坏死发病的病因及机理目前尚不太清楚，多数与损伤有关。治疗方法较多，结果报道不一[1]。我院自1992年1月～1997年1月，采用骨间前、后神经腕关节支切断联合假体置换治疗月骨缺血性坏死，并改进了骨水泥假体的制作方法，术后获得一个无痛的关节，握力明显增加。临床治疗6例，效果满意现报告如下。
1 应用解剖
1.1 骨间前神经
骨间前神经在肘部旋前圆肌深、浅头之间，由正中神经主干向后发出，紧贴骨间膜掌侧，伴骨间前动静脉下行于拇长屈肌和指深屈肌之间，沿途发支支配拇长屈肌和指深屈肌桡侧半。骨间前神经继续下行至旋前方肌的深面，分支支配该肌。终末支为关节支，在旋前方肌的中远1/3处穿过骨间膜，至骨间膜的背侧，与骨间后神经腕关节支伴行，分布至尺桡远端关节、桡腕关节和腕骨间关节囊及韧带。此关节支为纯感觉神经[2]。
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1.2 骨间后神经
骨间后神经又称桡神经深支，发出后绕桡骨颈的外侧部，横过旋后肌深、浅层之间达前臂背侧面，发支支配旋后肌、指总伸肌、小指伸肌及尺侧腕伸肌。在骨间膜背侧，该支伴随骨间后动静脉走行于拇长展肌表面，沿途分支至拇长展肌、拇长伸肌和食指伸肌。达拇短伸肌深面时分支支配该肌。其终末支形成关节支，与已穿过骨间膜的骨间前神经腕关节支伴行下行，分布至尺桡远端关节、桡腕关节和腕骨间关节囊及韧带。此关节支为纯感觉神经[2]。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组6例，男2例，女4例。年龄18～49岁。优势手5例，非优势手1例。均为体力劳动者。除1例外，其余均无明确外伤史。6例术前均诉持续性腕痛，腕关节主、被动活动和用力时疼痛加重。检查：腕背侧轻度肿胀，月骨部压痛剧烈，第3掌骨头纵向叩痛(+)，腕关节主、被动活动下降，背伸15°～45°，平均22°；掌屈10°～30°，平均25°；尺偏10°～15°，平均13°；桡偏0°～5°，平均4°。正常侧平均握力31.6 kg；患侧握力明显下降，平均14.2 kg，只相当于正常侧的45%。术前X线片按Lichtman的标准分期均属Ⅲ期。
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2.2 手术方法
2.2.1 腕关节支切断 在腕及前臂背侧正中作S形切口，远端至第3掌骨基底，近端至尺骨茎突近端10 cm；不切断伸肌支持带，从拇长伸肌、指总伸肌与拇短伸肌间分离，直达骨间膜，即可在拇短伸肌肌腹的深面找到与骨间背侧血管伴行的骨间后神经。在分出拇短伸肌及食指固有伸肌肌支的远端，将其切除长1 cm一段。
在骨间膜的背侧，距尺骨茎突近端3.5 cm处，可见骨间前神经腕关节支穿经骨间膜至其背侧，并与骨间后神经腕关节支并行，在此平面切除长1 cm一段。
2.2.2 月骨假体的制作与置换 将拇长伸肌腱及指总伸肌腱分别向桡、尺侧拉开，十字形切开关节囊。根据术中X线片的定位，找准月骨，摘除已坏死的月骨。术中注意保护邻近关节面和腕背侧的关节囊，从其在月骨的原附着处分离。
在骨水泥已无抽丝、尚未固化时，取适量塑成一个直径1.5 cm大小的球，填入摘除月骨后的腔隙中，适度牵引中指，并不断活动腕关节，利用邻近的关节面对假体进行塑形，并用生理盐水冲洗降温。固化后取出月骨假体，修整毛边，在相当于月骨背侧韧带附着处钻一个与前臂长轴垂直的小孔，直径1 mm，用Luque's钢丝环扎。注意环扎头不能与月骨周围各关节面相摩擦。假体置入后，将背侧韧带及关节囊缝固于月骨假体的钢丝环上，可防止术后假体脱位。术后用石膏托固定3周。S 1型骨水泥在普通X线片上不显影，术后可通过钢丝环来间接观察假体位置。
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2.3 结果
6例患者随访10～54个月，平均32个月。5例在术后4周均获得一个无痛的腕关节；握力明显增加，患侧平均29.4 kg，达正常侧的93%，与其它方法比较握力的改善更明显[3～7]。腕关节活动度有改善，背伸20°～35°，平均26°；掌屈20°～35°，平均32°；尺偏及桡偏无明显改善。本组1例疼痛缓解不完全，原因不明，不排除有腕关节支变异的可能。本组优良率为83.3%。
3 讨论
生物力学研究表明，腕骨可分为三列，即内侧列，中央列和外侧列。中央列由月骨与远排四块腕骨组成，参与腕的屈伸活动。其中舟-月关节、月-三角关节、头-月关节对腕关节的运动与稳定起十分重要的作用。Taleisnik[8]总结了大量资料，提出腕骨间运动轴是以T形的中央列为主，其中以月骨最为重要，是腕骨运动的轴心，是腕关节的承力柱，承担了大部分由远端向近端的压力传导。头状骨居于承力柱的中心，承受的压力最大，因此应力也最大。月骨位于头状骨及尺、桡骨之间，在近排腕骨中应力最大[9]。
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月骨坏死变形或切除后，舟骨的应力显著增加，为近排腕骨中应力最大者，其次为头状骨，再次为三角骨[9]。由于腕-舟关节与应力方向有一定的夹角，在应力的作用下，舟骨向中线旋转移位，头状骨移向近端，造成腕骨排列的进行性移位，继发骨性关节炎。因此，当月骨切除后，有必要置换假体，充填月骨切除后的间隙，恢复腕关节的整体结构和力学传递系统。
我们改进了骨水泥假体的制作方法，采用邻近腕骨的各关节面对骨水泥塑形，使其与周围各关节贴合更好。假体的表面光洁度满意(相当于机械制造工程计量法表面粗糙度Ra 1.6)。减少了发生骨关节炎的可能。
月骨缺血性坏死中影响功能的主要因素是疼痛。我们认为，腕关节的活动性与无痛性之间，首先考虑无痛性，才能最大限度地保留患手的功能。我们通过切断骨间前、后神经腕关节支，即可获得一个无痛的关节，对患手的感觉和运动无不良影响。由于腕关节的感觉神经纤维有一部分伴随小血管分布到腕关节，该术式不会完全破坏腕关节的神经支配，不会造成夏科氏关节。
