心脏康复疗法
作者：梁宗安 李静
单位：华西医科大学附属第一医院(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘译 审校
[中图分类号]R541；R43 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0136-01
● 心脏康复疗法能够促进心脏病患者的病情好转，使病人获得和保持更健康的状态，降低死亡的危险。
● 运动疗法、心理疗法和健康教育等干预措施的联合应用是心脏康复疗法最有效的方式。
, http://www.100md.com
● 运动疗法能改善患者体能而不增加其危险性，但若单采用此治疗尚不能有效地降低心脏病的危险因素、发病率或死亡率。
● 目前康复疗法发展很快，但在具体操作、管理和组织安排方面存在较大的差异，许多可能受益的患者未能接受心脏疗法。
● 心脏病患者所面临的许多问题不是由于躯体疾病所致，而是因为焦虎和对其健康状况的误解引起。医务人员应该为患者提供一些依据充分、一致和正确的并易被理解的信息以帮助他们克服焦虑和误解。
● 提供的康复服务应满足各种人群的需要，包括妇女、老年人、少数民族以及各种类型的心脏病患者。
● 行政管理人员和康复疗法的实施者应监测心脏康复疗法的执行情况以促进平等的原则。
A.背景
, 百拇医药
心脏康复疗法的对象是患有心脏病的病人，特别是有心脏急性损伤或已行冠状动脉手术的病人(见表1)，目的是帮助他们恢复体能、心理和情感障碍，并获得和维持更健康的状态。某些病人需要一些建议和鼓励以便采用健康的生活方式，而同时其他病人因心理障碍的问题必须予以重视。
表1
能自心脏康复疗法获得益处的病人类型
估计的英国每年的病人数量
心肌梗死存活者(MI)
150000
冠状动脉搭桥术者(CABG)
22056
冠状动脉血管成形术(PTCA)
, 百拇医药
13822
心绞痛
1400000
心力衰竭
500000
心脏移植
心脏单独移植
258
心脏和肺移植
46
合计
2086182
心脏康复疗法通过运动、健康教育、帮助有心理障碍的病人以及联合应用这些疗法而获得益处。
, 百拇医药
药物治疗是冠心病整体治疗的一部分。现有的系统评价已证明了他汀类降脂药、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物在冠心病二级预防中的疗效。
这份简报概述了除临床终点指标如发病率和死亡率之外，心脏康复疗法在改善生活方式和恢复社会心理障碍方面疗效的证据。
英国目前的康复服务
近10～15年来，英国康复疗法的整体水平有了显著提高，自不列颠心脏康复协会所得到的资料显示心脏康复项目近300个，每年的心脏康复疗法的支出估计高达三千四百万英镑。在具体操作、管理和组织安排方面各种服务项目存在较大的差异。有证据表明目前所采用的康复方法与英国心脏康复疗法的指南相悖，二级预防措施未被广泛应用。
大多数项目的服务是以门诊、医院为基础，尽管一些项目也包括行冠状动脉搭桥术(CABG)或血管成形术的患者，但服务对象主要集中在患心肌梗死(MI)的低危险性病人。尽管妇女患冠心病的数量超过1/3，但她们很可能较男性患者较少地接受心脏康复疗法；最近的一项调查显示在英国的244个项目参加者中，妇女仅占15%。
, http://www.100md.com
大多数的项目是以运动疗法为基础，常提供成组的需氧健身训练，每周一次，共6～10周；有70%～80%的项目对病人采用一对一或小组非正式的讨论或正式的课程形式进行健康教育。大多数中心还提供单次或多次的放松训练。有13%的中心提供其他形式的心理干预措施。22个项目的调查表明，有半数项目使用药物处理心理障碍，10个项目提供了某种形式的“咨询”，4个项目将病人介绍给心理学家；22个中心中仅有3个正规地进行了心理状态评估。对全英国所有的心脏康复疗法项目的研究显示21%的项目有心理学家以某种方式参与，1/4的项目对焦虑和抑郁进行了有效的评估。
英格兰和威尔士心脏康复疗法服务方法的不一致反应在花费的费用上。对16个中心的调查发现工作人员的花费在10000～62000英镑之间；每位病人费用的中位数为223英镑。教学医院和地段医院有细微的差异，影响费用的最大因素是该中心病人的数量。这更突出了经济学指标在心脏康复疗法中的潜在地位，病人越多，每位病人花费越低，潜在的成本-效果越好。
, http://www.100md.com
长期维持改善后的生活方式的重要性不能被低估。近期的研究提示已确诊的冠心病患者中，大多数未得到合适的药物治疗、未进行规律的运动疗法、超重、饮食不合理。高达90%的病人可以从进一步的生活方式改善中得到好处，只有7%的病人在预防心脏病时接受了最佳的药物治疗。
一言以蔽之，康复项目倾向于高度的规范，不管各自的需要如何，希望所有的病人都能接受某一固定项目中相同内容的治疗，当然各项目之间仍存在较大的差异。
B.研究方法和文献种类
