胰腺炎的内镜治疗
作者：侯晓华
单位：武汉,同济医科大学附属协和医院消化内科 430022
关键词：
临床内科杂志/990204 消化内镜技术的发展,使不少疾病治疗在内镜下得以完成。急性胰腺炎一度成为内镜诊断和治疗的禁区,而慢性胰腺炎内科治疗往往难以取得理想的效果。近些年来,许多国外学者开展了这方面的工作,国内也见报道,但临床医师对此仍无足够的认识。本文将介绍内镜下胰腺炎的治疗。
急性胰腺炎的内镜治疗
急性胰腺炎是临床常见疾病,处理不及时,将会引起局部或全身性并发症,死亡率极高。急性胰腺炎的内镜治疗包括乳头括约肌切开术、腹腔镜下灌洗引流、腹腔镜下药物注射或低温疗法,以前两者应用较多。
一、乳头括约肌切开术:胆源性胰腺炎约占胰腺炎的50%～80%,结石嵌顿于壶腹部使胰液排出受阻,引起胰腺炎症改变,解除梗阻将有利于疾病的治疗,但急性胰腺炎进行ERCP曾被认为是禁忌症,可加重炎症程度。近几年的报道认为早期急诊(24小时内)ERCP和乳头括约肌切开术 是安全、有效的[1]。
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轻症胆原性胰腺炎症状较轻、并发症少,内科一般治疗效果较好,现多主张早期保守治疗,以后择期行ERCP及乳头括约肌切开术、腹腔镜下胆囊切除术或外科手术。但也有报告早期急诊行乳头括约肌切开术,急性胆管炎和胆囊炎的发生较保守治疗组明显减少[1],所以对于有胆总管结石、乳头括约肌狭窄等梗阻型轻症胰腺炎、考虑到可能会发展为重症胰腺炎时,可行早期乳头括约肌切开术。
重症胰腺炎并发症多、死亡率高。外科手术时机已引起争论,目前已不主张急诊外科手术,对于梗阻型重症胰腺炎,特别是已证实胆总管结石的病人应积极早期行急诊ERCP加乳头括约肌切开,清除结石,对于结石无法完全清除的患者行鼻胆引流,这些措施可明显减少急性胆管炎的发生,降低死亡率,有效率可达95%,并发症与保守治疗后再择期ERCP加乳头括约肌切开术无差异,追踪随访无胰腺炎复发。 梗阻型重症胰腺炎ERCP加乳头括约肌切开术安全、有效,对于老年患者、多器官衰竭及休克患者也可以进行,适应症较广泛。但是对于非梗阻型的重症胰腺炎,早期急诊ERCP加乳头括约肌切开无益处,不提倡开展,应行保守治疗。
, 百拇医药
二、腹腔镜下灌洗引流:重症胰腺炎病人多有腹腔内的渗出。腹腔镜下行腹腔引流、灌洗、除去渗出物,灌洗液中应含有抑肽酶、抗生素、电解质液等。病情较重的病人还可以将引流管固定,行腹膜透析,对于B超、CT提示胰周和腹腔间隙有积液、腹穿有血性液体、腹膜炎征象、多脏器功能衰竭的病人,腹腔镜下灌洗引流可以起到很好的效果。
慢性胰腺炎的内镜治疗
慢性胰腺炎的内科常规治疗的疗效不甚理想,许多病人出现反复胰腺炎发作、胰管结石、胰腺假性囊肿和脓肿等,以前多考虑手术治疗,而内镜下治疗技术的发展,使这些问题的处理不再成为难题。
一、胰腺管括约肌切开术:许多慢性胰腺炎的反复发作是由于胰腺管狭窄、胰管结石、Oddi氏括约肌功能紊乱等梗阻原因造成胰管压力增高所致,所以胰腺管括约肌切开可以减少胰腺炎的复发,减轻或完全缓解病人的腹痛。
Kozarek、Cozart分别对54例、148例各种慢性胰腺炎疾病行胰腺管括约肌切开(Endoscopic Pancreatic duct Sphincterotomy,EPS)[2,3],获得较好的疗效,80%以上的胰管结石被取出,可以预防多数(65%)患者胰腺炎的反复发作,对于单纯性慢性胰腺炎、Oddi氏括约肌功能紊乱、狭窄所致的腹痛缓解明显。该项技术并发症较少,胰腺炎、胆管炎发生率<10%、出血<3%,与常规ERCP相比无差异。
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操作中首先行乳头肌切开,暴露胰管口,再切开胰管括约肌,长度<10mm。可以解除10mm以内的近端胰管狭窄、可以用网篮将胰管结石取出,结石较大时,可考虑子母镜下液电碎石或体外震波碎石。EPS还有利于胰管狭窄扩张术、放置引流管等。
