下肢深静脉功能不全的检测与修复材料选择的研究
作者：曲明 于永山 张培华 蒋米尔 薛莲
单位：曲明 于永山 解放军第107中心医院 济南军区血管外科中心(山东烟台，264002)；张培华 蒋米尔 薛莲 上海第二医科大学附属第九人民医院
关键词：下肢深静脉；功能；诊断；材料
中国修复重建外科杂志/990201 【摘 要】 目的 寻找下肢深静脉瓣膜包窄术最佳环包材料，了解彩色超声多普勒对深静脉瓣膜功能不全的诊断价值和腘静脉瓣膜功能。方法 观察以自体大隐静脉片、自体阔筋膜和人造血管片作深静脉瓣膜包窄术的效果；彩色超声多普勒与经腘静脉插管造影结果对比；腘静脉瓣膜血液动力学检查。结果 自体阔筋膜和大隐静脉片逐渐挛缩呈纤维化瘢痕增生，而人造血管的形态和结构无明显变化；彩色超声多普勒与经腘静脉插管造影检测下肢深静脉功能比较，前者与后者的符合率为91.86%；屏气时股、腘静脉瓣膜同时关闭，小腿三头肌收缩时腘静脉瓣膜开放程度明显大于股静脉瓣膜。结论 以人造血管作环包材料效果最好；彩色超声多普勒以其无创性成为重要的检测手段；腘静脉瓣膜是保护小腿深静脉功能的最后屏障。
, 百拇医药
EXPERIMENTAL STUDY OF INCOMPETENCY OF DEEP VEIN OF LOWER LIMB
QU Ming, YU Yong-shan, ZHANG Pei-hua, et al.
Center of Vascular Surgery, 107 Central Hospital of PLA. Yantai Shandong, P.R.China 264002
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to find the best material for valvular wrapping operation of deep vein of lower limb and to study the diagnostic value of colored Ultrasonic-Doppler for valvular incompetency of the deep vein and the function of the popliteal valve.Methods Strips of autogenous saphenous vein、 autogenous fascia lata and pieces of polytetrafluroethylene artificial vessel were used respectively as the wrapping material for narrowing the valve in 30 dogs. The results of three different wrapping material were obtained by colored Ultrasonic-Doppler and transpopliteal venography in 78 patients. The hemokinetics of the popliteal valve was examined in 20 normal persons.Results In the saphenous vein and fascia lata groups, diffuse fibrosis and marked narrowing of the femoral vein were found, while in the group of artificial vein graft, the graft was intact without prominent fibrosis and narrowing of the vein. In comparing with the result of venography, the accuracy of diagnosis by colored Ultrasonic-Doppler was 91.86%. The femoral and popliteal venous valves closed at the same time when holding the breath, but the popliteal venous valve opened more widely than the femoral venous valve when the calf muscles of the leg contracted. Conclusion It was suggested that the graft was the best material for valvular wrapping operation, and colored Ultrasonic-Doppler was an important and non-invasive method for the diagnosis of incompetency of deep vein. The popliteal venous valve was the important barrier for protection of the function of deep vein.