这份简报是对现有的、质量合格的系统评价的综述，当没有足够的系统评价资料时，重要的随机对照试验(RCTs)亦可作为补充。在RCTs很少的领域，其他类型的研究设计亦可被选入。
由于干预措施和研究人群的多样化、方法学问题报告质量差的原因，评价心脏康复的文献是很困难的。很少有文献详细描述了随机化的方法或干预措施，样本含量偏小。此外，保健“药盒”的使用导致难以区别其中特定成份的作用，使对单个干预措施的评价更复杂化。大多数研究仅仅包括低危险的、男性、白色人种，中年的心肌梗死病人，而排除或仅纳入少数妇女、老年人、少数民族和其他的心脏病病人如心脏手术、心力衰竭或心脏移植者，因而，结果的应用范围受限。经济学文献的标准差异较大，在英国几乎没有特别的研究。已作的几个研究的设计方案较差，没有采用随机化的原则，和/或样本小，结果易受偏倚的影响。对成本的估计常常未注明其来源，或将医院的收费作为成本，而医院的收费与项目的真正成本之间可能没有多大关系。
, 百拇医药
C.急性心脏事件后的恢复
发生急性心脏事件后的患者对康复的需求各不相同，有些有心理障碍或自身的健康状况有错误的认识，使他们难以恢复正常生活；有些需要帮助以消除已存在的危险因素诸如吸烟、饮食不合理或缺少运动；大多数患者有可能从改变生活方式如增加体育活动中受益。
尽管有30%的心肌梗死病人在12周后报告他们的生存质量已恢复到病前的水平，焦虑和抑郁的症状仍较常见，且显示与功能障碍时间延长、再梗塞和死亡有关。一项美国的研究提示心理忧郁是心脏事件发生后住院花费的最重要预测因子，有心理忧郁的心脏病人的花费较无需心理治疗及无心理忧郁的病人高4倍多(平均9 504美元对2 146美元)。
据报道，心肌梗死后患者15%～30%有严重的抑郁，50%的病人在心肌梗死后6个月其焦虑症状仍高于一般人群水平。对心脏手术后、心绞痛、心力衰竭或行心脏移植后的患者的焦虑和抑郁情况，所知甚少。
, 百拇医药
心理障碍在较大程度上与疾病的严重程度或对心脏的残留损害水平没有联系，自我感觉的健康状况、对自己的心脏功能状态的错误认识、焦虑和抑郁等是患者能否恢复正常活动的主要预测指标。很多患心肌梗死的病人害怕和拒绝活动；50%的病人在病后4年报告减少了社会和闲暇活动。返回工作岗位的比例相当高，然而大多数患者提前退休或未被雇用。
D.心脏康复疗法有效吗?
总的来说，心脏康复疗法的研究大致分为两类，一是以运动疗法为主，一是试图评价心理治疗和健康教育的效果。
D1.运动疗法：1995年进行的一篇系统评价为我们提供了有关单纯运动疗法的RCTs的评价资料，该系统评价是美国心脏康复疗法指南的基础。运动疗法对患者的体能、心脏疾病各项生理指标有正面影响，而对评价不同强度的运动疗法的效果尚缺乏足够的依据。
没有发现单纯运动对血脂水平有影响，甘油三酯可能例外。没有足够的证据可评价运动对体重或血压的作用。
, 百拇医药
单纯运动对发病率(常指非致死性的再梗塞)或总的死亡率没有显著性的作用，然而对心绞痛有益处，应该强调没有发现运动对病人有不利的作用。没有足够的证据可评价运动对心理或社会因素指标或返回工作岗位有作用，这些结论已被研究单纯运动疗法疗效的其它临床试验所证实。
总之，运动作为一个单独的干预措施对患者的体能等方面的康复有积极的作用而无额外的危险，但对患者的社会及心理方面的作用尚不清楚，需要作更多的研究以评价不同病情与不同强度的运动的危险性。
D2.社会心理和教育方面的干预措施 病人已经知道他们的主要的需求，即为了避免出现进一步的健康问题，对他们的健康状况和如何改善生活方式给予一些实用的、真诚的建议。许多病人对家庭和朋友提供的信息的重视胜于由医务工作者提供的意见，一般人群和某些医务工作者普遍误认为心肌梗死后应限制患者的活动以避免再梗塞。
两个meta一分析和两个系统综述评价了社会心理和健康教育干预措施的独立疗效，该领域的其他系统评价采用社会心理干预措施和多种康复疗法的综合临床试验以支持其关于社会心理干预措施疗效的结论。
, 百拇医药
社会心理干预措施包括病人的健康教育、咨询和行为疗法。这些措施已被证实能够影响包括血压和胆固醇水平在内的危险因素，也能显著性地改善社会心理状态、病人的知识水平特别是有关运动的益处。社会心理干预措施能显著性降低冠心病的发病率和死亡率，据估计非致死性心脏事件的发生减少了46%，两年随访的死亡率降低了41%，两年后的死亡率没有发现有显著性差异(虽然病人的数量很少)，由于这项研究的方法学有缺陷(见表1)，因此其结果应小心使用。
其他的随机对照试验未包括在上述四个系统评价中，其中一个是对早期临床试验的进一步追踪，总的来说，这些临床试验支持系统评价的结论，特别是关于改变危险因素，心理社会状态、发病率和死亡率的结论。
两项样本含量特别大的研究发现，社会心理和健康教育的干预措施对发病率和死亡率无作用，甚至对心理障碍发病指标也无改善作用。然而，在这些研究中干预措施是为了降低病人的紧张状态。一项研究是通过每月一次电话联系，必要时进行进一步干预，这种方法不符合任何公认的心脏康复疗法的定义；另一项研究则通过与心理学家或卫生工作者举行不定期的会议来进行。
, http://www.100md.com
