预防性抗菌药物在结直肠外科中的应用
作者：权毅 严律南 伍晓汀
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 译 审校
[中图分类号]R656.9；R978.1+1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0132-01 [文献标识码]E
.目前还没有用药方案的“金标准”，尽管一些方案存在不足，许多方案中的手术切口感染率没有差别。
, http://www.100md.com .单剂用药方案可能与多剂用药方案一样有效且具有费用优势。
.在结直肠外科中要使用具更好价-效比的抗菌药，就需基于现有知识，考虑到局部优势病原体及其耐药性。
.在结直肠外科中合理预防使用抗菌药可减少耐药菌产生。
.尽管对预防性使用抗生素有不同意见，开业医生应向拟作结肠手术的病人说明预防性使用抗菌药物可减少手术切口感染的危险。
1 背景
住院病人中约1/10发生医源性感染，这可增加并发症和死亡率，延长住院时间，增加医疗费用。手术切口感染是最常见的医源感染，约占23%。1993年仅在英格兰估计外科病人中医源感染就使英国国家卫生局的损失超过1.7亿英镑。
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来自大肠内细菌的污染加大结直肠手术切口感染的危险性。若不预防性使用抗菌药物，结直肠术后约40%发生切口感染，反之则切口感染率降为11%。
预防性使用抗菌药：就是在感染发生前使用抗生素。
过去20年，手术前预防性使用抗菌药物有很大增加，约相当于医院中使用的抗生素的一半。然而对于使用哪种抗生素及最有效的用药时间、用药持续时间、用药途径等还不确定。另外，不恰当地使用抗生素可产生耐药性必须引起重视。
最近一个关于抗生素使用的调查，检查了来自英国医院的68组用药方案表明了预防用药方案的多样性。有些医院似乎对结直肠手术或普外手术前预防用抗生素没有形成常规，因而抗生素使用方案的选择不理想。
近期《有效的健康护理》总结了最新的检测不同抗菌药方案对预防结直肠手术病人切口感染效力的系统研究结果，对研究方法的小结也包括在这个简报的附录中。
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2 效力
2.1 使用抗生素与不用抗生素
由于切口为病菌污染很常见且机体抵抗力常不足，预防性使用抗菌药在预防结直肠术后感染具有重要作用。发表于1981年的一个系统的回顾研究认为“不用抗生素”的对照组在进一步的结直肠手术试验研究中不应考虑。然而，从那以后又发表了4篇随机对照研究仍使用了“不用抗生素”的对照组且满足这个简报的纳入标准。它们的结果表明用抗生素组大大降低了手术切口感染率(12.9%:40.2%)；Pooled OR0.24；(95%可信区间0.13，0.43)见图1。表明结直肠外科预防性使用抗菌药有效，应该使用。
0.01 0.1 1 10 100
赞成预防用抗生素｜不赞成预防用
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图1 预防用抗生素与对照
2.2 抗菌药方案的选择
在152个鉴定试验中检测了70多种不同抗生素方案(147个包括在过去的综述中，另5个见最新综术中)，一些常用于评价的抗生素和抗生素组合列于表1中。在所有使用抗生素的病人中总体手术切口感染率为11.1%(n＝23，751)。
表1.在综述中常评价的抗生素
试验数目
抗生素
试验数目
抗生素
9
氨苄青霉素+灭滴灵
, 百拇医药
20
头孢呋辛+灭滴灵
4
氨曲南+氯洁霉素
5
环丙沙星+灭滴灵
6
头孢唑林+灭滴灵
9
复方阿莫西林
11
头孢噻肟+灭滴灵
5
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庆大霉素+氯法霉素
10
头孢噻肟
15
庆大霉素+灭滴灵
9
头孢替坦钠
5
莫洛西林+灭滴灵
8
头孢西丁+新霉素+红霉素
7
美洛西林
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22
头孢西丁
10
新霉素+红霉素
8
头孢曲松+灭滴灵
4
奈替米星+灭滴灵
5
头孢曲松
5
替卡西林
注：以上所列药并非推荐用药方案，如一些试验表明术前日口服新霉素+红霉素即有预防作用，但进一步降低手术切口感染率可术前胃肠外加用感生素。
