再次腹腔镜手术处理胆管残石和胆管再生结石
作者：尹思能 李青亮 张诗诚 蔡斌 易斌 李涛 赵晓峰
单位：四川省成都市第二人民医院(成都 610017)
关键词：胆管残石和再生结石；二次手术；腹腔镜胆管探查
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目前，对腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆管残石及腹腔镜胆道探查术(LCDE)后胆管再生结石的处理，多采用经内镜乳头切开(ES)或者开腹胆道探查(OCDE)。我院从1997年6月到1999年2月，对5例LC 术后胆管残石和2例LCDE术后胆管再生石，选用再次LCDE处理。两次手术间隔1天到5年。术中一次取净结石。2例术后安置T管，5例胆管一期缝合。T管于术后6周拔除，并经T管窦道行胆道镜检查。胆管一期缝合者，术后3月行静脉胆道造影(IVC)，均未发现残石和狭窄。结论：腹腔镜手术的微创优越性，使再次腹腔镜手术处理胆管残石和再生石成为可能。
, 百拇医药
[中图分类号]R657.4+2 [文献标识码]A
[文章编号]1002-0179(1999)02-0151-02
Laparoscopic Management of Retained or Recurrent Common Bile Duct Stones after Laparoscopic Biliary Operations
YIN Si-neng,Li Qing-liang,ZHANG Shi-cheng，et al.
Department of Surgery,The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610017
Abstract：Postoperative endoscopic sphincterotomy (ES) and open common bile duct exploration (OCDE) are commonly used to remove retained/ recurrent common bile duct stones (CBDS) after laparoscopic cholecystectomy (LC) or laparoscopic common bile duct exploration (LCDE). With the development of laparoscopic experience, reoperation of LCDE similar to open procedure is a new attractive option to select for retained/recurrent CBDS after laparoscopic biliary operations. Between June 1997 and February 1999, Five patients with retained CBDS after LC and 2 patients with recurrent CBDS after LCDE were demonstrated at ERC. The two admissions were between 1 day to 5 years. There were 5 men and 2 women with median age of 51 years (rang 15 to 77 years). Clearance of bile duct was complete in all 7 patients (100%) by means of reoperation of LCDE. 2 patients with T-tube insertion, T-tubes were extracted 6 weeks after LCDE and followed choledochoscopy down the T-tube track. Five patients had primary duct closure after the bile duct being cleared. Intravenous cholangiography (IVC), 3 months after LCDE, proved that there were no signs of retained CBDS or bile duct stricture. There was only one mild complication of port site infection . In conclusion, we believe that retained/ recurrent CBDS after LC or LCDE can be managed by reoperation of LCDE safely, effectively in expert hands.
, 百拇医药
Key words：retained/recurrent bile duct stone，reoperation/laparoscopic common bile duct exploration
(Received:1999-02-16)
随着腹腔镜手术的广泛深入开展，LC术后胆管残石和LCDE术后胆管再生结石并不少见。对于胆管残石和再生结石的处理，一般是采用ES和OCDE，但二者都有不足之处。我院从1997年6月到1999年2月，发现LC术后胆管残石5例和LCDE术后胆管再生结石2例，均采用再次腹腔镜手术完成结石清除，现对其疗效及其相关因素作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从1991年10月开展LC，至1999年2月，已行LC5 200例，其中包括LCDE 351例。本组7例因残石和再生结石而行LCDE者，发生在后3 200例患者中。男性5例，女性2例，平均年龄52岁(15～77岁)。5例LC术后残石病人中仅1例有黄疸，术前ERCP及IOC均未发现胆管结石(假阴性)，保留造影管作胆道引流，LC术后20天，经此引流管逆行造影发现胆管结石。2例因急性胆囊炎行急诊LC，虽有术中造影指征,但因胆囊炎症重，解剖时撕脱胆囊管，IOC无法实施。 1例IOC假阴性，1例IOC插管不成功。分别于LC术后1天和617天出现黄疸，经ERCP证实胆管残石。2例胆管结石再生病人分别于LCDE术后4和5年再次出现黄疸，ERCP证实胆管再生结石。