, 百拇医药
【Key words】 Deep vein of lower limb Function Diagnosis Material
为使下肢深静脉瓣膜包窄术取得更好疗效，了解彩色超声多普勒对下肢静脉病的诊断价值和腘静脉瓣膜的功能，我们分别用三种不同环包材料进行实验观察，并对彩色超声多普勒和静脉造影结果进行了比较，以及对腘静脉瓣膜血液动力学进行检测，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 瓣膜包窄术环包材料的实验
实验犬30只，体重25～30 kg。随机分为三组，每组10只，各组再分成五个小组，每组2只(4条肢体)。
1.1.1 手术方法 第一组：解剖出双侧股静脉并测量第1对瓣膜处的最大周长，再分别于同侧取与股静脉第1对瓣膜处周长相等的近侧大隐静脉一段(无张力状态)，纵形剖开并修剪成宽8 mm的长方形静脉片，在股静脉第1对瓣膜处将此血管片管腔面贴于股静脉环包一周，在显微镜下用无损伤缝线对端缝合，四周与股静脉外膜固定数针。第二组、三组：分别取自体阔筋膜和膨体聚四氟乙烯人造血管片，其方法同上。
, http://www.100md.com
1.1.2 切取时间 三组分别于术后1、3、6、12及18个月在手术显微镜下切取标本，每组每次切取2只犬(4条肢体)。
1.1.3 实验内容 观察标本及周围组织变化；显微镜下测量标本长、宽和厚度，并与环包手术当时的记录进行比较；光镜、电镜下观察标本结构变化。
1.1.4 统计学方法 均采用t检验。
1.1.5 结果 大隐静脉和阔筋膜组：1～3个月时大隐静脉和阔筋膜与股静脉粘连紧密，1个月时挛缩不明显，两者无显著差异(P>0.05)，3个月时挛缩明显，两者有显著性差异(P<0.05)。光镜下见大隐静脉内膜破坏，胶原变性，纤维增生活跃；阔筋膜呈轻度纤维化。电镜下见大隐静脉内皮细胞脱落，成纤维细胞增生活跃；阔筋膜有较多成纤维细胞，胶原退行性变。6～12个月时大隐静脉和阔筋膜长、宽、厚度均挛缩明显，两者有非常显著性差异(P<0.01)。光镜下见大隐静脉呈严重纤维化；阔筋膜重度纤维化，且“玻璃样变”明显。电镜下见大隐静脉成纤维细胞丰富，胶原退行性变；阔筋膜纤维细胞退行性变、胶原致密、有崩解。18个月时上述变化基本同12个月(与12个月比，P>0.05)。人造血管组：1～18个月人造血管与周围组织粘连情况基本同自体阔筋膜，与股静脉粘连轻，较易剥离；人造血管长、宽、厚度基本无差异(P>0.05)；光镜、电镜下见人造血管网状结构内无新生细胞，结构正常。
, 百拇医药
1.2 彩色超声多普勒检测下肢深静脉功能
1.2.1 方法 本组患者78例，86侧下肢，均行双功能彩色超声多普勒检查和深静脉顺、逆(经腘静脉插管)行造影[1]检查，并将两种方法进行比较。24例正常人，随机选一侧下肢共24侧，行彩色超声多普勒检查。站立位，顺序地用血压充气袖带充气致16.7 kPa(1kPa=7.5 mmHg)压力，分别施加于被检测静脉瓣膜远端，加压3秒后嘱患者屏气，迅速释放压力，观察向心血量和返流量，用积分法分别测出向心血量和返流量。返流量除以向心血量，其所得数乘以百分之百即为返流比值(简称PD值)。
1.2.2 结果 正常人肢体PD值0～12.15%。患病组PD值12%～20%的21侧肢体中，造影示倒流Ⅰ～Ⅱ级19侧肢体，Ⅲ级2侧肢体；PD值21%～30%的37侧肢体中，造影示倒流Ⅲ级34侧肢体，Ⅱ级3侧肢体；PD值>30%的28侧肢体中，造影示倒流Ⅳ级26侧肢体，Ⅲ级2侧肢体。将PD值12%～20%与造影示倒流Ⅰ～Ⅱ级作为等同标准，符合率90.48%。将PD值21%～30%与倒流Ⅲ级比，符合率91.89%。将PD值>30%，与倒流Ⅳ级比，符合率92.86%。总符合率为91.86%。
, 百拇医药
1.3 股腘静脉瓣膜血液动力学变化
1.3.1 方法 一组：20～50岁正常人，随机选一侧下肢共20侧，行彩色超声多普勒检查。①站立位，嘱吸气后屏气(Valsalva运动)，观察股、腘静脉瓣膜关闭时间有何差异；②最大限度作足背伸跖屈运动，观察股、腘静脉瓣膜开放和关闭程度。二组：25～50岁患者14例15侧下肢，同上述方法行彩色超声多普勒检查者(非同组患者)。均行下肢深静脉造影诊断为单纯性大隐静脉曲张，深静脉瓣膜功能良好。腘静脉插管成功后，60°头高位，分别于相应瓣膜下方0.5 cm处注入造影剂5～10 ml，造影剂完全回流至瓣膜近侧时，立即屏气，见造影剂受阻于关闭的瓣膜处；再持续注入造影剂，同时最大限度地作足背伸跖屈运动，观察瓣膜开放、关闭程度。