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该术式主要优点是缓解疼痛及增加握力，改善总体功能。对腕关节活动改善不多。与裴福兴等[4]的报道相似。但本组病例较少，随访时间且短，有待进一步临床验证。
4 参考文献
[1] Alexander AH, Turner MA, Alexander CE, et al. Lunatesilicon replacement arthroplasty in Kienbock's disease: A long-term follow-up. J Hand Surg (Am), 1990;15(4):401
[2] 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993：113～203
[3] 谢文龙，邵 宣，张 军，等.应用掌长肌腱填塞治疗月骨缺血性坏死.中华手外科杂志，1994；10(3)：190
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[4] 裴福兴，杨志明，黄富国，等.腕骨间融合联合带蒂豌豆骨移位治疗月骨缺血性坏死.中华手外科杂志，1995；11(3)：131
[5] 裴福兴，杨志明，饶书诚，等.近排腕骨切除术的远期疗效.中华骨科杂志，1994；14(7)：407
[6] 裴福兴，杨志明，黄富国，等.带蒂豌豆骨移位替代月骨治疗缺血性坏死.中华外科杂志，1996；16(1)：28
[7] 邵新中，凌 彤，张径岐，等.软骨膜包裹骨水泥假体替代月骨治疗Kienbock's病.中华骨科杂志，1994；14(7)：405
[8] Taleisnik J. The wrist. New York: Churchill, 1985:169～194
[9] 李 涛，杨志明.月骨摘除及豆状骨植入腕骨的应力研究.中华手外科杂志，1996；12(2)：103, 百拇医药
单位：江伟 叶蜀新 吴霖宜宾市第二人民医院骨科(四川宜宾，644000)
关键词：月骨缺血性坏死；神经；假体置换
中国修复重建外科杂志/990203 【摘 要】 目的 防止月骨缺血性坏死后腕骨排列进行性紊乱，缓解腕痛，增加握力，改善功能。方法 1992年1月～1997年1月，采用腕关节神经支切断，月骨假体置换术治疗月骨缺血性坏死6例。结果 术后随访最短10个月，最长54个月，平均随访时间32个月，优良率83.3%。结论 骨间前、后神经腕关节支切断术联合月骨假体置换术治疗月骨缺血性坏死，术后能获得无痛的关节。腕关节神经支切断联合假体置换是治疗月骨缺血性坏死的一种效果较好的方法。
RESECTION OF NERVE OF WRIST COMBINING REPLA
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CEMENT OF LUNATE WITH BONE CEMENT PROSTHESIS IN TREATMENT OF KIENBOCK'S DISEASE
JIANG Wei, YE Shu-xin, WU Lin. Department of Orthopedic Surgery, No.2. Hospital of Yibin. Sichuan, P.R.China 644000. E-mail: hxq ＠ yibin scsti.ac.cn
【Abstract】 Objective There are various methods used to treat the Kienbock's disease with various outcomes. This study investigated the effect of combining acrylic lunate prosthesis replacement with resection of articular branches to wrist from anterior and dorsal interosseous nerve. Methods From January 1992 to January 1997, six cases were included. All of the patients were in stage Ⅲ according to Lichtman's classification. Besides replacement of the acrylic lunate prosthesis, segment of the pure sensory branches from anterior and posterior interosseous nerves were resected. Results Follow-up for 10 to 54 months (an average of 32 months) the pain was relieved in all patients except one. The range of movement of wrists were as followings: The extension of the wrist was 20 to 35 degrees (an average of 26 degrees) and flexion was 20 to 35 degrees (an average of 32 degrees). There was no improvement in radial and ulnar deviation. Conclusion Lunate prosthesis replacement combined with resection of articular branches to wrist resulted in a painless wrist and was a satisfactory method.