知识的增加不足以改变患者的行为或生活方式，但住院病人的健康教育已被证实能显著地改善吸烟行为、活动水平和对改善健康的措施的全面依从性。在一随机对照试验中，有半数以上的病人在急性心脏事件后一年仍遵从所给予的建议，对病人和其配偶同时进行健康教育都能够增加知识，减少不活动的时间，改善健康状态。
医务工作者间信息的交流是不够的。估计有30%～78%的人没有完全理解病人的教育资料。在日常的临床实践中，目前提供信息的程序常常是不完全的、矛盾的和不准确的。例如，关于性功能恢复的建议常常未被忽略，即便是提到也常常是错误的。
D3.运动与心理或健康教育措施的联合应用：实际上，大多数心脏康复项目是综合性的，将运动疗法与某种形式的健康教育或咨询联合应用。不管是在文献中还是在实践中，传统上强调的是运动疗法及其在死亡率或发病率方面的潜在改善程度。
当运动疗法与包括病人健康教育或咨询的综合性项目联合应用时，有证据显示可改善心脏危险因素，特别是能降低脂质和血压水平。特别的强化戒烟建议有助于提高戒烟率。
, 百拇医药
综合性康复疗法对运动水平有影响，至少短期内如此。其对心理健康的效果不清楚，但对返回工作岗位或对心绞痛无效。仅一个随机对照试验提示能明显降低心肌梗死后患者的死亡率。其他的研究因样本含量太小而不能显示在死亡率和患病率方面有任何显著性的作用。
3篇已发表的Meta-分析，包括了4000例心肌梗死后患者，2篇是高质量的，其数据对心肌梗死后心脏康复疗法的效果给予了更可靠的估计，显示其可将心脏所致的死亡率降低大约20%～25%。对于非致死性的再梗塞没有显著性效果。然而，三篇Meta-分析中的原始研究主要是针对再梗塞危险性低的患者，由此得到的益处也较小，对于严重的心脏疾病患者，合适的心脏康复疗法的效果很可能较好，但将此结论用于其他人群时应小心。
这些结果已被其他验证联合应用运动疗法和心理治疗或健康教育措施的临床试验所证实。
大多数心脏康复疗法的试验已经以结构项目的形式应用于所有的病人，而戒烟指导或降胆固醇的药物只向需要的患者提供。有两项试验提出了其他的一些治疗措施如在个体化的水平给予运动疗法或膳食指导，但详细资料不清楚。最近英国有关心脏康复疗法的指南推荐一种菜单式的方法，对病人的需要进行个体化的评价并审查其结果，需要进一步的研究以评价这一方法。
, 百拇医药
D4.目标人群：目前心脏康复疗法的服务对象集中在低危险、白色人种、男性的心肌梗死后患者。对其他人群如妇女、老年人、少数民族和其他类型心脏病患者尚无证据表明没有益处。
当妇女接受心脏康复疗法时，其效果与男性相同或更好。因为他们易于受到与恢复工作、活动、性功能有关的更大损失，并经受更高水平的焦虑与忧郁，所以他们的需求更大。
虽然在指导60岁以上患者运动时通常建议应特别当心，但观察性研究证实他们对运动的反应与年轻患者相似，且老年患者参与康复疗法后再入院的机会降低。
少数民族因活动强度较低和发病率较高，使得发生再梗塞或复发的危险性可能更大，但在心脏康复文献中似乎忽略了他们。在美国的观察性研究已证实不同的种族对心脏康复疗法的反应无显著性差异。
目前大多数心脏康复的研究主要针对MI患者或行CABG或血管成形术者，但有证据表明其他人群亦可受益。多个小规模的RCTs研究提示，心衰患者在体能方面的改善与心梗后患者类似。增加心衰或心绞痛患者的适应性和体能可能会产生良好效果，包括减轻症状、降低伤残、改善生存质量。尚无RCTs评价心脏康复疗法在心脏移植术后患者中的效果。
, 百拇医药
有证据表明配偶或其他亲密的家庭成员一同参与康复疗法能提高患者的预后。配偶的焦虑和抑郁水平可能相当于或甚至超过患者。
E.心脏康复疗法的组织
E1.心脏康复疗法的频率与疗程：少有研究评价心脏康复疗法的最佳频率和期限。大多数RCTs提供每周3～5次督导下的运动，结合对病人的健康教育和/或社会心理因素干预，疗程约为12周。某试验将每周2次运动与每周三次进行比较，未发现有显著性差异。
对已确诊的CHD或心绞痛患者，开始采用并维持改变生活方式的干预措施可明显改善生活方式、症状，健康状况和再入院率达2年以上。康复疗法的RCTs已证明，个体化的健康教育或每2～6月就诊于2级预防门诊比普通医师提供的常规诊疗更为有效。
E2.心脏康复疗法的实施地点：虽然大多数心脏康复疗法是在医院门诊进行，某些研究亦检验了在家中实施康复疗法的效果。比较在家中和在医院进行运动疗法，二者均可改善心血管适应性，在家中实施并不增加心脏骤停的危险性。
, http://www.100md.com
一些RCTs将在家中运动与无运动疗法进行比较，均表明运动组在危除因素、焦虑和生存质量或体能方面有较大改善。心脏手术后的高危患者在家中进行步行疗法并未发现有额外的心血管并发症发生，但均不能改善功能或运动能力。非督导下的家中运动研究太少，难以评价。通过电话指导的健康教育而无康复方案则无效果。
在家中的康复特别是同时能提供康复方案和某种形式的督导时，同医院内康复一样安全、有效，但尚需进一步的研究。
F.心脏康复疗法的参与、使用和维持