, 百拇医药
不可能确定一种最佳的预防性用抗菌药方案。研究表明许多方案具有相似的效力，而非相同的效力，在纳入的试验中超过80%无统计学显著性发现，部分原因是由于样本太小。
使用较安全和相对较广的抗菌谱使头孢菌素常用于预防手术切口感染。在6个试验中对第一代头孢菌素与新一新头孢菌素(2、3代头孢菌素)进行了比较(5篇文章报道)，都未获得统计学上显著性差异。综合6个试验结果，二者在预防手术切口感染中无统计学显著性差异(总手术切口感染率6.0%；6.4%OR0.93 95%CI：0.46，1.86)。
2.3 不恰当的方案
现在还未找到一种理想的方案，一些方案在预防结直肠手术切口感染中效果不佳，因为使用了不恰当的抗生素或用药时间不恰当。例如，单用灭滴灵就比灭滴灵与氨苄青霉素、强力霉素、头孢呋辛，硫酸奈替咪星或磷霉素合用效力低，这是因为灭滴灵对厌氧菌有效，而对需氧菌无效。因而灭滴灵需与其他对需氧菌有效的抗生素合用，因两种细菌在肠道中都存在。
, 百拇医药
以下抗生素单独使用不足以预防手术切口感染：灭滴灵、新霉素、庆大霉素、强力霉素、头孢噻肟、替硝唑、氧哌嗪青霉素。这些研究表明任何可用于预防结直肠手术切口感染的措施都必须包括针对需氧和厌氧菌的抗生素。
2.4 用药时机和持续时间
从定义上看，预防用抗菌药就是在发生感染前使用抗菌药，而一旦感染发生抗生素的使用就应考虑为治疗性。为预防术后感染，在细菌污染时手术切口周围组织中已保持足够抗生素浓度很重要。不同的抗生素其半衰期和组织分布不同，因此在评价每种抗生素用药时机和剂量时必须考虑。
综述中17个试验比较了用同一种抗菌素或联合用药的单剂用药方案，没有一个试验发现二组术后切口感染率具显著差异，综合17个试验表明单剂量和多剂量间无显著差异(10.6%：9.7%；OR1.17；95%CI：0.89，1.54)。
没有证据表明术后继续用抗生素可减少切口感染的危险性，长时间用抗生素既浪费又具潜在危险性。手术持续时间和抗生素半衰期可能与单剂量、短时预防用药的效力有关。有研究报道延长手术时间，切口感染率增加，然而比较单剂量和多剂量及手术时间，未能说明不同剂量方案的效力和手术持续时间与切口感染间的关系。临床医师需考虑其它增加感染的因素，以便决定是否当手术持续时间超过2小时时给予第2剂抗生素。
, 百拇医药
2.5 用药途径
预防用药有3种途径：①经胃肠道：经口、直肠、结肠造口，经胃管；②肠道外，经皮下、肌肉、静脉注射；③局部用药：手术时直接用于切口。
确定不同途径预防用抗生素的效能因缺乏这方面的专门研究而变得困难。
在6个试验中比较了肠道外和肠道外+局部预防用抗生素，未发现不同结果。有试验比较了肠外和术中腹腔内+皮下用药，两组都用同样的抗生素(头孢唑啉)，术后1和2小时血药浓度，局部用药组较高，具统计学意义，但就切口感染而言，无显著差异。
12个试验研究中有3个比较肠外用药与肠外+口服，后者在减少手术切口感染上具统计学显著性。但其中有2个研究所用肠外抗生素不恰当，如单用氧哌嗪青霉素或单用灭滴灵。
在美国术前9～20小时口服新霉素+红霉素是常用方案，主要通过减少肠道细菌来减少细菌污染的危险性。一些试验表明术前1日口服新霉素+红霉素有效，但要进一步减低手术切口感染率，可通过术前肠外加用抗生素来获得。
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一个随机对照试验对比不同肠外用药方法，病人给予舒巴坦和氨苄青霉素，分别一次性静注或静注+持续输注，主要目的是评价药物在不同组织内的浓度，就手术切口感染率而言，因样本太小而不能得到显著差异的结论。
2.6 副作用
尽管在选择预防性使用抗生素时毒性和副作用是很重要的问题，但短时使用不常发生。超过半数可考证的试验测试和报道了结直肠外科中预防用抗生素后的副作用，皮疹、腹泻、呕吐是常见的副作用。对药物有过敏史的病人未纳入。除Latamoxef(拉氧头孢)试验(该药现在在英国还未获生产许可)外，严重的毒副作用还未见报道。
3 危险因素
与细菌污染有关的因素和病人的抵抗力也与手术切口感染的危险性相关(图2)。
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图2 结直肠手术影响切口感染发生的因素