二、胰管括约肌扩张术:胰管良性狭窄、胰管括约肌功能紊乱是反复发作性胰腺炎的常见原因,胰管括约肌扩张术可以解决这些问题。首先行ERCP造影,了解胆管、胰管狭窄情况,再选择性地行胰管测压,了解有无胰管括约肌压力异常,插入导丝,退出ERCP导管,将球囊导管置入至狭窄处,在X线监视下扩张球囊至75psi,持续2～3分钟后放气,重复2～3次。扩张治疗无明显并发症,胰腺炎的复发明显减少。
三、胰管栓塞术:慢性胰腺炎病人常有持续顽固的腹痛,内科治疗十分困难,多需外科手术治疗。研究发现结扎或阻塞胰管后,胰腺外分泌功能完全丧失,但胰岛功能正常,病人的腹痛随胰腺炎复发的停止而完全缓解,基于这些原理,设计了内镜下胰管栓塞术[4]。
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该术的适应症为慢性胰腺炎持续顽固性腹痛且胰腺内分泌功能不全、行部分胰腺切除术后症状未能缓解者,禁忌症为胰管结石、假性囊肿、胰管狭窄、梗阻等。
选择性胰管插管、造影,排除禁忌症的可能,快速注入栓塞剂,边注边退出导管。栓塞剂包括醇溶蛋白(Alcohdic Protamine)、α-氰基丙烯酸乙脂(Alkyl-alphacyanoacrylate)、乙醇-氨基酸溶液。治疗后数天内病人可出现上腹部灼痛、淀粉酶轻度升高等,无其它副作用。近期疗效满意,70%～95%的病人腹痛消失,远期仅20%～40%,但可考虑重复栓塞。该方法简单、易行、可重复进行、易为病人接受,成功后可避免手术。但与其它方法(如EPS)比较如何,栓塞的时间如何决定,这些还需今后研究加以解决。
四、胰腺内引流管放置:慢性胰腺炎时腹痛与胰管内压升高有关,而胰管内压的上升与胰管狭窄、胰管结石、假性囊肿压迫造成胰液流出受阻有关,放置内引流管可以解决上述问题所致的高胰管内压。胰腺内引流管放置的适应症为胰管狭窄、胰管结石网篮取石困难、与胰管相通的胰腺假性囊肿或胰腺脓肿、胰腺分裂。
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Smits[5]对49例病人长期追踪观察发现胰腺内引流管放置可以使大多数病人(82%)临床症状改善,其中41%(20/49)的病人症状完全消失,早期并发症出现率为18%,包括出血、胰腺炎加重、发热等,但远期并发症达55%,最主要为引流管阻塞(38%),其它还有引流管移位、十二指肠炎症等。
胰腺内引流管放置首先行胰腺管括约肌切开术,然后插入导丝至狭窄远端,再置入引流管,引流管的长度和直径根据狭窄的长度、部位来选择。置管后的病人,症状缓解后重新出现腹痛、胰腺炎症考虑引流管阻塞,可重新放置新的引流管,引流管放置的时间多久为好仍有争议。整个操作过程安全、可靠,并发症较少,临床应用较广泛。
五、胰腺假性囊肿的内镜治疗:胰腺假性囊肿的发生率约为10%,直径>6cm时极少自行消失,需通过引流才能有效地加以控制,早期的方法是外科剖腹手术,之后发展为经皮穿刺引流,近年来内镜下引流已成为主要的治疗手段,成功率高、安全性好。
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内镜下治疗包括经乳头囊肿引流、经胃、十二指肠壁引流、鼻胰管引流等。如果囊肿与主胰管相通可放置鼻胰引流管或经乳头放置内引流管,手术简单,极其安全,成功率高。如果囊肿离胃、十二指肠壁较近,可通过胃、十二指肠置入引流管。
在进行内镜引流前应通过B超、CT等检查确定囊肿的位置、大小及与胃十二指肠的关系、邻近器官和血管情况等。经乳头放置内引流管的方法已前述,鼻胰引流同鼻胆管引流。经胃、十二指肠壁引流的主要过程为内镜下确定部位、胃肠壁及囊肿壁切开、引入导丝、顺导丝放置内引流管。采用普通或针头乳头肌切开刀切开胃肠壁及囊肿壁,并发症和死亡率均较高,安全性差,近来德国学者采用在超声导向下一步穿刺器[6],不但成功率高,而且安全,大大减少了并发症的发生。
参考文献
1.Fan ST,Lai ECS,Mok FPT,et al.Early treatment of acute biliary Pancreatitis by endoscopic papillotomy.N Engl J Med,1993,328∶228.
