胸腹脏器复合伤28例临床分析
作者：孙山岳 郭洪琴
单位：乳山市人民医院外科(山东省乳山市 264500)
关键词：胸部损伤；腹部损伤；诊断；外科手术
齐鲁医学杂志/990235 中国图书馆分类法分类号 R641；R642
胸腹脏器复合伤病情危重，救治困难，病死率高。我院自1985年以来共救治28例病人，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例病人中，男17例，女11例；年龄15～74岁。损伤原因：车祸伤18例，高空坠落伤3例，刀刺伤2例，枪击伤1例，挤压伤3例，爆炸伤1例。损伤情况：肋骨骨折1～2根者4例，肋骨骨折3根以上者24例；其中多根肋骨骨折并有反常胸壁运动者7例。28例中肺破裂4例，膈肌破裂3例，心尖破裂1例。并发气胸5例，血气胸23例。腹部1个脏器破裂24例，2个脏器破裂4例，分别为肝破裂7例，脾破裂6例，胃肠破裂13例。肾挫裂伤3例，胰腺挫裂伤2例，横结肠系膜断裂1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
病人入院后立即建立静脉输液通道，快速输液输血抢救休克。有气、血胸者急行胸腔闭式引流术。剖胸术中肺修补术4例，心尖修补术1例，膈肌修补术3例，肝修补术1例，脾切除术2例。剖腹手术中肝修补术3例，脾切除术4例，胃肠修补术13例，胰腺修补术1例，肾切除术1例。28例中胸腹联合手术1例。
1.3 治疗结果
本组28例病人，术中死亡2例；术后72h内死亡3例；存活23例，其中术后并发腹腔脓肿4例，肝脓肿2例，粘连性肠梗阻2例；因梗阻第2次行剖腹手术1例，因漏诊病变第2次行剖腹手术1例。
2 讨论
2.1 胸腹脏器复合伤的临床表现与诊断
严重胸腹脏器复合伤病人病情危重，临床表现复杂，由于胸外伤的存在直接影响到呼吸、循环功能，故伤后以心肺功能不全表现最为突出，病人病情常急剧恶化，甚至死亡。腹内脏器损伤因脏器不同表现不一，空腔脏器伤，腹膜炎症状明显，但不是早期休克和迅速死亡的原因。实质性脏器破裂腹膜炎临床表现并不突出，易被漏诊，也常是休克难以纠正和死亡的重要原因。特别是有膈肌破裂时，腹内血液可自腹腔溢到胸腔而表现为大量血胸。创伤性膈疝又可使医师偏重于考虑胸腔病变，McCune等〔1〕认为病人主诉和体检所见对诊断膈肌损伤没有特别帮助，因其多与合并损伤有关。本组1例病人胸部刀刺伤，经胸腔闭式引流后一度引流量较多，休克不能纠正，剖胸探查见除有肺破裂外，也有脾破裂。另外，胸外伤由于神经反射作用及呼吸因素使腹肌紧张酷似急性腹膜炎，应当引起注意。因此，在诊断胸腹复合伤病人时既不能轻率满足于一个部位伤情的明确而疏忽其他部位的损伤，也不能因1次或2次的胸部或腹部检查结果阴性而轻易排除某一伤情的存在，即使是剖胸、剖腹探查也应逐一详细检查以免漏诊。本组有1例病人胃前、后壁均破裂，而第1次手术只修补了前壁，结果术后并发脓肿，第2次剖腹时才发现后壁破裂。
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2.2 胸腹脏器复合伤的治疗
治疗胸腹脏器复合伤首先要改善呼吸和循环功能，包括保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰等，必要时气管插管辅助呼吸。胸腔闭式引流是解决气胸、血胸，增加肺通气量的简便快捷的方法，即使要剖胸探查，也应先引流。它既可改善呼吸功能，又可观察引流效果，以助后期处理。胸壁反常呼吸运动采用加压包扎的办法可以起到控制反常呼吸作用，但也有束缚病人加重呼吸困难的缺点，有条件最好采用悬吊式外固定。对不可闭合的肺破裂、气管断裂、心脏外伤必须紧急剖胸探查。胸腹复合伤手术入路多主张经腹，因钝性胸外伤不需手术者多，腹部却常为多脏器伤及主要出血来源。有作者提醒，穿透性胸腹联合伤手术经胸者相对较多，因胸部常有心脏大血管伤或较深肺裂伤，且腹部脏器伤经膈也易处理〔2〕。但有胃肠破裂者不宜经胸手术，因其具有增加胸腔污染和感染的缺陷。
严重胸腹脏器复合伤病人在度过手术关后，术后处理的重点应放在维护心肺功能的恢复上，特别是防治呼吸窘迫非常重要。
参考文献
1 McCune RP, Roda CP, Eckert C. Rupture of the diaphragm caused by blunt trauma. J Trauma, 1976,16:531
2 高劲谋,李邦春,张 奎,等.666例胸部损伤救治体会.中华创伤杂志,1994,10:85
(1999-04-20收稿 1999-05-29修回), 百拇医药