因为潜在危险因素检测的不一致和研究结果的选择性报道，因而对综述的试验中危险因素进行可靠分析是不可能的。在纳入的试验中，在结直肠手术中与手术切口感染增加有关的常见因素包括：手术时间、肥胖、术后引流、左半结肠切除及炎性肠道疾病。有两个试验结果提示外科医生的经验与术后切口感染有关。又有两个试验还发现术中输血也是手术切口感染增加的危险因素。
手术切口被外源和内源病原体污染是手术切口感染增加的重要因素，尽管这并不意味感染不可避免。因为在大肠中含有大量细菌，择期结直肠手术常常采用机械肠道清洗(如肠道灌洗)。
下述情况可损害病人机体自然抵抗力而增加手术切口感染的危险：放疗、激素治疗、化疗、曾行器官移植术、糖尿病、老年、肥胖、消瘦以及手术区域血供受损。
4 细菌学和抗生素耐药
, 百拇医药
许多试验报道了来自感染切口微生物的细菌学试验结果(110/134)，结直肠手术的感染切口中分离的细菌常常含有需氧和厌氧菌，其中大肠杆菌和脆弱类菌最常见，化脓性葡萄球菌也常见。从感染切口分离的细菌类型可因预防使用抗生素而改变。例如当预防使用灭滴灵，其对厌氧菌有效，从感染切口分离的细菌主要是需氧菌。有试验表明：病人使用灭滴灵后，15个感染切口中只一个分离出厌氧菌，而病人使用头孢菌素+口服新霉素和红霉素后6个中有3个分离出厌氧菌。
外科手术预防性使用抗生素可因耐药菌株的产生而不能预防切口感染。耐药菌株类型和耐药程度可因不同国家和同一国内不同的医疗单位而不同。有证据表明，不恰当或过量使用抗生素可增加耐药菌株产生，而如果减少医源感染和抗生素的使用就可减少耐药菌株。
通过防止术后切口感染，单剂、短时预防用抗生素，可减少长期抗生素治疗，因而可减少耐药菌产生。另外应根据局部存在的主要的耐药菌选择预防用抗生素方可达到效果。由于这些原因，寻找一种理想的预防用药方案是长期工作，广泛接受和应用某一种方案是不可取的。
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5 费用
对英国国家卫生局和病人来讲，术后切口感染都是昂贵的。外科手术预防用药费用和所获效果可是直接和间接的，包括一系列因素。预防用抗生素费用包括；抗生素本身、设备、人员工时的费用，这些可通过减少住院时间得到一定程度降低。尽管本综述不系统综述结直肠外科手术预防用抗生素的费用-效力关系，但给予总体评价。
在结直肠外科中如果不预防使用抗生素，术后切口感染危险性增高，切口感染可增加住院日和昂贵的抗生素的使用。有研究表明表浅手术切口感染可增加平均住院日12.6天。苏格兰一个研究发现在1990年结直肠手术后切口感染平均住院费用为978英镑(95%CI：484，1521)。美国一研究发现与对照组相比，在结直肠外科中预防性使用庆大霉素+灭滴灵，切口感染率降低，每个病人平均节约406美元。
实际费用不仅受治疗方案费用(包括动物及其准备和使用费用)影响，预防用药后节约费用如减少住院时间也可影响，在效用和安全性无差别情况下，使用费用和用药方便是选择治疗方案的关键。
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不影响手术切口感染率而减少预防用药费用是可行的，这可通过如单剂短时用药(术后24小时内)而不是不恰当的长时使用抗生素或使用更有效、更便宜的药物和用药途径来实现。
6 外科实践
来自英国医院调查表明，不恰当使用预防性抗生素较常见。在英格兰社区医院中主要问题存在于腹部和血管外科手术中。包括：开始麻醉时还没有抗生素、术后漏用、药物搭配不当、术前、术后所用抗生素不同、术后不必要的长时间用药。明确这些问题后，建立起了用药规范，〔术中一剂、术后二剂头孢噻肟(1g)加灭滴灵(500mg)静脉用，另加口服新霉素(1g)加灭滴灵(400mg)肠道准备〕预防用抗生素变得更合理，预防用药费用也从每人38英镑降到17英镑。
对英国392家医院外科预防用抗生素规范的调查发现，在160家接受调查的医院中仅47%有正规的用药规范。在所有用药规范中结直肠手术推荐用药方案包括：复方阿莫西林6%，二代头孢菌素2%，单用灭滴灵4%，氨基糖甙类+灭滴灵19%，一代头孢菌素+灭滴灵15%，二代头孢菌素+灭滴灵42%，其他12%。在推荐的方案中所用抗生素6%不能既抗需氧菌又抗厌氧菌。
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最近对英国抗生素使用调查表明，一种相似用药方案：头孢呋辛(二代头孢菌素)+灭滴灵最常见。最近英国国家药典推荐，一剂庆大霉素+灭滴灵或头孢菌素+灭滴灵，术前2小时给药以防结直肠手术后感染。