据报道，心脏康复疗法的使用率从15%到59%不等。大约20%～25%的病人在头3月退出运动疗法，约40%～50%在6～12月退出。
运动疗法的使用率低与医疗服务设施或患者自身因素有关。医疗服务设施因素包括是否被邀请参与以及后勤因素如设施的可用性等。老年和女性患者似乎很少被邀请参与心脏康复疗法，而研究并不能说明为何出现这种情况。亦有证据表明在专科医院或心脏专家处接受急性治疗的患者，较在其他相似的医院或普通内科医生处接受治疗者更可能被邀请参与心脏康复疗法。医生推荐的感召力，计划的实用性和可获得性，是决定病人是否参与的最重要因素。
, http://www.100md.com
邀请之后的升级参与率在妇女和老年人中甚低，可能与他们认为自身不宜于进行心脏康复疗法或害怕放弃过去的习惯有关。其他社会统计学指标如贫困、教育程度、配偶是否参加亦对是否参与有显著影响，不愿参加的其他理由包括以为给予的信息有错或不完整，或缺乏动力。
有研究提示高强度和组织太差的康复疗法，以及吸烟者和发生一次以上MI的患者常退出运动疗法。使用设施是否方便也影响参与。女性较男性更易放弃。
G.成本-效果
美国根据心脏康复疗法产生的费用、该疗法RCT获得的生活质量以及由meta分析估计的寿命进行成本-效果和成本-效用分析。假设心脏康复可节省其他医疗开支，则三年中该心脏康复疗法获得一个寿命年的费用估计为21800美元，若不计额外的节省，则为35900美元。获得每个质量调整寿命年(QALY)的费用估计为6800美元。
1997年这些结果被重新计算以反映英国的状况。结果显示每个QALY的费用为6900英镑，而三年中获得一个寿命年的费用为15700英镑。
, 百拇医药
虽然研究结果表明心脏康复疗法的成本-效果比较好，但显然这不是一项单纯的康复项目，一系列因素可影响成本和成本-效果分析，包括康复疗法的规模、实施地点、组成和强度、患病人数及依从性。心脏康复疗法并非在任何形式下和对所有病人都有好的成本-效果比。如只对确实需要康复疗法的病人提供特定的干预措施会更有效或可能有更好的成本-效果比，但还需要对每个患者的需要予以更充分的评价。
H.心脏康复疗法的适应症
H1.目标人群：目前的康复疗法的服务对象着重为低危险、白人、男性的中年心梗后患者，但并无证据说明其他人群如妇女、老年人、少数民族或高危心脏病人不能受益。似乎无根据将这些人群排除于心脏康复疗法之外。
H2.单纯运动疗法：运动疗法对体能的恢复有积极的作用，且不增加风险，但对危险因素、患者发病率和死亡率无影响。运动在社会心理障碍恢复方面的作用尚不清楚。
, 百拇医药
H3.社会心理与健康教育干预措施：试验证明心理和健康教育措施能降低危险因素、改善社会心理状况及病人的知识、可能会降低发病率和死亡率。但在实践中，提供的资料常常不充分、不一致、不准确，且常为病人曲解。公众和健康工作者应该明白心脏事件后并不需要减少活动。
H4.运动、社会心理与教育干预措施的联合应用：单一形式的干预措施已证明对心脏康复有益，而运动、社会心理与教育干预措施的联合应用似乎帮助更大。
H5.心脏康复疗法的组织：大多数的RCTs提供有计划的每周3～5次督导下的运动课，并与病人的健康教育和社会心理干预措施联合应用，疗程约12周，但极少有研究评估康复疗法的最佳的频率，强度或疗程。当给予康复计划方案和进行某种形式的督导时，在家中与在医院内进行康复同样安全有效，此点尚需进一步研究。
虽然现有的康复疗法有显著差异，但几乎所有的中心在一段时间都实施一种标准方案，患者希望参与所有的内容，而不管其健康的实际需要。最近英国康复指南推荐个体化评价病人需要与结果审核相结合的菜单式方法。
, http://www.100md.com
考虑到维持已改善的生活方式的需要，以及继续依从的问题，长期维持康复疗法的重要性不可低估。
H6.心脏康复疗法的参与、使用与维持：心脏康复疗法的应用情况差异很大，因退出率较高而可能很不理想，当医生大力推荐、参与方便、伴侣或配偶同时加入时，病人更容易参加。
H7.研究的意义：需要进一步的研究以明确实施康复疗法的最佳方式，比较菜单式康复方法、在家和社区中实施康复疗法和目前在医院内实施康复疗法的临床价值和成本-效益尤其重要。如何实现康复疗法在内容、频率、疗程上的最佳搭配是亟待解决的重要问题。那些目前尚未接受康复的病人如心衰和心绞痛者，可能会获益更大。基于安全性的考虑，有严重健康问题的人群可能被排除在外。有必须进一步研究以设计出安全有效的疗法以满足不同患病群体的需要。亦需要研究目前心脏康复疗法在妇女和老年人中使用率低的原因及改进的策略。
(参考文献1～122略)
(本文摘译自英国Effective Health Care,Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers.NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.August 1988.Volume 4 Number 4 ISSN:0965-0288，并经该期刊和原作者授权翻译使用)