, http://www.100md.com
1.2 方法 腹腔镜二次手术探查胆管，仍然采用4孔操作方法，需要强调两点：第一，脐部Trocar不从原切口置入，以避免切口下可能存在的粘连，而选择在脐部与原切口相对的一面切开置入。另外3个Trocar可经原切口在直视下置入。第二，分离肝下粘连应尽量避免使用电凝钩解剖，尤其是接近胆管的部位，这样或许能避免比较集中的热辐射所造成的胆管灼伤，钳和钩的钝性分离也不提倡应用。术者右手持剥离剪，左手钳连电极，进行锐性解剖并及时准确的止血，是较好的选择。 胆总管暴露出来以后，于中上段纵行剪开，切口的大小先以可通过胆道镜为度，必要时再适当延长，如果从胆管切口能看到结石，可以用钳子直接夹出，否则，则在胆道镜直视下用取石篮套取。结石取出后，胆道镜反复检查证实无残石，然后再根据肝脏的淤胆情况，胆管炎症的轻重以及胆道镜所见到的乳头通畅情况来决定是否放置胆道引流。如果肝脏淤胆明显，胆管炎症重，或乳头通畅情况差，则应安置T管或保留鼻胆管作胆道减压。缝合胆管应选用5/0或4/0可吸收带针线作连续或间断缝合，针距<2mm，边距1～2mm，缝合完成后，经T管注水或用纱条压迫缝合口检查有无漏胆。6周后拔T管，并经T管窦道行胆道镜检查。胆管一期缝合者，LCDE术后3个月行IVC。
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1.3 结果 5例LC术后胆管残石经证实后，立即行LCDE，均一次成功取出结石。其中，2例安置T管，1例保留造影管作为胆道引流，2例未置引流。2例LCDE术后胆管再生结石病人，入院时有梗阻性黄疸、胆管炎，且1例合并比较严重的糖尿病。先置鼻胆管作胆道引流，待体温血糖降至正常、黄疸消退后，行择期LCDE。结石大小0.5～3.8cm。平均手术时间151分钟(75～200)。1例术后剑下切口感染。术后经鼻胆管逆行胆道造影，经T管窦道的胆道镜检查及术后IVC均未发现残石和胆道狭窄，平均随访13月(1～21月)无异常。
2 讨论
胆管残石一直是胆囊切除术的一个主要并发症。以往OCDE被视为处理胆管残石的唯一方式，但因其有悖于微创外科的初衷而渐渐被ES所取代。虽然ES总的效果和OCDE基本相当，但是其严重并发症率更高[1]。而且，长期以来国内外对十二指肠乳头的生理功能都缺乏深入的研究，黄志强等较早意识到乳头功能的复杂性，曾多次呼吁要爱护乳头，轻易切开可能会使某些重要功能丧失而无法弥补[2]。国外也有关于ES可增加胆管再发色素石机率的报道[3]。除此之外，对于①合并十二指肠憩室，②多颗胆管结石，③肝总管及肝内胆管结石，④胆总管中下段有较长的狭窄(相对于近端的大结石)这几种情况, ES就无能为力，或者非常艰难，勉强为之，风险较大。因此，在腹腔镜技术飞速发展的今天，ES的安全性和有效性需要重新认识和重新评价。 其应用指征仍应局限于不适合手术的高危患者，对其广泛使用应持谨慎态度。而腹腔镜手术的微创优越性如：术后腹腔内粘连局限且疏松而易于解剖等，都为再次腹腔镜手术探查胆管提供了客观现实性。由于LCDE和OCDE所遵循的是同样的外科原则，所以，我们相信随着腹腔镜手术的深入开展，LCDE不但会被广泛用于处理胆管结石，亦将被广泛用于处理胆管残石。
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LCDE处理胆管残石虽然可行，但毕竟患者须接受再次手术和麻醉，况且手术的难度相对较大。因此，如何避免胆管残石的发生显得更加重要。我们强调在有能力行LCDE时，常规使用IOC和术中胆道镜，这样可以最大限度地减少胆管残石的发生。国外有些学者过分强调自动排石和过分依赖术后ES，反对常规IOC。他们认为只有引起症状的结石才需要处理，而静止的结石则无需处理[4，5]。而我们发现所谓的静止结石，其实并不是静止不变的，不少取出的胆管结石是固醇的核心及色素的外壳，就说明了不仅是原发胆管结石，而且连继发的胆管结石都会不断地长大。而长大的结石不但更易造成胆道梗阻，还会增加外科手术或ES取石的难度。自动排石的过程多数也不是个静止的过程，相反，它所伴随的绞痛、黄疸、胆管炎、胰腺炎而须行急诊手术时，手术并发症率和死亡率更会成倍的增加。所以LC术中发现CBDS并及时处理非常重要。
胆管再生结石原因很多。在此，我们着重提出要重视医源性再生胆管结石。既往曾有LC术后金属钛夹排入胆管形成猫眼石的报道[6]。我院发现的3例LCDE术后胆管再生结石(其中1例行OCDE)均有缝线包在其中，说明了缝合胆管的不吸收缝线是形成再生结石的一个重要原因。所幸的是目前已经有可吸收夹和可吸收缝线可共选用。我们建议在有条件的情况下尽可能用可吸收材料, 以避免术后胆管再生结石。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Neoptolomos JP, Carr-locke DL, Fossard DL.Prospective randomised study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common duct stones. Br zed J 1987; 294:470～74.
2 黄志强:应重视胆肠结合部外科。中国实用外科杂志1998；18：389。
3 Francesco Cetta. Do surgical and endoscopic sphincterotomy prevent or facilitate recurrent common duct stone formation? Arch Surg 1993; 128:329～36.