现有的用药规范和推荐方案还不够理想，还需在外科实践中对恰当预防使用抗生素逐渐进行改进。
7 应用
结直肠手术预防性使用抗生素对预防手术切口感染有效，尽管应尽量避免普遍接受和运用某一固定方案。结直肠手术选择某种预防用药方案需考虑以下一些问题：①使用抗生素或联合用药应对需氧和厌氧菌都有效；②选择恰当的使用抗生素时间，以便当发生细菌污染时，切口周围组织中有足够高的药物浓度；③在一些方案中仅用灭滴灵或氧哌嗪青霉素显得不足。许多不同方案效力可能相同，即使不是不可能，要找到一种最佳方案是很困难的；④还无足够证据表明在结直肠外科中使用新一代头孢比第一代更能预防切口感染；⑤有证据表明，单剂方案与多剂方案在预防切口感染中一样有效，且毒性更小，副作用小，不易出现耐药菌株，费用更低。
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在结直肠外科中恰当预防使用抗生素可减少耐药菌株产生，因为预防手术切口感染可缩短术后用药时间。只有不影响效力，宜用单剂而非多剂方案，宜用经典药物而非新药。
更进一步的研究应着重于了解在英国结直肠手术中实际的预防性使用抗生素和不同用药方案的费用-效力关系。基于已有研究成果，外科医生、微生物学家、药学家们应使用药个体化，考虑到局部的耐药情况，以便在结直肠外科中预防用药获得更好费用效力比。
既然目前还无确定用药规范，这些规范就还应定时评定和更新。
附录研究方法
查寻了计算机数据库(包括MEDCINE,EMBASE,和Cochrane Controlled Trials Register)以对发表于1984～1988.7的随机对照试验进行检测。选择1984年是因为：临床上抗生素的预防使用发生改变；引入了新的抗生素；手术技术得到改进；耐药的微生物可能这时出现；发表了大量有关这方面的文献。综述的目录和所有可考证的试验都进行了检查。主要杂志进行手检以便其他研究，并考虑了各种语言。
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每个研究的相关性和真实性都进行了评估，一个综述者获得数据都由另一个独立地进行校对。个别研究所获数据都用先定义好的方式，并用理想化数据库进行处理。当数据不定时，原先研究的其他数据用以阐明。研究质量指标有：随机方法、盲法评价、定义手术切口感染、样本回收和其大小计算机的描述。
手术中切口本身很易为内源性细菌污染，因而手术切口感染率用来作为评价结直肠手术预防用抗生素相对效力的主要疗效指标。如有可能，仅对腹部切口感染进行评价。然而腹部切口感染数据是否包括在结果中不总是很清楚。其他术后感染(全身或远处感染)数据、住院日、医疗费用、并发症、副作用等如可能也一并收集。
根据抗生素进行研究分组，由于试验中的多相性，进行正规的变异分析常常是不恰当的。因而数据合成主要是定性的。当可行变异分析时，用Cochrane Review Manager软件(Vermar,Windows3.01版)。Martel-Haen-szel方法用于计算总差异率，卡方检验用以检测不同研究的不均匀性。
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(参考文献1～78略)
(全文译自英国Effective Health Care,Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers,NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.October 1998.Volume 4 Number 5 ISSN:0965-0288,并经该期刊和原作者授权翻译使用。《有效的医疗卫生简报》系英国约克大学国家卫生局和传播中心主办的双月刊。它帮助卫生决策者从众多的健康措施中选择更为有效、科学的卫生决策。该刊物基于系统评价[Systematic Review,SR]，将临床的有效性、效益和健康干预措施的可行性进行信息合成。《简报》由专门的方法学指南研究小组完成，对每一主题提出建议并得到同行专家广泛、严格的审查。)
(收稿日期：1999-04-22), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 译 审校
