泌尿系结石梗阻致肾衰竭的手术治疗
作者：刘长明 李祖广
单位：威海市文登中心医院泌尿科(山东省文登市264400)
关键词：结石；肾功能衰竭；外科手术
齐鲁医学杂志/990226 中国图书馆分类法分类号 R691.4
1979年8月～1998年9月，我们手术治疗泌尿系结石致肾衰竭80例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例病人，男46例,女34例；年龄18～80岁，平均45.5岁。病史240d～10年。双肾结石27例，其中3例同时合并输尿管结石；一侧肾结石对侧输尿管结石28例；双侧输尿管结石25例。
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1.2 临床表现
多数病人有不同程度的腰部不适、疼痛，少数病人曾有肾绞痛，15例病人曾有肉眼血尿，40例有镜下血尿。合并尿路感染18例，不同程度贫血19例。血BUN 9.0～21.2mmol/L 70例，>21.5mmol/L 10例，最高达51.6mmol/L.并发代谢性酸中毒10例,高血钾6例。IVU检查76例，不显影40例，其中10例双侧均不显影。重度肾积水26例，中度30例，轻度24例。
1.3 治疗方法与结果
80例均在连续硬膜外麻醉下手术治疗，术前腹膜透析4例，经皮穿刺造瘘引流2例。一期手术54例，分期手术26例。手术方式：肾实质切开取石18例，肾盂切开取石31例，肾窦取石6例，肾切除6例，输尿管切开取石19例。治愈56例，好转20例，病死2例，有2例分期手术病人因故未行二期手术。术后残留结石4例，仍有尿路感染5例，发生上消化道应激性溃疡出血1例。术后血BUN <9.0mmol/L者57例，9.0～21.2mmol/L者16例，>21.4mmol/L者4例。获得随访70例(0.5～10.0年)，1例术后0.5年死于慢性肾衰竭，结石复发3例，其余病人术后恢复满意，生活自理并能参加一般体力劳动。
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2 讨 论
2.1 早期诊断
双侧上尿路结石梗阻使尿液潴留，上尿路内压力升高，甚至超过肾小球的滤过压而停止泌尿，肾小管重吸收增加，易继发感染，感染又加重梗阻，进一步损害肾功能。梗阻一旦解除，则肾功能可恢复或得到一定程度的恢复。因此，尽早明确诊断，及时改善全身情况，并选择适当的手术解除梗阻是治疗本病的关键。但部分病人由于症状不典型或医生检查不仔细等原因，造成漏诊、误诊，延误治疗，导致慢性肾衰竭，甚至病死。本组病死2例确诊前均被误诊。因此，对不明原因的肾衰竭病人应积极查找原因，早期诊断。尿常规、腹部平片、B超是简单而快捷的检查方法。IVU和逆行造影都是较准确的检查方法，绝大部分病人可以确诊。
2.2 细致的术前准备
双侧上尿路梗阻，特别是一侧慢性梗阻后对侧又急性梗阻，常致急性少尿、无尿，常伴有高血钾、酸中毒，宜行透析治疗，以迅速改善全身情况，为手术创造有利条件〔1〕。对无血液透析条件的医院，腹膜透析是简单而实用的方法。
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2.3 合理安排手术
对于双侧上尿路结石既往多采用分期手术的方法取石〔1〕，并需遵循一定的原则安排先后手术。根据肾脏对抗平衡理论，分期手术取石时，当一侧解除梗阻后，术侧肾功能迅速恢复，而对侧肾功能损害则加重，甚至造成不可逆性损害，然而一期手术治疗双侧上尿路结石则不受肾对抗平衡的影响，有利于总体肾功能的恢复，降低了病死率，缩短了住院时间，减少了医疗费用，避免再次手术造成的痛苦和精神负担，以及由于其他原因而贻误二次手术机会〔2〕。本组一期手术54例，无1例死亡，肾功能恢复满意。我们认为除有严重贫血或低蛋白血症、重要脏器有严重器质性病变、年老体弱者外，双侧上尿路结石以一期手术处理为佳，即使不能一期手术，也应尽量缩短两次手术的间隔时间。
2.4 术式选择
梗阻性肾衰竭病人全身情况较差，如伴严重贫血、高血钾等，除术前予以纠正外，手术应尽量选择损伤较小的切口以及不损害肾实质的手术方式(如肾盂切开取石术)，避免肾切除。对复杂性肾结石(尤其是鹿角形结石)，宜采用肾窦内肾盂切开取石术或肾后基段间线切开取石术，该术式不需要阻断肾血流和局部低温，有利于保护肾功能，而且操作简单，易于掌握，暴露充分，可取出嵌顿于肾盏的结石，还可兼行肾盏成形术。
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2.5 恢复肾功能
彻底取石后要留置引流管，特别是对可能有积水、感染积脓、残余结石者，有利于肾功能的恢复，也便于观察尿量、有无继发感染、出血等情况。由于尿路较长时间梗阻，一旦解除，常出现暂时性利尿，术后应严密观察，并根据尿量及其所含电解质，调整液体量，维持水、电解质平衡。
参考文献
1 谢 桐.双侧上尿路结石.中华泌尿外科杂志，1980，1：4
2 戴民荣，魏定村.双上尿路结石一次性取石术.中华泌尿外科杂志，1987，8：203
(1999-01-16收稿 1999-04-27修回), 百拇医药