, 百拇医药
4 Hauer-Jenson M. Karesen R, Nygaard K, et al. Consequences of routine perioperative cholangiography during cholecystectomy for gallstone disease-a prospective randomized study. World J Surg 1986; 10:996～1002.
5 Murison MSC, Gartell PC, McGinn FP. Does selective peroperative cholangiography result in missed common bile duct stone? Br J Surg 1989; 76:1343 (Abstract).
6 夏念信,马元桂,冀振华：腹腔镜胆囊切除术后钛夹形成胆道结石1例。中华外科杂志1997;09,22;35(9):529。
(收稿日期：1999-02-16), http://www.100md.com
单位：四川省成都市第二人民医院(成都 610017)
关键词：胆管残石和再生结石；二次手术；腹腔镜胆管探查
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目前，对腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆管残石及腹腔镜胆道探查术(LCDE)后胆管再生结石的处理，多采用经内镜乳头切开(ES)或者开腹胆道探查(OCDE)。我院从1997年6月到1999年2月，对5例LC 术后胆管残石和2例LCDE术后胆管再生石，选用再次LCDE处理。两次手术间隔1天到5年。术中一次取净结石。2例术后安置T管，5例胆管一期缝合。T管于术后6周拔除，并经T管窦道行胆道镜检查。胆管一期缝合者，术后3月行静脉胆道造影(IVC)，均未发现残石和狭窄。结论：腹腔镜手术的微创优越性，使再次腹腔镜手术处理胆管残石和再生石成为可能。
, 百拇医药
[中图分类号]R657.4+2 [文献标识码]A
[文章编号]1002-0179(1999)02-0151-02
Laparoscopic Management of Retained or Recurrent Common Bile Duct Stones after Laparoscopic Biliary Operations
YIN Si-neng,Li Qing-liang,ZHANG Shi-cheng，et al.
Department of Surgery,The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610017
Abstract：Postoperative endoscopic sphincterotomy (ES) and open common bile duct exploration (OCDE) are commonly used to remove retained/ recurrent common bile duct stones (CBDS) after laparoscopic cholecystectomy (LC) or laparoscopic common bile duct exploration (LCDE). With the development of laparoscopic experience, reoperation of LCDE similar to open procedure is a new attractive option to select for retained/recurrent CBDS after laparoscopic biliary operations. Between June 1997 and February 1999, Five patients with retained CBDS after LC and 2 patients with recurrent CBDS after LCDE were demonstrated at ERC. The two admissions were between 1 day to 5 years. There were 5 men and 2 women with median age of 51 years (rang 15 to 77 years). Clearance of bile duct was complete in all 7 patients (100%) by means of reoperation of LCDE. 2 patients with T-tube insertion, T-tubes were extracted 6 weeks after LCDE and followed choledochoscopy down the T-tube track. Five patients had primary duct closure after the bile duct being cleared. Intravenous cholangiography (IVC), 3 months after LCDE, proved that there were no signs of retained CBDS or bile duct stricture. There was only one mild complication of port site infection . In conclusion, we believe that retained/ recurrent CBDS after LC or LCDE can be managed by reoperation of LCDE safely, effectively in expert hands.