[中图分类号]R656.9；R978.1+1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0132-01 [文献标识码]E
.目前还没有用药方案的“金标准”，尽管一些方案存在不足，许多方案中的手术切口感染率没有差别。
, http://www.100md.com .单剂用药方案可能与多剂用药方案一样有效且具有费用优势。
.在结直肠外科中要使用具更好价-效比的抗菌药，就需基于现有知识，考虑到局部优势病原体及其耐药性。
.在结直肠外科中合理预防使用抗菌药可减少耐药菌产生。
.尽管对预防性使用抗生素有不同意见，开业医生应向拟作结肠手术的病人说明预防性使用抗菌药物可减少手术切口感染的危险。
1 背景
住院病人中约1/10发生医源性感染，这可增加并发症和死亡率，延长住院时间，增加医疗费用。手术切口感染是最常见的医源感染，约占23%。1993年仅在英格兰估计外科病人中医源感染就使英国国家卫生局的损失超过1.7亿英镑。
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来自大肠内细菌的污染加大结直肠手术切口感染的危险性。若不预防性使用抗菌药物，结直肠术后约40%发生切口感染，反之则切口感染率降为11%。
预防性使用抗菌药：就是在感染发生前使用抗生素。
过去20年，手术前预防性使用抗菌药物有很大增加，约相当于医院中使用的抗生素的一半。然而对于使用哪种抗生素及最有效的用药时间、用药持续时间、用药途径等还不确定。另外，不恰当地使用抗生素可产生耐药性必须引起重视。
最近一个关于抗生素使用的调查，检查了来自英国医院的68组用药方案表明了预防用药方案的多样性。有些医院似乎对结直肠手术或普外手术前预防用抗生素没有形成常规，因而抗生素使用方案的选择不理想。
近期《有效的健康护理》总结了最新的检测不同抗菌药方案对预防结直肠手术病人切口感染效力的系统研究结果，对研究方法的小结也包括在这个简报的附录中。
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2 效力
2.1 使用抗生素与不用抗生素
由于切口为病菌污染很常见且机体抵抗力常不足，预防性使用抗菌药在预防结直肠术后感染具有重要作用。发表于1981年的一个系统的回顾研究认为“不用抗生素”的对照组在进一步的结直肠手术试验研究中不应考虑。然而，从那以后又发表了4篇随机对照研究仍使用了“不用抗生素”的对照组且满足这个简报的纳入标准。它们的结果表明用抗生素组大大降低了手术切口感染率(12.9%:40.2%)；Pooled OR0.24；(95%可信区间0.13，0.43)见图1。表明结直肠外科预防性使用抗菌药有效，应该使用。
0.01 0.1 1 10 100
赞成预防用抗生素｜不赞成预防用
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图1 预防用抗生素与对照
2.2 抗菌药方案的选择
在152个鉴定试验中检测了70多种不同抗生素方案(147个包括在过去的综述中，另5个见最新综术中)，一些常用于评价的抗生素和抗生素组合列于表1中。在所有使用抗生素的病人中总体手术切口感染率为11.1%(n＝23，751)。
表1.在综述中常评价的抗生素
试验数目
抗生素
试验数目
抗生素
9
氨苄青霉素+灭滴灵
, 百拇医药
20
头孢呋辛+灭滴灵
4
氨曲南+氯洁霉素
5
环丙沙星+灭滴灵
6
头孢唑林+灭滴灵
9
复方阿莫西林
11
头孢噻肟+灭滴灵
5
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庆大霉素+氯法霉素
10
头孢噻肟
15
庆大霉素+灭滴灵
9
头孢替坦钠
5
莫洛西林+灭滴灵
8
头孢西丁+新霉素+红霉素
7
美洛西林
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22
头孢西丁
10
新霉素+红霉素
8
头孢曲松+灭滴灵
4
奈替米星+灭滴灵
5
头孢曲松
5
替卡西林
注：以上所列药并非推荐用药方案，如一些试验表明术前日口服新霉素+红霉素即有预防作用，但进一步降低手术切口感染率可术前胃肠外加用感生素。
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不可能确定一种最佳的预防性用抗菌药方案。研究表明许多方案具有相似的效力，而非相同的效力，在纳入的试验中超过80%无统计学显著性发现，部分原因是由于样本太小。