单位：威海市文登中心医院泌尿科(山东省文登市264400)
关键词：结石；肾功能衰竭；外科手术
齐鲁医学杂志/990226 中国图书馆分类法分类号 R691.4
1979年8月～1998年9月，我们手术治疗泌尿系结石致肾衰竭80例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例病人，男46例,女34例；年龄18～80岁，平均45.5岁。病史240d～10年。双肾结石27例，其中3例同时合并输尿管结石；一侧肾结石对侧输尿管结石28例；双侧输尿管结石25例。
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1.2 临床表现
多数病人有不同程度的腰部不适、疼痛，少数病人曾有肾绞痛，15例病人曾有肉眼血尿，40例有镜下血尿。合并尿路感染18例，不同程度贫血19例。血BUN 9.0～21.2mmol/L 70例，>21.5mmol/L 10例，最高达51.6mmol/L.并发代谢性酸中毒10例,高血钾6例。IVU检查76例，不显影40例，其中10例双侧均不显影。重度肾积水26例，中度30例，轻度24例。
1.3 治疗方法与结果
80例均在连续硬膜外麻醉下手术治疗，术前腹膜透析4例，经皮穿刺造瘘引流2例。一期手术54例，分期手术26例。手术方式：肾实质切开取石18例，肾盂切开取石31例，肾窦取石6例，肾切除6例，输尿管切开取石19例。治愈56例，好转20例，病死2例，有2例分期手术病人因故未行二期手术。术后残留结石4例，仍有尿路感染5例，发生上消化道应激性溃疡出血1例。术后血BUN <9.0mmol/L者57例，9.0～21.2mmol/L者16例，>21.4mmol/L者4例。获得随访70例(0.5～10.0年)，1例术后0.5年死于慢性肾衰竭，结石复发3例，其余病人术后恢复满意，生活自理并能参加一般体力劳动。
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2 讨 论
2.1 早期诊断
双侧上尿路结石梗阻使尿液潴留，上尿路内压力升高，甚至超过肾小球的滤过压而停止泌尿，肾小管重吸收增加，易继发感染，感染又加重梗阻，进一步损害肾功能。梗阻一旦解除，则肾功能可恢复或得到一定程度的恢复。因此，尽早明确诊断，及时改善全身情况，并选择适当的手术解除梗阻是治疗本病的关键。但部分病人由于症状不典型或医生检查不仔细等原因，造成漏诊、误诊，延误治疗，导致慢性肾衰竭，甚至病死。本组病死2例确诊前均被误诊。因此，对不明原因的肾衰竭病人应积极查找原因，早期诊断。尿常规、腹部平片、B超是简单而快捷的检查方法。IVU和逆行造影都是较准确的检查方法，绝大部分病人可以确诊。
2.2 细致的术前准备
双侧上尿路梗阻，特别是一侧慢性梗阻后对侧又急性梗阻，常致急性少尿、无尿，常伴有高血钾、酸中毒，宜行透析治疗，以迅速改善全身情况，为手术创造有利条件〔1〕。对无血液透析条件的医院，腹膜透析是简单而实用的方法。
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2.3 合理安排手术
对于双侧上尿路结石既往多采用分期手术的方法取石〔1〕，并需遵循一定的原则安排先后手术。根据肾脏对抗平衡理论，分期手术取石时，当一侧解除梗阻后，术侧肾功能迅速恢复，而对侧肾功能损害则加重，甚至造成不可逆性损害，然而一期手术治疗双侧上尿路结石则不受肾对抗平衡的影响，有利于总体肾功能的恢复，降低了病死率，缩短了住院时间，减少了医疗费用，避免再次手术造成的痛苦和精神负担，以及由于其他原因而贻误二次手术机会〔2〕。本组一期手术54例，无1例死亡，肾功能恢复满意。我们认为除有严重贫血或低蛋白血症、重要脏器有严重器质性病变、年老体弱者外，双侧上尿路结石以一期手术处理为佳，即使不能一期手术，也应尽量缩短两次手术的间隔时间。
2.4 术式选择
梗阻性肾衰竭病人全身情况较差，如伴严重贫血、高血钾等，除术前予以纠正外，手术应尽量选择损伤较小的切口以及不损害肾实质的手术方式(如肾盂切开取石术)，避免肾切除。对复杂性肾结石(尤其是鹿角形结石)，宜采用肾窦内肾盂切开取石术或肾后基段间线切开取石术，该术式不需要阻断肾血流和局部低温，有利于保护肾功能，而且操作简单，易于掌握，暴露充分，可取出嵌顿于肾盏的结石，还可兼行肾盏成形术。
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2.5 恢复肾功能
彻底取石后要留置引流管，特别是对可能有积水、感染积脓、残余结石者，有利于肾功能的恢复，也便于观察尿量、有无继发感染、出血等情况。由于尿路较长时间梗阻，一旦解除，常出现暂时性利尿，术后应严密观察，并根据尿量及其所含电解质，调整液体量，维持水、电解质平衡。
参考文献
1 谢 桐.双侧上尿路结石.中华泌尿外科杂志，1980，1：4
2 戴民荣，魏定村.双上尿路结石一次性取石术.中华泌尿外科杂志，1987，8：203
(1999-01-16收稿 1999-04-27修回), 百拇医药