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2.Kozarek RA,Ball TJ,Patterson PJ,et al.Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy:indications,techique,and analysis of results.Gastrointest Endose,1994,40∶592.
3.Cozart JC,Prakashc,Bernstein MJ,et al.Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy:indications,complication and long-term response to therapy.Gastrointest Endosc,1998,47∶135.
4.张小勇.胰腺内镜检查和治疗.见:实用内镜检查与治疗学.张小勇、肖汉发、陈吉庆,编著.长沙:湖南科学技术出版社,1997∶178-205.
5.Smits ME,Badiga SM,Rauws EAJ,et al.Long-term results of panereatic stents in chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc,1995,42∶461.
6.蓝庆民,CN Soeherdral,王永光.慢性胰腺炎的内镜治疗.见:消化内镜学.李益农、陆星华,主编.北京:科学出版社,1995∶588-598.
收稿:1998-11-30, 百拇医药
单位：武汉,同济医科大学附属协和医院消化内科 430022
关键词：
临床内科杂志/990204 消化内镜技术的发展,使不少疾病治疗在内镜下得以完成。急性胰腺炎一度成为内镜诊断和治疗的禁区,而慢性胰腺炎内科治疗往往难以取得理想的效果。近些年来,许多国外学者开展了这方面的工作,国内也见报道,但临床医师对此仍无足够的认识。本文将介绍内镜下胰腺炎的治疗。
急性胰腺炎的内镜治疗
急性胰腺炎是临床常见疾病,处理不及时,将会引起局部或全身性并发症,死亡率极高。急性胰腺炎的内镜治疗包括乳头括约肌切开术、腹腔镜下灌洗引流、腹腔镜下药物注射或低温疗法,以前两者应用较多。
一、乳头括约肌切开术:胆源性胰腺炎约占胰腺炎的50%～80%,结石嵌顿于壶腹部使胰液排出受阻,引起胰腺炎症改变,解除梗阻将有利于疾病的治疗,但急性胰腺炎进行ERCP曾被认为是禁忌症,可加重炎症程度。近几年的报道认为早期急诊(24小时内)ERCP和乳头括约肌切开术 是安全、有效的[1]。
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轻症胆原性胰腺炎症状较轻、并发症少,内科一般治疗效果较好,现多主张早期保守治疗,以后择期行ERCP及乳头括约肌切开术、腹腔镜下胆囊切除术或外科手术。但也有报告早期急诊行乳头括约肌切开术,急性胆管炎和胆囊炎的发生较保守治疗组明显减少[1],所以对于有胆总管结石、乳头括约肌狭窄等梗阻型轻症胰腺炎、考虑到可能会发展为重症胰腺炎时,可行早期乳头括约肌切开术。
重症胰腺炎并发症多、死亡率高。外科手术时机已引起争论,目前已不主张急诊外科手术,对于梗阻型重症胰腺炎,特别是已证实胆总管结石的病人应积极早期行急诊ERCP加乳头括约肌切开,清除结石,对于结石无法完全清除的患者行鼻胆引流,这些措施可明显减少急性胆管炎的发生,降低死亡率,有效率可达95%,并发症与保守治疗后再择期ERCP加乳头括约肌切开术无差异,追踪随访无胰腺炎复发。 梗阻型重症胰腺炎ERCP加乳头括约肌切开术安全、有效,对于老年患者、多器官衰竭及休克患者也可以进行,适应症较广泛。但是对于非梗阻型的重症胰腺炎,早期急诊ERCP加乳头括约肌切开无益处,不提倡开展,应行保守治疗。