1.3.2 结果 作Valsalva运动时，股、腘静脉瓣膜同时关闭。足背伸跖屈运动时股静脉瓣膜开放程度为50%～60%，而腘静瓣膜开放程度为80%～90%，后者大于股静脉瓣膜，有非常显著性差异(P<0.01)。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 瓣膜包窄术的价值及环包材料选择
下肢深静脉瓣膜功能不全最主要的致病因素为血管壁或/和瓣膜结构障碍。在治疗方面必须针对血管壁扩张和瓣膜结构不全两个基本的致病因素进行修复重建。我们通过大量深静脉顺行、逆行造影和彩色超声多普勒检查，发现患者大都同时存有上述两种致病因素。我们认为该病治疗原则应为：①能腔外修复者不采用腔内修复；②既有管壁扩张又有瓣叶脱垂者，宜在修复瓣叶的基础上再行管壁外瓣膜包窄术。瓣膜包窄术可使扩张的管径缩小，防止再度扩张，使在血管径膨隆状态下仍有间隙的两瓣叶窦相互紧密靠拢，阻止血液倒流，具有重要的治疗价值。
该术式常用的环包材料有自体大隐静脉[2，3]、阔筋膜和人造血管三种[4，5]。但仍存在很多疑问，如取下的大隐静脉和阔筋膜远期是否会发生挛缩、消融及瘢痕化，人造血管内是否会有细胞生长、变性等。我们的实验结果表明，以膨体聚四氟乙烯人造血管片效果最好，而自体大隐静脉和阔筋膜易发生变性和瘢痕化挛缩，致管腔狭窄。
, http://www.100md.com
2.2 彩色超声多普勒的诊断价值
彩色超声多普勒是目前最准确的无创检查方法，可提供静脉功能和血液动力学改变，能观察静脉直径和管壁厚度，返流的部位和返流量的多少，瓣膜的活动、开放及关闭时间。我们的实验显示，与静脉造影比总符合率为91.86%。如与深静脉顺行造影相结合，多数患者不需作逆行插管造影，尤其在术后检查方面，可随时、反复进行，患者易于接受，且越来越受到重视。但此项检查不如静脉造影直观、系统，对静脉回流障碍、静脉畸形、瓣膜严重损伤和发育不全者准确率欠佳，尚不能完全替代腘静脉插管造影法。
2.3 再认识腘静脉瓣膜功能
我们的实验结果提示，作足背伸跖屈运动时，腘静脉瓣膜的开放程度明显大于股静脉瓣膜，说明腘静脉瓣膜对小腿肌肉泵起着一个门户作用，并参与小腿肌肉泵的功能。作Valsalva运动后，股、腘静脉瓣膜同时关闭，说明股、腘静脉瓣膜均有抗逆向压力作用，腘静脉瓣膜是保护小腿深静脉功能的最后屏障。故在治疗方面不能只强调股静脉第1对瓣膜而忽视了腘静脉瓣膜的重建。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] 曲 明，张 东.下肢深静脉顺行与经皮腘静脉插管造影的临床应用.人民军医，1994；419(1)：16
[2] 陈翠菊，黄毓琪，郭曙光.下肢原发性深静脉瓣膜功能不全治疗方法研究.实用外科杂志，19]90；10(9)：459
[3] 王文俊，张作武，李 凤.间接瓣膜成形术治疗原发性深静脉瓣膜功能不全.中国修复重建外科杂志，1994；8(3)：129
[4] Camilli S, Guarnera G. External banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of primary deep valvular incompetence. Inter Angiol, 1994;13:218
[5] 戈小虎，王自立，伊玛术.深静脉瓣膜重建术治疗下肢静脉倒流性疾病.中国修复重建外科杂志，1998；12(1)：11
(收稿：1998-02-09修回：1998-09-02), http://www.100md.com
单位：曲明 于永山 解放军第107中心医院 济南军区血管外科中心(山东烟台，264002)；张培华 蒋米尔 薛莲 上海第二医科大学附属第九人民医院
关键词：下肢深静脉；功能；诊断；材料
中国修复重建外科杂志/990201 【摘 要】 目的 寻找下肢深静脉瓣膜包窄术最佳环包材料，了解彩色超声多普勒对深静脉瓣膜功能不全的诊断价值和腘静脉瓣膜功能。方法 观察以自体大隐静脉片、自体阔筋膜和人造血管片作深静脉瓣膜包窄术的效果；彩色超声多普勒与经腘静脉插管造影结果对比；腘静脉瓣膜血液动力学检查。结果 自体阔筋膜和大隐静脉片逐渐挛缩呈纤维化瘢痕增生，而人造血管的形态和结构无明显变化；彩色超声多普勒与经腘静脉插管造影检测下肢深静脉功能比较，前者与后者的符合率为91.86%；屏气时股、腘静脉瓣膜同时关闭，小腿三头肌收缩时腘静脉瓣膜开放程度明显大于股静脉瓣膜。结论 以人造血管作环包材料效果最好；彩色超声多普勒以其无创性成为重要的检测手段；腘静脉瓣膜是保护小腿深静脉功能的最后屏障。