(收稿日期：1999-04-22), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘译 审校
[中图分类号]R541；R43 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0136-01
● 心脏康复疗法能够促进心脏病患者的病情好转，使病人获得和保持更健康的状态，降低死亡的危险。
● 运动疗法、心理疗法和健康教育等干预措施的联合应用是心脏康复疗法最有效的方式。
, http://www.100md.com
● 运动疗法能改善患者体能而不增加其危险性，但若单采用此治疗尚不能有效地降低心脏病的危险因素、发病率或死亡率。
● 目前康复疗法发展很快，但在具体操作、管理和组织安排方面存在较大的差异，许多可能受益的患者未能接受心脏疗法。
● 心脏病患者所面临的许多问题不是由于躯体疾病所致，而是因为焦虎和对其健康状况的误解引起。医务人员应该为患者提供一些依据充分、一致和正确的并易被理解的信息以帮助他们克服焦虑和误解。
● 提供的康复服务应满足各种人群的需要，包括妇女、老年人、少数民族以及各种类型的心脏病患者。
● 行政管理人员和康复疗法的实施者应监测心脏康复疗法的执行情况以促进平等的原则。
A.背景
, 百拇医药
心脏康复疗法的对象是患有心脏病的病人，特别是有心脏急性损伤或已行冠状动脉手术的病人(见表1)，目的是帮助他们恢复体能、心理和情感障碍，并获得和维持更健康的状态。某些病人需要一些建议和鼓励以便采用健康的生活方式，而同时其他病人因心理障碍的问题必须予以重视。
表1
能自心脏康复疗法获得益处的病人类型
估计的英国每年的病人数量
心肌梗死存活者(MI)
150000
冠状动脉搭桥术者(CABG)
22056
冠状动脉血管成形术(PTCA)
, 百拇医药
13822
心绞痛
1400000
心力衰竭
500000
心脏移植
心脏单独移植
258
心脏和肺移植
46
合计
2086182
心脏康复疗法通过运动、健康教育、帮助有心理障碍的病人以及联合应用这些疗法而获得益处。
, 百拇医药
药物治疗是冠心病整体治疗的一部分。现有的系统评价已证明了他汀类降脂药、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物在冠心病二级预防中的疗效。
这份简报概述了除临床终点指标如发病率和死亡率之外，心脏康复疗法在改善生活方式和恢复社会心理障碍方面疗效的证据。
英国目前的康复服务
近10～15年来，英国康复疗法的整体水平有了显著提高，自不列颠心脏康复协会所得到的资料显示心脏康复项目近300个，每年的心脏康复疗法的支出估计高达三千四百万英镑。在具体操作、管理和组织安排方面各种服务项目存在较大的差异。有证据表明目前所采用的康复方法与英国心脏康复疗法的指南相悖，二级预防措施未被广泛应用。
大多数项目的服务是以门诊、医院为基础，尽管一些项目也包括行冠状动脉搭桥术(CABG)或血管成形术的患者，但服务对象主要集中在患心肌梗死(MI)的低危险性病人。尽管妇女患冠心病的数量超过1/3，但她们很可能较男性患者较少地接受心脏康复疗法；最近的一项调查显示在英国的244个项目参加者中，妇女仅占15%。
, http://www.100md.com
大多数的项目是以运动疗法为基础，常提供成组的需氧健身训练，每周一次，共6～10周；有70%～80%的项目对病人采用一对一或小组非正式的讨论或正式的课程形式进行健康教育。大多数中心还提供单次或多次的放松训练。有13%的中心提供其他形式的心理干预措施。22个项目的调查表明，有半数项目使用药物处理心理障碍，10个项目提供了某种形式的“咨询”，4个项目将病人介绍给心理学家；22个中心中仅有3个正规地进行了心理状态评估。对全英国所有的心脏康复疗法项目的研究显示21%的项目有心理学家以某种方式参与，1/4的项目对焦虑和抑郁进行了有效的评估。
英格兰和威尔士心脏康复疗法服务方法的不一致反应在花费的费用上。对16个中心的调查发现工作人员的花费在10000～62000英镑之间；每位病人费用的中位数为223英镑。教学医院和地段医院有细微的差异，影响费用的最大因素是该中心病人的数量。这更突出了经济学指标在心脏康复疗法中的潜在地位，病人越多，每位病人花费越低，潜在的成本-效果越好。
, http://www.100md.com
长期维持改善后的生活方式的重要性不能被低估。近期的研究提示已确诊的冠心病患者中，大多数未得到合适的药物治疗、未进行规律的运动疗法、超重、饮食不合理。高达90%的病人可以从进一步的生活方式改善中得到好处，只有7%的病人在预防心脏病时接受了最佳的药物治疗。
一言以蔽之，康复项目倾向于高度的规范，不管各自的需要如何，希望所有的病人都能接受某一固定项目中相同内容的治疗，当然各项目之间仍存在较大的差异。
B.研究方法和文献种类
这份简报是对现有的、质量合格的系统评价的综述，当没有足够的系统评价资料时，重要的随机对照试验(RCTs)亦可作为补充。在RCTs很少的领域，其他类型的研究设计亦可被选入。