使用较安全和相对较广的抗菌谱使头孢菌素常用于预防手术切口感染。在6个试验中对第一代头孢菌素与新一新头孢菌素(2、3代头孢菌素)进行了比较(5篇文章报道)，都未获得统计学上显著性差异。综合6个试验结果，二者在预防手术切口感染中无统计学显著性差异(总手术切口感染率6.0%；6.4%OR0.93 95%CI：0.46，1.86)。
2.3 不恰当的方案
现在还未找到一种理想的方案，一些方案在预防结直肠手术切口感染中效果不佳，因为使用了不恰当的抗生素或用药时间不恰当。例如，单用灭滴灵就比灭滴灵与氨苄青霉素、强力霉素、头孢呋辛，硫酸奈替咪星或磷霉素合用效力低，这是因为灭滴灵对厌氧菌有效，而对需氧菌无效。因而灭滴灵需与其他对需氧菌有效的抗生素合用，因两种细菌在肠道中都存在。
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以下抗生素单独使用不足以预防手术切口感染：灭滴灵、新霉素、庆大霉素、强力霉素、头孢噻肟、替硝唑、氧哌嗪青霉素。这些研究表明任何可用于预防结直肠手术切口感染的措施都必须包括针对需氧和厌氧菌的抗生素。
2.4 用药时机和持续时间
从定义上看，预防用抗菌药就是在发生感染前使用抗菌药，而一旦感染发生抗生素的使用就应考虑为治疗性。为预防术后感染，在细菌污染时手术切口周围组织中已保持足够抗生素浓度很重要。不同的抗生素其半衰期和组织分布不同，因此在评价每种抗生素用药时机和剂量时必须考虑。
综述中17个试验比较了用同一种抗菌素或联合用药的单剂用药方案，没有一个试验发现二组术后切口感染率具显著差异，综合17个试验表明单剂量和多剂量间无显著差异(10.6%：9.7%；OR1.17；95%CI：0.89，1.54)。
没有证据表明术后继续用抗生素可减少切口感染的危险性，长时间用抗生素既浪费又具潜在危险性。手术持续时间和抗生素半衰期可能与单剂量、短时预防用药的效力有关。有研究报道延长手术时间，切口感染率增加，然而比较单剂量和多剂量及手术时间，未能说明不同剂量方案的效力和手术持续时间与切口感染间的关系。临床医师需考虑其它增加感染的因素，以便决定是否当手术持续时间超过2小时时给予第2剂抗生素。
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2.5 用药途径
预防用药有3种途径：①经胃肠道：经口、直肠、结肠造口，经胃管；②肠道外，经皮下、肌肉、静脉注射；③局部用药：手术时直接用于切口。
确定不同途径预防用抗生素的效能因缺乏这方面的专门研究而变得困难。
在6个试验中比较了肠道外和肠道外+局部预防用抗生素，未发现不同结果。有试验比较了肠外和术中腹腔内+皮下用药，两组都用同样的抗生素(头孢唑啉)，术后1和2小时血药浓度，局部用药组较高，具统计学意义，但就切口感染而言，无显著差异。
12个试验研究中有3个比较肠外用药与肠外+口服，后者在减少手术切口感染上具统计学显著性。但其中有2个研究所用肠外抗生素不恰当，如单用氧哌嗪青霉素或单用灭滴灵。
在美国术前9～20小时口服新霉素+红霉素是常用方案，主要通过减少肠道细菌来减少细菌污染的危险性。一些试验表明术前1日口服新霉素+红霉素有效，但要进一步减低手术切口感染率，可通过术前肠外加用抗生素来获得。
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一个随机对照试验对比不同肠外用药方法，病人给予舒巴坦和氨苄青霉素，分别一次性静注或静注+持续输注，主要目的是评价药物在不同组织内的浓度，就手术切口感染率而言，因样本太小而不能得到显著差异的结论。
2.6 副作用
尽管在选择预防性使用抗生素时毒性和副作用是很重要的问题，但短时使用不常发生。超过半数可考证的试验测试和报道了结直肠外科中预防用抗生素后的副作用，皮疹、腹泻、呕吐是常见的副作用。对药物有过敏史的病人未纳入。除Latamoxef(拉氧头孢)试验(该药现在在英国还未获生产许可)外，严重的毒副作用还未见报道。
3 危险因素
与细菌污染有关的因素和病人的抵抗力也与手术切口感染的危险性相关(图2)。
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图2 结直肠手术影响切口感染发生的因素