, 百拇医药
EXPERIMENTAL STUDY OF INCOMPETENCY OF DEEP VEIN OF LOWER LIMB
QU Ming, YU Yong-shan, ZHANG Pei-hua, et al.
Center of Vascular Surgery, 107 Central Hospital of PLA. Yantai Shandong, P.R.China 264002
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to find the best material for valvular wrapping operation of deep vein of lower limb and to study the diagnostic value of colored Ultrasonic-Doppler for valvular incompetency of the deep vein and the function of the popliteal valve.Methods Strips of autogenous saphenous vein、 autogenous fascia lata and pieces of polytetrafluroethylene artificial vessel were used respectively as the wrapping material for narrowing the valve in 30 dogs. The results of three different wrapping material were obtained by colored Ultrasonic-Doppler and transpopliteal venography in 78 patients. The hemokinetics of the popliteal valve was examined in 20 normal persons.Results In the saphenous vein and fascia lata groups, diffuse fibrosis and marked narrowing of the femoral vein were found, while in the group of artificial vein graft, the graft was intact without prominent fibrosis and narrowing of the vein. In comparing with the result of venography, the accuracy of diagnosis by colored Ultrasonic-Doppler was 91.86%. The femoral and popliteal venous valves closed at the same time when holding the breath, but the popliteal venous valve opened more widely than the femoral venous valve when the calf muscles of the leg contracted. Conclusion It was suggested that the graft was the best material for valvular wrapping operation, and colored Ultrasonic-Doppler was an important and non-invasive method for the diagnosis of incompetency of deep vein. The popliteal venous valve was the important barrier for protection of the function of deep vein.