由于干预措施和研究人群的多样化、方法学问题报告质量差的原因，评价心脏康复的文献是很困难的。很少有文献详细描述了随机化的方法或干预措施，样本含量偏小。此外，保健“药盒”的使用导致难以区别其中特定成份的作用，使对单个干预措施的评价更复杂化。大多数研究仅仅包括低危险的、男性、白色人种，中年的心肌梗死病人，而排除或仅纳入少数妇女、老年人、少数民族和其他的心脏病病人如心脏手术、心力衰竭或心脏移植者，因而，结果的应用范围受限。经济学文献的标准差异较大，在英国几乎没有特别的研究。已作的几个研究的设计方案较差，没有采用随机化的原则，和/或样本小，结果易受偏倚的影响。对成本的估计常常未注明其来源，或将医院的收费作为成本，而医院的收费与项目的真正成本之间可能没有多大关系。
, 百拇医药
C.急性心脏事件后的恢复
发生急性心脏事件后的患者对康复的需求各不相同，有些有心理障碍或自身的健康状况有错误的认识，使他们难以恢复正常生活；有些需要帮助以消除已存在的危险因素诸如吸烟、饮食不合理或缺少运动；大多数患者有可能从改变生活方式如增加体育活动中受益。
尽管有30%的心肌梗死病人在12周后报告他们的生存质量已恢复到病前的水平，焦虑和抑郁的症状仍较常见，且显示与功能障碍时间延长、再梗塞和死亡有关。一项美国的研究提示心理忧郁是心脏事件发生后住院花费的最重要预测因子，有心理忧郁的心脏病人的花费较无需心理治疗及无心理忧郁的病人高4倍多(平均9 504美元对2 146美元)。
据报道，心肌梗死后患者15%～30%有严重的抑郁，50%的病人在心肌梗死后6个月其焦虑症状仍高于一般人群水平。对心脏手术后、心绞痛、心力衰竭或行心脏移植后的患者的焦虑和抑郁情况，所知甚少。
, 百拇医药
心理障碍在较大程度上与疾病的严重程度或对心脏的残留损害水平没有联系，自我感觉的健康状况、对自己的心脏功能状态的错误认识、焦虑和抑郁等是患者能否恢复正常活动的主要预测指标。很多患心肌梗死的病人害怕和拒绝活动；50%的病人在病后4年报告减少了社会和闲暇活动。返回工作岗位的比例相当高，然而大多数患者提前退休或未被雇用。
D.心脏康复疗法有效吗?
总的来说，心脏康复疗法的研究大致分为两类，一是以运动疗法为主，一是试图评价心理治疗和健康教育的效果。
D1.运动疗法：1995年进行的一篇系统评价为我们提供了有关单纯运动疗法的RCTs的评价资料，该系统评价是美国心脏康复疗法指南的基础。运动疗法对患者的体能、心脏疾病各项生理指标有正面影响，而对评价不同强度的运动疗法的效果尚缺乏足够的依据。
没有发现单纯运动对血脂水平有影响，甘油三酯可能例外。没有足够的证据可评价运动对体重或血压的作用。
, 百拇医药
单纯运动对发病率(常指非致死性的再梗塞)或总的死亡率没有显著性的作用，然而对心绞痛有益处，应该强调没有发现运动对病人有不利的作用。没有足够的证据可评价运动对心理或社会因素指标或返回工作岗位有作用，这些结论已被研究单纯运动疗法疗效的其它临床试验所证实。
总之，运动作为一个单独的干预措施对患者的体能等方面的康复有积极的作用而无额外的危险，但对患者的社会及心理方面的作用尚不清楚，需要作更多的研究以评价不同病情与不同强度的运动的危险性。
D2.社会心理和教育方面的干预措施 病人已经知道他们的主要的需求，即为了避免出现进一步的健康问题，对他们的健康状况和如何改善生活方式给予一些实用的、真诚的建议。许多病人对家庭和朋友提供的信息的重视胜于由医务工作者提供的意见，一般人群和某些医务工作者普遍误认为心肌梗死后应限制患者的活动以避免再梗塞。
两个meta一分析和两个系统综述评价了社会心理和健康教育干预措施的独立疗效，该领域的其他系统评价采用社会心理干预措施和多种康复疗法的综合临床试验以支持其关于社会心理干预措施疗效的结论。
, 百拇医药
社会心理干预措施包括病人的健康教育、咨询和行为疗法。这些措施已被证实能够影响包括血压和胆固醇水平在内的危险因素，也能显著性地改善社会心理状态、病人的知识水平特别是有关运动的益处。社会心理干预措施能显著性降低冠心病的发病率和死亡率，据估计非致死性心脏事件的发生减少了46%，两年随访的死亡率降低了41%，两年后的死亡率没有发现有显著性差异(虽然病人的数量很少)，由于这项研究的方法学有缺陷(见表1)，因此其结果应小心使用。
其他的随机对照试验未包括在上述四个系统评价中，其中一个是对早期临床试验的进一步追踪，总的来说，这些临床试验支持系统评价的结论，特别是关于改变危险因素，心理社会状态、发病率和死亡率的结论。
两项样本含量特别大的研究发现，社会心理和健康教育的干预措施对发病率和死亡率无作用，甚至对心理障碍发病指标也无改善作用。然而，在这些研究中干预措施是为了降低病人的紧张状态。一项研究是通过每月一次电话联系，必要时进行进一步干预，这种方法不符合任何公认的心脏康复疗法的定义；另一项研究则通过与心理学家或卫生工作者举行不定期的会议来进行。
, http://www.100md.com