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二、腹腔镜下灌洗引流:重症胰腺炎病人多有腹腔内的渗出。腹腔镜下行腹腔引流、灌洗、除去渗出物,灌洗液中应含有抑肽酶、抗生素、电解质液等。病情较重的病人还可以将引流管固定,行腹膜透析,对于B超、CT提示胰周和腹腔间隙有积液、腹穿有血性液体、腹膜炎征象、多脏器功能衰竭的病人,腹腔镜下灌洗引流可以起到很好的效果。
慢性胰腺炎的内镜治疗
慢性胰腺炎的内科常规治疗的疗效不甚理想,许多病人出现反复胰腺炎发作、胰管结石、胰腺假性囊肿和脓肿等,以前多考虑手术治疗,而内镜下治疗技术的发展,使这些问题的处理不再成为难题。
一、胰腺管括约肌切开术:许多慢性胰腺炎的反复发作是由于胰腺管狭窄、胰管结石、Oddi氏括约肌功能紊乱等梗阻原因造成胰管压力增高所致,所以胰腺管括约肌切开可以减少胰腺炎的复发,减轻或完全缓解病人的腹痛。
Kozarek、Cozart分别对54例、148例各种慢性胰腺炎疾病行胰腺管括约肌切开(Endoscopic Pancreatic duct Sphincterotomy,EPS)[2,3],获得较好的疗效,80%以上的胰管结石被取出,可以预防多数(65%)患者胰腺炎的反复发作,对于单纯性慢性胰腺炎、Oddi氏括约肌功能紊乱、狭窄所致的腹痛缓解明显。该项技术并发症较少,胰腺炎、胆管炎发生率<10%、出血<3%,与常规ERCP相比无差异。
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操作中首先行乳头肌切开,暴露胰管口,再切开胰管括约肌,长度<10mm。可以解除10mm以内的近端胰管狭窄、可以用网篮将胰管结石取出,结石较大时,可考虑子母镜下液电碎石或体外震波碎石。EPS还有利于胰管狭窄扩张术、放置引流管等。
二、胰管括约肌扩张术:胰管良性狭窄、胰管括约肌功能紊乱是反复发作性胰腺炎的常见原因,胰管括约肌扩张术可以解决这些问题。首先行ERCP造影,了解胆管、胰管狭窄情况,再选择性地行胰管测压,了解有无胰管括约肌压力异常,插入导丝,退出ERCP导管,将球囊导管置入至狭窄处,在X线监视下扩张球囊至75psi,持续2～3分钟后放气,重复2～3次。扩张治疗无明显并发症,胰腺炎的复发明显减少。
三、胰管栓塞术:慢性胰腺炎病人常有持续顽固的腹痛,内科治疗十分困难,多需外科手术治疗。研究发现结扎或阻塞胰管后,胰腺外分泌功能完全丧失,但胰岛功能正常,病人的腹痛随胰腺炎复发的停止而完全缓解,基于这些原理,设计了内镜下胰管栓塞术[4]。
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该术的适应症为慢性胰腺炎持续顽固性腹痛且胰腺内分泌功能不全、行部分胰腺切除术后症状未能缓解者,禁忌症为胰管结石、假性囊肿、胰管狭窄、梗阻等。
选择性胰管插管、造影,排除禁忌症的可能,快速注入栓塞剂,边注边退出导管。栓塞剂包括醇溶蛋白(Alcohdic Protamine)、α-氰基丙烯酸乙脂(Alkyl-alphacyanoacrylate)、乙醇-氨基酸溶液。治疗后数天内病人可出现上腹部灼痛、淀粉酶轻度升高等,无其它副作用。近期疗效满意,70%～95%的病人腹痛消失,远期仅20%～40%,但可考虑重复栓塞。该方法简单、易行、可重复进行、易为病人接受,成功后可避免手术。但与其它方法(如EPS)比较如何,栓塞的时间如何决定,这些还需今后研究加以解决。
四、胰腺内引流管放置:慢性胰腺炎时腹痛与胰管内压升高有关,而胰管内压的上升与胰管狭窄、胰管结石、假性囊肿压迫造成胰液流出受阻有关,放置内引流管可以解决上述问题所致的高胰管内压。胰腺内引流管放置的适应症为胰管狭窄、胰管结石网篮取石困难、与胰管相通的胰腺假性囊肿或胰腺脓肿、胰腺分裂。
, http://www.100md.com