, 百拇医药
【Key words】 Deep vein of lower limb Function Diagnosis Material
为使下肢深静脉瓣膜包窄术取得更好疗效，了解彩色超声多普勒对下肢静脉病的诊断价值和腘静脉瓣膜的功能，我们分别用三种不同环包材料进行实验观察，并对彩色超声多普勒和静脉造影结果进行了比较，以及对腘静脉瓣膜血液动力学进行检测，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 瓣膜包窄术环包材料的实验
实验犬30只，体重25～30 kg。随机分为三组，每组10只，各组再分成五个小组，每组2只(4条肢体)。
1.1.1 手术方法 第一组：解剖出双侧股静脉并测量第1对瓣膜处的最大周长，再分别于同侧取与股静脉第1对瓣膜处周长相等的近侧大隐静脉一段(无张力状态)，纵形剖开并修剪成宽8 mm的长方形静脉片，在股静脉第1对瓣膜处将此血管片管腔面贴于股静脉环包一周，在显微镜下用无损伤缝线对端缝合，四周与股静脉外膜固定数针。第二组、三组：分别取自体阔筋膜和膨体聚四氟乙烯人造血管片，其方法同上。
, http://www.100md.com
1.1.2 切取时间 三组分别于术后1、3、6、12及18个月在手术显微镜下切取标本，每组每次切取2只犬(4条肢体)。
1.1.3 实验内容 观察标本及周围组织变化；显微镜下测量标本长、宽和厚度，并与环包手术当时的记录进行比较；光镜、电镜下观察标本结构变化。
1.1.4 统计学方法 均采用t检验。
1.1.5 结果 大隐静脉和阔筋膜组：1～3个月时大隐静脉和阔筋膜与股静脉粘连紧密，1个月时挛缩不明显，两者无显著差异(P>0.05)，3个月时挛缩明显，两者有显著性差异(P<0.05)。光镜下见大隐静脉内膜破坏，胶原变性，纤维增生活跃；阔筋膜呈轻度纤维化。电镜下见大隐静脉内皮细胞脱落，成纤维细胞增生活跃；阔筋膜有较多成纤维细胞，胶原退行性变。6～12个月时大隐静脉和阔筋膜长、宽、厚度均挛缩明显，两者有非常显著性差异(P<0.01)。光镜下见大隐静脉呈严重纤维化；阔筋膜重度纤维化，且“玻璃样变”明显。电镜下见大隐静脉成纤维细胞丰富，胶原退行性变；阔筋膜纤维细胞退行性变、胶原致密、有崩解。18个月时上述变化基本同12个月(与12个月比，P>0.05)。人造血管组：1～18个月人造血管与周围组织粘连情况基本同自体阔筋膜，与股静脉粘连轻，较易剥离；人造血管长、宽、厚度基本无差异(P>0.05)；光镜、电镜下见人造血管网状结构内无新生细胞，结构正常。
, 百拇医药
1.2 彩色超声多普勒检测下肢深静脉功能
1.2.1 方法 本组患者78例，86侧下肢，均行双功能彩色超声多普勒检查和深静脉顺、逆(经腘静脉插管)行造影[1]检查，并将两种方法进行比较。24例正常人，随机选一侧下肢共24侧，行彩色超声多普勒检查。站立位，顺序地用血压充气袖带充气致16.7 kPa(1kPa=7.5 mmHg)压力，分别施加于被检测静脉瓣膜远端，加压3秒后嘱患者屏气，迅速释放压力，观察向心血量和返流量，用积分法分别测出向心血量和返流量。返流量除以向心血量，其所得数乘以百分之百即为返流比值(简称PD值)。
1.2.2 结果 正常人肢体PD值0～12.15%。患病组PD值12%～20%的21侧肢体中，造影示倒流Ⅰ～Ⅱ级19侧肢体，Ⅲ级2侧肢体；PD值21%～30%的37侧肢体中，造影示倒流Ⅲ级34侧肢体，Ⅱ级3侧肢体；PD值>30%的28侧肢体中，造影示倒流Ⅳ级26侧肢体，Ⅲ级2侧肢体。将PD值12%～20%与造影示倒流Ⅰ～Ⅱ级作为等同标准，符合率90.48%。将PD值21%～30%与倒流Ⅲ级比，符合率91.89%。将PD值>30%，与倒流Ⅳ级比，符合率92.86%。总符合率为91.86%。
, 百拇医药
1.3 股腘静脉瓣膜血液动力学变化