因为潜在危险因素检测的不一致和研究结果的选择性报道，因而对综述的试验中危险因素进行可靠分析是不可能的。在纳入的试验中，在结直肠手术中与手术切口感染增加有关的常见因素包括：手术时间、肥胖、术后引流、左半结肠切除及炎性肠道疾病。有两个试验结果提示外科医生的经验与术后切口感染有关。又有两个试验还发现术中输血也是手术切口感染增加的危险因素。
手术切口被外源和内源病原体污染是手术切口感染增加的重要因素，尽管这并不意味感染不可避免。因为在大肠中含有大量细菌，择期结直肠手术常常采用机械肠道清洗(如肠道灌洗)。
下述情况可损害病人机体自然抵抗力而增加手术切口感染的危险：放疗、激素治疗、化疗、曾行器官移植术、糖尿病、老年、肥胖、消瘦以及手术区域血供受损。
4 细菌学和抗生素耐药
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许多试验报道了来自感染切口微生物的细菌学试验结果(110/134)，结直肠手术的感染切口中分离的细菌常常含有需氧和厌氧菌，其中大肠杆菌和脆弱类菌最常见，化脓性葡萄球菌也常见。从感染切口分离的细菌类型可因预防使用抗生素而改变。例如当预防使用灭滴灵，其对厌氧菌有效，从感染切口分离的细菌主要是需氧菌。有试验表明：病人使用灭滴灵后，15个感染切口中只一个分离出厌氧菌，而病人使用头孢菌素+口服新霉素和红霉素后6个中有3个分离出厌氧菌。
外科手术预防性使用抗生素可因耐药菌株的产生而不能预防切口感染。耐药菌株类型和耐药程度可因不同国家和同一国内不同的医疗单位而不同。有证据表明，不恰当或过量使用抗生素可增加耐药菌株产生，而如果减少医源感染和抗生素的使用就可减少耐药菌株。
通过防止术后切口感染，单剂、短时预防用抗生素，可减少长期抗生素治疗，因而可减少耐药菌产生。另外应根据局部存在的主要的耐药菌选择预防用抗生素方可达到效果。由于这些原因，寻找一种理想的预防用药方案是长期工作，广泛接受和应用某一种方案是不可取的。
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5 费用
对英国国家卫生局和病人来讲，术后切口感染都是昂贵的。外科手术预防用药费用和所获效果可是直接和间接的，包括一系列因素。预防用抗生素费用包括；抗生素本身、设备、人员工时的费用，这些可通过减少住院时间得到一定程度降低。尽管本综述不系统综述结直肠外科手术预防用抗生素的费用-效力关系，但给予总体评价。
在结直肠外科中如果不预防使用抗生素，术后切口感染危险性增高，切口感染可增加住院日和昂贵的抗生素的使用。有研究表明表浅手术切口感染可增加平均住院日12.6天。苏格兰一个研究发现在1990年结直肠手术后切口感染平均住院费用为978英镑(95%CI：484，1521)。美国一研究发现与对照组相比，在结直肠外科中预防性使用庆大霉素+灭滴灵，切口感染率降低，每个病人平均节约406美元。
实际费用不仅受治疗方案费用(包括动物及其准备和使用费用)影响，预防用药后节约费用如减少住院时间也可影响，在效用和安全性无差别情况下，使用费用和用药方便是选择治疗方案的关键。
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不影响手术切口感染率而减少预防用药费用是可行的，这可通过如单剂短时用药(术后24小时内)而不是不恰当的长时使用抗生素或使用更有效、更便宜的药物和用药途径来实现。
6 外科实践
来自英国医院调查表明，不恰当使用预防性抗生素较常见。在英格兰社区医院中主要问题存在于腹部和血管外科手术中。包括：开始麻醉时还没有抗生素、术后漏用、药物搭配不当、术前、术后所用抗生素不同、术后不必要的长时间用药。明确这些问题后，建立起了用药规范，〔术中一剂、术后二剂头孢噻肟(1g)加灭滴灵(500mg)静脉用，另加口服新霉素(1g)加灭滴灵(400mg)肠道准备〕预防用抗生素变得更合理，预防用药费用也从每人38英镑降到17英镑。
对英国392家医院外科预防用抗生素规范的调查发现，在160家接受调查的医院中仅47%有正规的用药规范。在所有用药规范中结直肠手术推荐用药方案包括：复方阿莫西林6%，二代头孢菌素2%，单用灭滴灵4%，氨基糖甙类+灭滴灵19%，一代头孢菌素+灭滴灵15%，二代头孢菌素+灭滴灵42%，其他12%。在推荐的方案中所用抗生素6%不能既抗需氧菌又抗厌氧菌。