Smits[5]对49例病人长期追踪观察发现胰腺内引流管放置可以使大多数病人(82%)临床症状改善,其中41%(20/49)的病人症状完全消失,早期并发症出现率为18%,包括出血、胰腺炎加重、发热等,但远期并发症达55%,最主要为引流管阻塞(38%),其它还有引流管移位、十二指肠炎症等。
胰腺内引流管放置首先行胰腺管括约肌切开术,然后插入导丝至狭窄远端,再置入引流管,引流管的长度和直径根据狭窄的长度、部位来选择。置管后的病人,症状缓解后重新出现腹痛、胰腺炎症考虑引流管阻塞,可重新放置新的引流管,引流管放置的时间多久为好仍有争议。整个操作过程安全、可靠,并发症较少,临床应用较广泛。
五、胰腺假性囊肿的内镜治疗:胰腺假性囊肿的发生率约为10%,直径>6cm时极少自行消失,需通过引流才能有效地加以控制,早期的方法是外科剖腹手术,之后发展为经皮穿刺引流,近年来内镜下引流已成为主要的治疗手段,成功率高、安全性好。
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内镜下治疗包括经乳头囊肿引流、经胃、十二指肠壁引流、鼻胰管引流等。如果囊肿与主胰管相通可放置鼻胰引流管或经乳头放置内引流管,手术简单,极其安全,成功率高。如果囊肿离胃、十二指肠壁较近,可通过胃、十二指肠置入引流管。
在进行内镜引流前应通过B超、CT等检查确定囊肿的位置、大小及与胃十二指肠的关系、邻近器官和血管情况等。经乳头放置内引流管的方法已前述,鼻胰引流同鼻胆管引流。经胃、十二指肠壁引流的主要过程为内镜下确定部位、胃肠壁及囊肿壁切开、引入导丝、顺导丝放置内引流管。采用普通或针头乳头肌切开刀切开胃肠壁及囊肿壁,并发症和死亡率均较高,安全性差,近来德国学者采用在超声导向下一步穿刺器[6],不但成功率高,而且安全,大大减少了并发症的发生。
参考文献
1.Fan ST,Lai ECS,Mok FPT,et al.Early treatment of acute biliary Pancreatitis by endoscopic papillotomy.N Engl J Med,1993,328∶228.
, http://www.100md.com
2.Kozarek RA,Ball TJ,Patterson PJ,et al.Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy:indications,techique,and analysis of results.Gastrointest Endose,1994,40∶592.
3.Cozart JC,Prakashc,Bernstein MJ,et al.Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy:indications,complication and long-term response to therapy.Gastrointest Endosc,1998,47∶135.
4.张小勇.胰腺内镜检查和治疗.见:实用内镜检查与治疗学.张小勇、肖汉发、陈吉庆,编著.长沙:湖南科学技术出版社,1997∶178-205.
5.Smits ME,Badiga SM,Rauws EAJ,et al.Long-term results of panereatic stents in chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc,1995,42∶461.
6.蓝庆民,CN Soeherdral,王永光.慢性胰腺炎的内镜治疗.见:消化内镜学.李益农、陆星华,主编.北京:科学出版社,1995∶588-598.
收稿:1998-11-30, 百拇医药
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