知识的增加不足以改变患者的行为或生活方式，但住院病人的健康教育已被证实能显著地改善吸烟行为、活动水平和对改善健康的措施的全面依从性。在一随机对照试验中，有半数以上的病人在急性心脏事件后一年仍遵从所给予的建议，对病人和其配偶同时进行健康教育都能够增加知识，减少不活动的时间，改善健康状态。
医务工作者间信息的交流是不够的。估计有30%～78%的人没有完全理解病人的教育资料。在日常的临床实践中，目前提供信息的程序常常是不完全的、矛盾的和不准确的。例如，关于性功能恢复的建议常常未被忽略，即便是提到也常常是错误的。
D3.运动与心理或健康教育措施的联合应用：实际上，大多数心脏康复项目是综合性的，将运动疗法与某种形式的健康教育或咨询联合应用。不管是在文献中还是在实践中，传统上强调的是运动疗法及其在死亡率或发病率方面的潜在改善程度。
当运动疗法与包括病人健康教育或咨询的综合性项目联合应用时，有证据显示可改善心脏危险因素，特别是能降低脂质和血压水平。特别的强化戒烟建议有助于提高戒烟率。
, 百拇医药
综合性康复疗法对运动水平有影响，至少短期内如此。其对心理健康的效果不清楚，但对返回工作岗位或对心绞痛无效。仅一个随机对照试验提示能明显降低心肌梗死后患者的死亡率。其他的研究因样本含量太小而不能显示在死亡率和患病率方面有任何显著性的作用。
3篇已发表的Meta-分析，包括了4000例心肌梗死后患者，2篇是高质量的，其数据对心肌梗死后心脏康复疗法的效果给予了更可靠的估计，显示其可将心脏所致的死亡率降低大约20%～25%。对于非致死性的再梗塞没有显著性效果。然而，三篇Meta-分析中的原始研究主要是针对再梗塞危险性低的患者，由此得到的益处也较小，对于严重的心脏疾病患者，合适的心脏康复疗法的效果很可能较好，但将此结论用于其他人群时应小心。
这些结果已被其他验证联合应用运动疗法和心理治疗或健康教育措施的临床试验所证实。
大多数心脏康复疗法的试验已经以结构项目的形式应用于所有的病人，而戒烟指导或降胆固醇的药物只向需要的患者提供。有两项试验提出了其他的一些治疗措施如在个体化的水平给予运动疗法或膳食指导，但详细资料不清楚。最近英国有关心脏康复疗法的指南推荐一种菜单式的方法，对病人的需要进行个体化的评价并审查其结果，需要进一步的研究以评价这一方法。
, 百拇医药
D4.目标人群：目前心脏康复疗法的服务对象集中在低危险、白色人种、男性的心肌梗死后患者。对其他人群如妇女、老年人、少数民族和其他类型心脏病患者尚无证据表明没有益处。
当妇女接受心脏康复疗法时，其效果与男性相同或更好。因为他们易于受到与恢复工作、活动、性功能有关的更大损失，并经受更高水平的焦虑与忧郁，所以他们的需求更大。
虽然在指导60岁以上患者运动时通常建议应特别当心，但观察性研究证实他们对运动的反应与年轻患者相似，且老年患者参与康复疗法后再入院的机会降低。
少数民族因活动强度较低和发病率较高，使得发生再梗塞或复发的危险性可能更大，但在心脏康复文献中似乎忽略了他们。在美国的观察性研究已证实不同的种族对心脏康复疗法的反应无显著性差异。
目前大多数心脏康复的研究主要针对MI患者或行CABG或血管成形术者，但有证据表明其他人群亦可受益。多个小规模的RCTs研究提示，心衰患者在体能方面的改善与心梗后患者类似。增加心衰或心绞痛患者的适应性和体能可能会产生良好效果，包括减轻症状、降低伤残、改善生存质量。尚无RCTs评价心脏康复疗法在心脏移植术后患者中的效果。
, 百拇医药
有证据表明配偶或其他亲密的家庭成员一同参与康复疗法能提高患者的预后。配偶的焦虑和抑郁水平可能相当于或甚至超过患者。
E.心脏康复疗法的组织
E1.心脏康复疗法的频率与疗程：少有研究评价心脏康复疗法的最佳频率和期限。大多数RCTs提供每周3～5次督导下的运动，结合对病人的健康教育和/或社会心理因素干预，疗程约为12周。某试验将每周2次运动与每周三次进行比较，未发现有显著性差异。
对已确诊的CHD或心绞痛患者，开始采用并维持改变生活方式的干预措施可明显改善生活方式、症状，健康状况和再入院率达2年以上。康复疗法的RCTs已证明，个体化的健康教育或每2～6月就诊于2级预防门诊比普通医师提供的常规诊疗更为有效。
E2.心脏康复疗法的实施地点：虽然大多数心脏康复疗法是在医院门诊进行，某些研究亦检验了在家中实施康复疗法的效果。比较在家中和在医院进行运动疗法，二者均可改善心血管适应性，在家中实施并不增加心脏骤停的危险性。
, http://www.100md.com
一些RCTs将在家中运动与无运动疗法进行比较，均表明运动组在危除因素、焦虑和生存质量或体能方面有较大改善。心脏手术后的高危患者在家中进行步行疗法并未发现有额外的心血管并发症发生，但均不能改善功能或运动能力。非督导下的家中运动研究太少，难以评价。通过电话指导的健康教育而无康复方案则无效果。
在家中的康复特别是同时能提供康复方案和某种形式的督导时，同医院内康复一样安全、有效，但尚需进一步的研究。
F.心脏康复疗法的参与、使用和维持
据报道，心脏康复疗法的使用率从15%到59%不等。大约20%～25%的病人在头3月退出运动疗法，约40%～50%在6～12月退出。