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Key words：retained/recurrent bile duct stone，reoperation/laparoscopic common bile duct exploration
(Received:1999-02-16)
随着腹腔镜手术的广泛深入开展，LC术后胆管残石和LCDE术后胆管再生结石并不少见。对于胆管残石和再生结石的处理，一般是采用ES和OCDE，但二者都有不足之处。我院从1997年6月到1999年2月，发现LC术后胆管残石5例和LCDE术后胆管再生结石2例，均采用再次腹腔镜手术完成结石清除，现对其疗效及其相关因素作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从1991年10月开展LC，至1999年2月，已行LC5 200例，其中包括LCDE 351例。本组7例因残石和再生结石而行LCDE者，发生在后3 200例患者中。男性5例，女性2例，平均年龄52岁(15～77岁)。5例LC术后残石病人中仅1例有黄疸，术前ERCP及IOC均未发现胆管结石(假阴性)，保留造影管作胆道引流，LC术后20天，经此引流管逆行造影发现胆管结石。2例因急性胆囊炎行急诊LC，虽有术中造影指征,但因胆囊炎症重，解剖时撕脱胆囊管，IOC无法实施。 1例IOC假阴性，1例IOC插管不成功。分别于LC术后1天和617天出现黄疸，经ERCP证实胆管残石。2例胆管结石再生病人分别于LCDE术后4和5年再次出现黄疸，ERCP证实胆管再生结石。
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1.2 方法 腹腔镜二次手术探查胆管，仍然采用4孔操作方法，需要强调两点：第一，脐部Trocar不从原切口置入，以避免切口下可能存在的粘连，而选择在脐部与原切口相对的一面切开置入。另外3个Trocar可经原切口在直视下置入。第二，分离肝下粘连应尽量避免使用电凝钩解剖，尤其是接近胆管的部位，这样或许能避免比较集中的热辐射所造成的胆管灼伤，钳和钩的钝性分离也不提倡应用。术者右手持剥离剪，左手钳连电极，进行锐性解剖并及时准确的止血，是较好的选择。 胆总管暴露出来以后，于中上段纵行剪开，切口的大小先以可通过胆道镜为度，必要时再适当延长，如果从胆管切口能看到结石，可以用钳子直接夹出，否则，则在胆道镜直视下用取石篮套取。结石取出后，胆道镜反复检查证实无残石，然后再根据肝脏的淤胆情况，胆管炎症的轻重以及胆道镜所见到的乳头通畅情况来决定是否放置胆道引流。如果肝脏淤胆明显，胆管炎症重，或乳头通畅情况差，则应安置T管或保留鼻胆管作胆道减压。缝合胆管应选用5/0或4/0可吸收带针线作连续或间断缝合，针距<2mm，边距1～2mm，缝合完成后，经T管注水或用纱条压迫缝合口检查有无漏胆。6周后拔T管，并经T管窦道行胆道镜检查。胆管一期缝合者，LCDE术后3个月行IVC。
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1.3 结果 5例LC术后胆管残石经证实后，立即行LCDE，均一次成功取出结石。其中，2例安置T管，1例保留造影管作为胆道引流，2例未置引流。2例LCDE术后胆管再生结石病人，入院时有梗阻性黄疸、胆管炎，且1例合并比较严重的糖尿病。先置鼻胆管作胆道引流，待体温血糖降至正常、黄疸消退后，行择期LCDE。结石大小0.5～3.8cm。平均手术时间151分钟(75～200)。1例术后剑下切口感染。术后经鼻胆管逆行胆道造影，经T管窦道的胆道镜检查及术后IVC均未发现残石和胆道狭窄，平均随访13月(1～21月)无异常。
2 讨论