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【Key words】 Kienbock's disease Nerve Prosthesis replacement
月骨缺血性坏死发病的病因及机理目前尚不太清楚，多数与损伤有关。治疗方法较多，结果报道不一[1]。我院自1992年1月～1997年1月，采用骨间前、后神经腕关节支切断联合假体置换治疗月骨缺血性坏死，并改进了骨水泥假体的制作方法，术后获得一个无痛的关节，握力明显增加。临床治疗6例，效果满意现报告如下。
1 应用解剖
1.1 骨间前神经
骨间前神经在肘部旋前圆肌深、浅头之间，由正中神经主干向后发出，紧贴骨间膜掌侧，伴骨间前动静脉下行于拇长屈肌和指深屈肌之间，沿途发支支配拇长屈肌和指深屈肌桡侧半。骨间前神经继续下行至旋前方肌的深面，分支支配该肌。终末支为关节支，在旋前方肌的中远1/3处穿过骨间膜，至骨间膜的背侧，与骨间后神经腕关节支伴行，分布至尺桡远端关节、桡腕关节和腕骨间关节囊及韧带。此关节支为纯感觉神经[2]。
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1.2 骨间后神经
骨间后神经又称桡神经深支，发出后绕桡骨颈的外侧部，横过旋后肌深、浅层之间达前臂背侧面，发支支配旋后肌、指总伸肌、小指伸肌及尺侧腕伸肌。在骨间膜背侧，该支伴随骨间后动静脉走行于拇长展肌表面，沿途分支至拇长展肌、拇长伸肌和食指伸肌。达拇短伸肌深面时分支支配该肌。其终末支形成关节支，与已穿过骨间膜的骨间前神经腕关节支伴行下行，分布至尺桡远端关节、桡腕关节和腕骨间关节囊及韧带。此关节支为纯感觉神经[2]。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组6例，男2例，女4例。年龄18～49岁。优势手5例，非优势手1例。均为体力劳动者。除1例外，其余均无明确外伤史。6例术前均诉持续性腕痛，腕关节主、被动活动和用力时疼痛加重。检查：腕背侧轻度肿胀，月骨部压痛剧烈，第3掌骨头纵向叩痛(+)，腕关节主、被动活动下降，背伸15°～45°，平均22°；掌屈10°～30°，平均25°；尺偏10°～15°，平均13°；桡偏0°～5°，平均4°。正常侧平均握力31.6 kg；患侧握力明显下降，平均14.2 kg，只相当于正常侧的45%。术前X线片按Lichtman的标准分期均属Ⅲ期。
, 百拇医药
2.2 手术方法
2.2.1 腕关节支切断 在腕及前臂背侧正中作S形切口，远端至第3掌骨基底，近端至尺骨茎突近端10 cm；不切断伸肌支持带，从拇长伸肌、指总伸肌与拇短伸肌间分离，直达骨间膜，即可在拇短伸肌肌腹的深面找到与骨间背侧血管伴行的骨间后神经。在分出拇短伸肌及食指固有伸肌肌支的远端，将其切除长1 cm一段。
在骨间膜的背侧，距尺骨茎突近端3.5 cm处，可见骨间前神经腕关节支穿经骨间膜至其背侧，并与骨间后神经腕关节支并行，在此平面切除长1 cm一段。
2.2.2 月骨假体的制作与置换 将拇长伸肌腱及指总伸肌腱分别向桡、尺侧拉开，十字形切开关节囊。根据术中X线片的定位，找准月骨，摘除已坏死的月骨。术中注意保护邻近关节面和腕背侧的关节囊，从其在月骨的原附着处分离。
在骨水泥已无抽丝、尚未固化时，取适量塑成一个直径1.5 cm大小的球，填入摘除月骨后的腔隙中，适度牵引中指，并不断活动腕关节，利用邻近的关节面对假体进行塑形，并用生理盐水冲洗降温。固化后取出月骨假体，修整毛边，在相当于月骨背侧韧带附着处钻一个与前臂长轴垂直的小孔，直径1 mm，用Luque's钢丝环扎。注意环扎头不能与月骨周围各关节面相摩擦。假体置入后，将背侧韧带及关节囊缝固于月骨假体的钢丝环上，可防止术后假体脱位。术后用石膏托固定3周。S 1型骨水泥在普通X线片上不显影，术后可通过钢丝环来间接观察假体位置。
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2.3 结果