运动疗法的使用率低与医疗服务设施或患者自身因素有关。医疗服务设施因素包括是否被邀请参与以及后勤因素如设施的可用性等。老年和女性患者似乎很少被邀请参与心脏康复疗法，而研究并不能说明为何出现这种情况。亦有证据表明在专科医院或心脏专家处接受急性治疗的患者，较在其他相似的医院或普通内科医生处接受治疗者更可能被邀请参与心脏康复疗法。医生推荐的感召力，计划的实用性和可获得性，是决定病人是否参与的最重要因素。
, http://www.100md.com
邀请之后的升级参与率在妇女和老年人中甚低，可能与他们认为自身不宜于进行心脏康复疗法或害怕放弃过去的习惯有关。其他社会统计学指标如贫困、教育程度、配偶是否参加亦对是否参与有显著影响，不愿参加的其他理由包括以为给予的信息有错或不完整，或缺乏动力。
有研究提示高强度和组织太差的康复疗法，以及吸烟者和发生一次以上MI的患者常退出运动疗法。使用设施是否方便也影响参与。女性较男性更易放弃。
G.成本-效果
美国根据心脏康复疗法产生的费用、该疗法RCT获得的生活质量以及由meta分析估计的寿命进行成本-效果和成本-效用分析。假设心脏康复可节省其他医疗开支，则三年中该心脏康复疗法获得一个寿命年的费用估计为21800美元，若不计额外的节省，则为35900美元。获得每个质量调整寿命年(QALY)的费用估计为6800美元。
1997年这些结果被重新计算以反映英国的状况。结果显示每个QALY的费用为6900英镑，而三年中获得一个寿命年的费用为15700英镑。
, 百拇医药
虽然研究结果表明心脏康复疗法的成本-效果比较好，但显然这不是一项单纯的康复项目，一系列因素可影响成本和成本-效果分析，包括康复疗法的规模、实施地点、组成和强度、患病人数及依从性。心脏康复疗法并非在任何形式下和对所有病人都有好的成本-效果比。如只对确实需要康复疗法的病人提供特定的干预措施会更有效或可能有更好的成本-效果比，但还需要对每个患者的需要予以更充分的评价。
H.心脏康复疗法的适应症
H1.目标人群：目前的康复疗法的服务对象着重为低危险、白人、男性的中年心梗后患者，但并无证据说明其他人群如妇女、老年人、少数民族或高危心脏病人不能受益。似乎无根据将这些人群排除于心脏康复疗法之外。
H2.单纯运动疗法：运动疗法对体能的恢复有积极的作用，且不增加风险，但对危险因素、患者发病率和死亡率无影响。运动在社会心理障碍恢复方面的作用尚不清楚。
, 百拇医药
H3.社会心理与健康教育干预措施：试验证明心理和健康教育措施能降低危险因素、改善社会心理状况及病人的知识、可能会降低发病率和死亡率。但在实践中，提供的资料常常不充分、不一致、不准确，且常为病人曲解。公众和健康工作者应该明白心脏事件后并不需要减少活动。
H4.运动、社会心理与教育干预措施的联合应用：单一形式的干预措施已证明对心脏康复有益，而运动、社会心理与教育干预措施的联合应用似乎帮助更大。
H5.心脏康复疗法的组织：大多数的RCTs提供有计划的每周3～5次督导下的运动课，并与病人的健康教育和社会心理干预措施联合应用，疗程约12周，但极少有研究评估康复疗法的最佳的频率，强度或疗程。当给予康复计划方案和进行某种形式的督导时，在家中与在医院内进行康复同样安全有效，此点尚需进一步研究。
虽然现有的康复疗法有显著差异，但几乎所有的中心在一段时间都实施一种标准方案，患者希望参与所有的内容，而不管其健康的实际需要。最近英国康复指南推荐个体化评价病人需要与结果审核相结合的菜单式方法。
, http://www.100md.com
考虑到维持已改善的生活方式的需要，以及继续依从的问题，长期维持康复疗法的重要性不可低估。
H6.心脏康复疗法的参与、使用与维持：心脏康复疗法的应用情况差异很大，因退出率较高而可能很不理想，当医生大力推荐、参与方便、伴侣或配偶同时加入时，病人更容易参加。
H7.研究的意义：需要进一步的研究以明确实施康复疗法的最佳方式，比较菜单式康复方法、在家和社区中实施康复疗法和目前在医院内实施康复疗法的临床价值和成本-效益尤其重要。如何实现康复疗法在内容、频率、疗程上的最佳搭配是亟待解决的重要问题。那些目前尚未接受康复的病人如心衰和心绞痛者，可能会获益更大。基于安全性的考虑，有严重健康问题的人群可能被排除在外。有必须进一步研究以设计出安全有效的疗法以满足不同患病群体的需要。亦需要研究目前心脏康复疗法在妇女和老年人中使用率低的原因及改进的策略。
(参考文献1～122略)
(本文摘译自英国Effective Health Care,Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers.NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.August 1988.Volume 4 Number 4 ISSN:0965-0288，并经该期刊和原作者授权翻译使用)
(收稿日期：1999-04-22), 百拇医药