胆管残石一直是胆囊切除术的一个主要并发症。以往OCDE被视为处理胆管残石的唯一方式，但因其有悖于微创外科的初衷而渐渐被ES所取代。虽然ES总的效果和OCDE基本相当，但是其严重并发症率更高[1]。而且，长期以来国内外对十二指肠乳头的生理功能都缺乏深入的研究，黄志强等较早意识到乳头功能的复杂性，曾多次呼吁要爱护乳头，轻易切开可能会使某些重要功能丧失而无法弥补[2]。国外也有关于ES可增加胆管再发色素石机率的报道[3]。除此之外，对于①合并十二指肠憩室，②多颗胆管结石，③肝总管及肝内胆管结石，④胆总管中下段有较长的狭窄(相对于近端的大结石)这几种情况, ES就无能为力，或者非常艰难，勉强为之，风险较大。因此，在腹腔镜技术飞速发展的今天，ES的安全性和有效性需要重新认识和重新评价。 其应用指征仍应局限于不适合手术的高危患者，对其广泛使用应持谨慎态度。而腹腔镜手术的微创优越性如：术后腹腔内粘连局限且疏松而易于解剖等，都为再次腹腔镜手术探查胆管提供了客观现实性。由于LCDE和OCDE所遵循的是同样的外科原则，所以，我们相信随着腹腔镜手术的深入开展，LCDE不但会被广泛用于处理胆管结石，亦将被广泛用于处理胆管残石。
, http://www.100md.com
LCDE处理胆管残石虽然可行，但毕竟患者须接受再次手术和麻醉，况且手术的难度相对较大。因此，如何避免胆管残石的发生显得更加重要。我们强调在有能力行LCDE时，常规使用IOC和术中胆道镜，这样可以最大限度地减少胆管残石的发生。国外有些学者过分强调自动排石和过分依赖术后ES，反对常规IOC。他们认为只有引起症状的结石才需要处理，而静止的结石则无需处理[4，5]。而我们发现所谓的静止结石，其实并不是静止不变的，不少取出的胆管结石是固醇的核心及色素的外壳，就说明了不仅是原发胆管结石，而且连继发的胆管结石都会不断地长大。而长大的结石不但更易造成胆道梗阻，还会增加外科手术或ES取石的难度。自动排石的过程多数也不是个静止的过程，相反，它所伴随的绞痛、黄疸、胆管炎、胰腺炎而须行急诊手术时，手术并发症率和死亡率更会成倍的增加。所以LC术中发现CBDS并及时处理非常重要。
胆管再生结石原因很多。在此，我们着重提出要重视医源性再生胆管结石。既往曾有LC术后金属钛夹排入胆管形成猫眼石的报道[6]。我院发现的3例LCDE术后胆管再生结石(其中1例行OCDE)均有缝线包在其中，说明了缝合胆管的不吸收缝线是形成再生结石的一个重要原因。所幸的是目前已经有可吸收夹和可吸收缝线可共选用。我们建议在有条件的情况下尽可能用可吸收材料, 以避免术后胆管再生结石。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Neoptolomos JP, Carr-locke DL, Fossard DL.Prospective randomised study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common duct stones. Br zed J 1987; 294:470～74.
2 黄志强:应重视胆肠结合部外科。中国实用外科杂志1998；18：389。
3 Francesco Cetta. Do surgical and endoscopic sphincterotomy prevent or facilitate recurrent common duct stone formation? Arch Surg 1993; 128:329～36.
, 百拇医药
4 Hauer-Jenson M. Karesen R, Nygaard K, et al. Consequences of routine perioperative cholangiography during cholecystectomy for gallstone disease-a prospective randomized study. World J Surg 1986; 10:996～1002.
5 Murison MSC, Gartell PC, McGinn FP. Does selective peroperative cholangiography result in missed common bile duct stone? Br J Surg 1989; 76:1343 (Abstract).
6 夏念信,马元桂,冀振华：腹腔镜胆囊切除术后钛夹形成胆道结石1例。中华外科杂志1997;09,22;35(9):529。
(收稿日期：1999-02-16), http://www.100md.com