6例患者随访10～54个月，平均32个月。5例在术后4周均获得一个无痛的腕关节；握力明显增加，患侧平均29.4 kg，达正常侧的93%，与其它方法比较握力的改善更明显[3～7]。腕关节活动度有改善，背伸20°～35°，平均26°；掌屈20°～35°，平均32°；尺偏及桡偏无明显改善。本组1例疼痛缓解不完全，原因不明，不排除有腕关节支变异的可能。本组优良率为83.3%。
3 讨论
生物力学研究表明，腕骨可分为三列，即内侧列，中央列和外侧列。中央列由月骨与远排四块腕骨组成，参与腕的屈伸活动。其中舟-月关节、月-三角关节、头-月关节对腕关节的运动与稳定起十分重要的作用。Taleisnik[8]总结了大量资料，提出腕骨间运动轴是以T形的中央列为主，其中以月骨最为重要，是腕骨运动的轴心，是腕关节的承力柱，承担了大部分由远端向近端的压力传导。头状骨居于承力柱的中心，承受的压力最大，因此应力也最大。月骨位于头状骨及尺、桡骨之间，在近排腕骨中应力最大[9]。
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月骨坏死变形或切除后，舟骨的应力显著增加，为近排腕骨中应力最大者，其次为头状骨，再次为三角骨[9]。由于腕-舟关节与应力方向有一定的夹角，在应力的作用下，舟骨向中线旋转移位，头状骨移向近端，造成腕骨排列的进行性移位，继发骨性关节炎。因此，当月骨切除后，有必要置换假体，充填月骨切除后的间隙，恢复腕关节的整体结构和力学传递系统。
我们改进了骨水泥假体的制作方法，采用邻近腕骨的各关节面对骨水泥塑形，使其与周围各关节贴合更好。假体的表面光洁度满意(相当于机械制造工程计量法表面粗糙度Ra 1.6)。减少了发生骨关节炎的可能。
月骨缺血性坏死中影响功能的主要因素是疼痛。我们认为，腕关节的活动性与无痛性之间，首先考虑无痛性，才能最大限度地保留患手的功能。我们通过切断骨间前、后神经腕关节支，即可获得一个无痛的关节，对患手的感觉和运动无不良影响。由于腕关节的感觉神经纤维有一部分伴随小血管分布到腕关节，该术式不会完全破坏腕关节的神经支配，不会造成夏科氏关节。
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该术式主要优点是缓解疼痛及增加握力，改善总体功能。对腕关节活动改善不多。与裴福兴等[4]的报道相似。但本组病例较少，随访时间且短，有待进一步临床验证。
4 参考文献
[1] Alexander AH, Turner MA, Alexander CE, et al. Lunatesilicon replacement arthroplasty in Kienbock's disease: A long-term follow-up. J Hand Surg (Am), 1990;15(4):401
[2] 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993：113～203
[3] 谢文龙，邵 宣，张 军，等.应用掌长肌腱填塞治疗月骨缺血性坏死.中华手外科杂志，1994；10(3)：190
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[4] 裴福兴，杨志明，黄富国，等.腕骨间融合联合带蒂豌豆骨移位治疗月骨缺血性坏死.中华手外科杂志，1995；11(3)：131
[5] 裴福兴，杨志明，饶书诚，等.近排腕骨切除术的远期疗效.中华骨科杂志，1994；14(7)：407
[6] 裴福兴，杨志明，黄富国，等.带蒂豌豆骨移位替代月骨治疗缺血性坏死.中华外科杂志，1996；16(1)：28
[7] 邵新中，凌 彤，张径岐，等.软骨膜包裹骨水泥假体替代月骨治疗Kienbock's病.中华骨科杂志，1994；14(7)：405
[8] Taleisnik J. The wrist. New York: Churchill, 1985:169～194
[9] 李 涛，杨志明.月骨摘除及豆状骨植入腕骨的应力研究.中华手外科杂志，1996；12(2)：103, 百拇医药