单位：乳山市人民医院外科(山东省乳山市 264500)
关键词：胸部损伤；腹部损伤；诊断；外科手术
齐鲁医学杂志/990235 中国图书馆分类法分类号 R641；R642
胸腹脏器复合伤病情危重，救治困难，病死率高。我院自1985年以来共救治28例病人，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例病人中，男17例，女11例；年龄15～74岁。损伤原因：车祸伤18例，高空坠落伤3例，刀刺伤2例，枪击伤1例，挤压伤3例，爆炸伤1例。损伤情况：肋骨骨折1～2根者4例，肋骨骨折3根以上者24例；其中多根肋骨骨折并有反常胸壁运动者7例。28例中肺破裂4例，膈肌破裂3例，心尖破裂1例。并发气胸5例，血气胸23例。腹部1个脏器破裂24例，2个脏器破裂4例，分别为肝破裂7例，脾破裂6例，胃肠破裂13例。肾挫裂伤3例，胰腺挫裂伤2例，横结肠系膜断裂1例。
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1.2 治疗方法
病人入院后立即建立静脉输液通道，快速输液输血抢救休克。有气、血胸者急行胸腔闭式引流术。剖胸术中肺修补术4例，心尖修补术1例，膈肌修补术3例，肝修补术1例，脾切除术2例。剖腹手术中肝修补术3例，脾切除术4例，胃肠修补术13例，胰腺修补术1例，肾切除术1例。28例中胸腹联合手术1例。
1.3 治疗结果
本组28例病人，术中死亡2例；术后72h内死亡3例；存活23例，其中术后并发腹腔脓肿4例，肝脓肿2例，粘连性肠梗阻2例；因梗阻第2次行剖腹手术1例，因漏诊病变第2次行剖腹手术1例。
2 讨论
2.1 胸腹脏器复合伤的临床表现与诊断
严重胸腹脏器复合伤病人病情危重，临床表现复杂，由于胸外伤的存在直接影响到呼吸、循环功能，故伤后以心肺功能不全表现最为突出，病人病情常急剧恶化，甚至死亡。腹内脏器损伤因脏器不同表现不一，空腔脏器伤，腹膜炎症状明显，但不是早期休克和迅速死亡的原因。实质性脏器破裂腹膜炎临床表现并不突出，易被漏诊，也常是休克难以纠正和死亡的重要原因。特别是有膈肌破裂时，腹内血液可自腹腔溢到胸腔而表现为大量血胸。创伤性膈疝又可使医师偏重于考虑胸腔病变，McCune等〔1〕认为病人主诉和体检所见对诊断膈肌损伤没有特别帮助，因其多与合并损伤有关。本组1例病人胸部刀刺伤，经胸腔闭式引流后一度引流量较多，休克不能纠正，剖胸探查见除有肺破裂外，也有脾破裂。另外，胸外伤由于神经反射作用及呼吸因素使腹肌紧张酷似急性腹膜炎，应当引起注意。因此，在诊断胸腹复合伤病人时既不能轻率满足于一个部位伤情的明确而疏忽其他部位的损伤，也不能因1次或2次的胸部或腹部检查结果阴性而轻易排除某一伤情的存在，即使是剖胸、剖腹探查也应逐一详细检查以免漏诊。本组有1例病人胃前、后壁均破裂，而第1次手术只修补了前壁，结果术后并发脓肿，第2次剖腹时才发现后壁破裂。
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2.2 胸腹脏器复合伤的治疗
治疗胸腹脏器复合伤首先要改善呼吸和循环功能，包括保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰等，必要时气管插管辅助呼吸。胸腔闭式引流是解决气胸、血胸，增加肺通气量的简便快捷的方法，即使要剖胸探查，也应先引流。它既可改善呼吸功能，又可观察引流效果，以助后期处理。胸壁反常呼吸运动采用加压包扎的办法可以起到控制反常呼吸作用，但也有束缚病人加重呼吸困难的缺点，有条件最好采用悬吊式外固定。对不可闭合的肺破裂、气管断裂、心脏外伤必须紧急剖胸探查。胸腹复合伤手术入路多主张经腹，因钝性胸外伤不需手术者多，腹部却常为多脏器伤及主要出血来源。有作者提醒，穿透性胸腹联合伤手术经胸者相对较多，因胸部常有心脏大血管伤或较深肺裂伤，且腹部脏器伤经膈也易处理〔2〕。但有胃肠破裂者不宜经胸手术，因其具有增加胸腔污染和感染的缺陷。
严重胸腹脏器复合伤病人在度过手术关后，术后处理的重点应放在维护心肺功能的恢复上，特别是防治呼吸窘迫非常重要。
参考文献
1 McCune RP, Roda CP, Eckert C. Rupture of the diaphragm caused by blunt trauma. J Trauma, 1976,16:531
2 高劲谋,李邦春,张 奎,等.666例胸部损伤救治体会.中华创伤杂志,1994,10:85
(1999-04-20收稿 1999-05-29修回), 百拇医药