1.3.1 方法 一组：20～50岁正常人，随机选一侧下肢共20侧，行彩色超声多普勒检查。①站立位，嘱吸气后屏气(Valsalva运动)，观察股、腘静脉瓣膜关闭时间有何差异；②最大限度作足背伸跖屈运动，观察股、腘静脉瓣膜开放和关闭程度。二组：25～50岁患者14例15侧下肢，同上述方法行彩色超声多普勒检查者(非同组患者)。均行下肢深静脉造影诊断为单纯性大隐静脉曲张，深静脉瓣膜功能良好。腘静脉插管成功后，60°头高位，分别于相应瓣膜下方0.5 cm处注入造影剂5～10 ml，造影剂完全回流至瓣膜近侧时，立即屏气，见造影剂受阻于关闭的瓣膜处；再持续注入造影剂，同时最大限度地作足背伸跖屈运动，观察瓣膜开放、关闭程度。
1.3.2 结果 作Valsalva运动时，股、腘静脉瓣膜同时关闭。足背伸跖屈运动时股静脉瓣膜开放程度为50%～60%，而腘静瓣膜开放程度为80%～90%，后者大于股静脉瓣膜，有非常显著性差异(P<0.01)。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 瓣膜包窄术的价值及环包材料选择
下肢深静脉瓣膜功能不全最主要的致病因素为血管壁或/和瓣膜结构障碍。在治疗方面必须针对血管壁扩张和瓣膜结构不全两个基本的致病因素进行修复重建。我们通过大量深静脉顺行、逆行造影和彩色超声多普勒检查，发现患者大都同时存有上述两种致病因素。我们认为该病治疗原则应为：①能腔外修复者不采用腔内修复；②既有管壁扩张又有瓣叶脱垂者，宜在修复瓣叶的基础上再行管壁外瓣膜包窄术。瓣膜包窄术可使扩张的管径缩小，防止再度扩张，使在血管径膨隆状态下仍有间隙的两瓣叶窦相互紧密靠拢，阻止血液倒流，具有重要的治疗价值。
该术式常用的环包材料有自体大隐静脉[2，3]、阔筋膜和人造血管三种[4，5]。但仍存在很多疑问，如取下的大隐静脉和阔筋膜远期是否会发生挛缩、消融及瘢痕化，人造血管内是否会有细胞生长、变性等。我们的实验结果表明，以膨体聚四氟乙烯人造血管片效果最好，而自体大隐静脉和阔筋膜易发生变性和瘢痕化挛缩，致管腔狭窄。
, http://www.100md.com
2.2 彩色超声多普勒的诊断价值
彩色超声多普勒是目前最准确的无创检查方法，可提供静脉功能和血液动力学改变，能观察静脉直径和管壁厚度，返流的部位和返流量的多少，瓣膜的活动、开放及关闭时间。我们的实验显示，与静脉造影比总符合率为91.86%。如与深静脉顺行造影相结合，多数患者不需作逆行插管造影，尤其在术后检查方面，可随时、反复进行，患者易于接受，且越来越受到重视。但此项检查不如静脉造影直观、系统，对静脉回流障碍、静脉畸形、瓣膜严重损伤和发育不全者准确率欠佳，尚不能完全替代腘静脉插管造影法。
2.3 再认识腘静脉瓣膜功能
我们的实验结果提示，作足背伸跖屈运动时，腘静脉瓣膜的开放程度明显大于股静脉瓣膜，说明腘静脉瓣膜对小腿肌肉泵起着一个门户作用，并参与小腿肌肉泵的功能。作Valsalva运动后，股、腘静脉瓣膜同时关闭，说明股、腘静脉瓣膜均有抗逆向压力作用，腘静脉瓣膜是保护小腿深静脉功能的最后屏障。故在治疗方面不能只强调股静脉第1对瓣膜而忽视了腘静脉瓣膜的重建。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] 曲 明，张 东.下肢深静脉顺行与经皮腘静脉插管造影的临床应用.人民军医，1994；419(1)：16
[2] 陈翠菊，黄毓琪，郭曙光.下肢原发性深静脉瓣膜功能不全治疗方法研究.实用外科杂志，19]90；10(9)：459
[3] 王文俊，张作武，李 凤.间接瓣膜成形术治疗原发性深静脉瓣膜功能不全.中国修复重建外科杂志，1994；8(3)：129
[4] Camilli S, Guarnera G. External banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of primary deep valvular incompetence. Inter Angiol, 1994;13:218
[5] 戈小虎，王自立，伊玛术.深静脉瓣膜重建术治疗下肢静脉倒流性疾病.中国修复重建外科杂志，1998；12(1)：11
(收稿：1998-02-09修回：1998-09-02), http://www.100md.com