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最近对英国抗生素使用调查表明，一种相似用药方案：头孢呋辛(二代头孢菌素)+灭滴灵最常见。最近英国国家药典推荐，一剂庆大霉素+灭滴灵或头孢菌素+灭滴灵，术前2小时给药以防结直肠手术后感染。
现有的用药规范和推荐方案还不够理想，还需在外科实践中对恰当预防使用抗生素逐渐进行改进。
7 应用
结直肠手术预防性使用抗生素对预防手术切口感染有效，尽管应尽量避免普遍接受和运用某一固定方案。结直肠手术选择某种预防用药方案需考虑以下一些问题：①使用抗生素或联合用药应对需氧和厌氧菌都有效；②选择恰当的使用抗生素时间，以便当发生细菌污染时，切口周围组织中有足够高的药物浓度；③在一些方案中仅用灭滴灵或氧哌嗪青霉素显得不足。许多不同方案效力可能相同，即使不是不可能，要找到一种最佳方案是很困难的；④还无足够证据表明在结直肠外科中使用新一代头孢比第一代更能预防切口感染；⑤有证据表明，单剂方案与多剂方案在预防切口感染中一样有效，且毒性更小，副作用小，不易出现耐药菌株，费用更低。
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在结直肠外科中恰当预防使用抗生素可减少耐药菌株产生，因为预防手术切口感染可缩短术后用药时间。只有不影响效力，宜用单剂而非多剂方案，宜用经典药物而非新药。
更进一步的研究应着重于了解在英国结直肠手术中实际的预防性使用抗生素和不同用药方案的费用-效力关系。基于已有研究成果，外科医生、微生物学家、药学家们应使用药个体化，考虑到局部的耐药情况，以便在结直肠外科中预防用药获得更好费用效力比。
既然目前还无确定用药规范，这些规范就还应定时评定和更新。
附录研究方法
查寻了计算机数据库(包括MEDCINE,EMBASE,和Cochrane Controlled Trials Register)以对发表于1984～1988.7的随机对照试验进行检测。选择1984年是因为：临床上抗生素的预防使用发生改变；引入了新的抗生素；手术技术得到改进；耐药的微生物可能这时出现；发表了大量有关这方面的文献。综述的目录和所有可考证的试验都进行了检查。主要杂志进行手检以便其他研究，并考虑了各种语言。
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每个研究的相关性和真实性都进行了评估，一个综述者获得数据都由另一个独立地进行校对。个别研究所获数据都用先定义好的方式，并用理想化数据库进行处理。当数据不定时，原先研究的其他数据用以阐明。研究质量指标有：随机方法、盲法评价、定义手术切口感染、样本回收和其大小计算机的描述。
手术中切口本身很易为内源性细菌污染，因而手术切口感染率用来作为评价结直肠手术预防用抗生素相对效力的主要疗效指标。如有可能，仅对腹部切口感染进行评价。然而腹部切口感染数据是否包括在结果中不总是很清楚。其他术后感染(全身或远处感染)数据、住院日、医疗费用、并发症、副作用等如可能也一并收集。
根据抗生素进行研究分组，由于试验中的多相性，进行正规的变异分析常常是不恰当的。因而数据合成主要是定性的。当可行变异分析时，用Cochrane Review Manager软件(Vermar,Windows3.01版)。Martel-Haen-szel方法用于计算总差异率，卡方检验用以检测不同研究的不均匀性。
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(参考文献1～78略)
(全文译自英国Effective Health Care,Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers,NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.October 1998.Volume 4 Number 5 ISSN:0965-0288,并经该期刊和原作者授权翻译使用。《有效的医疗卫生简报》系英国约克大学国家卫生局和传播中心主办的双月刊。它帮助卫生决策者从众多的健康措施中选择更为有效、科学的卫生决策。该刊物基于系统评价[Systematic Review,SR]，将临床的有效性、效益和健康干预措施的可行性进行信息合成。《简报》由专门的方法学指南研究小组完成，对每一主题提出建议并得到同行专家广泛、严格的审查。)
(收稿日期：1999-04-22), http://www.100md.com