术后胆道造影的临床应用和价值(附140例报告)
作者：谢昭雄 许国平 洪建文 刘金炎 庄丹 文锡荣 余锡坤 杨深泉 潘岳芝 许玩兰
单位：广东省潮州市中心医院(潮州 521000)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R657.4；R816.5 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0229-01
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男80例，女60例，年龄在22～68岁，平均年龄42岁，全组病人均有不同程度上腹痛病史，黄疸史82例，典型胆道三联征62例，急性胰腺炎病史3例。
, 百拇医药
1.2 术前诊断：140例患者均经B超或肝胆CT扫描检查确诊，单纯胆囊结石10例；胆总管结石15例，肝胆管结石115例。
1.3 术后胆道造影方法：本组病人造影前无需特殊准备，不必空腹，有碘过敏史可以造影前一天口服复方碘溶液15滴，观察有无反应。造影剂用20%～35%泛影葡胺约30～60ml；病人送放射科取头低30度仰卧位，严密消毒T管后抽出有胆汁后在电视监视下注入已配好造影剂，观察胆管充盈情况并照肝区平片及左前斜位和右前斜位，俯卧位片，共4张，见满意后抽出部分造影剂。
2 结果
本组140例造影阳性结石影60例，阳性率42.8%，其中左右肝管残石25例，左肝管结石影17例，右肝管7例，胆总管7例，尾叶管结石5例；假阴性5例，假阳性3例，均为纤维胆道镜证实；全组造影除注入造影剂后有部分病人有肝区不适感，无其它并发症。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 术后胆道造影可以进一步明确胆道残余结石的存在：胆石症术后残余结石的发生是胆道再次手术的主要原因，文献报导术后造影及纤胆镜检查证实：胆管残余结石发生率高达40%～90%〔1〕，避免残余结石发生有许多重要环节，包括术前B超、CT、ECT、PTC、MRI等检查可充分估计结石的大小及肝段分布和数量多少，以全面了解胆道的狭窄等病理改变；术中仔细探查以及术中胆道造影和术中纤胆镜联合应用是防止残余结石重要手段；仅靠术中取石钳探查取石及术中胆道造影作为重要把关机会，术后残石率仍高达20%。术中造影在手术台进行，有条件医院才能做到，且由于手术时胆管易出血易发生假阴性及假阳性；术后胆道造影在X光室内进行，在电视透视下等待胆管各枝显示满意后摄片，显示较术中清晰，发现结石阳性率高而弥补术中造影不足，更能指导纤胆镜取石提供客观依据，本组阳性率42.8%，术后残余石经胆镜取尽率约93%以上，最大限度降低残石率。
3.2 术后胆道造影可全面提供胆道解剖全貌的直接影像及有无变异：由于胆道的解剖不恒定，胆管异常开口，结石残留处胆管开口大部分狭窄，术中取石不甚满意，术后胆道造影为纤胆镜提供捷径。本组5例造影示左肝管不显影或显影不均匀，考虑结石堵塞，经胆镜取石后造影示左肝管显影正常，认为胆管结石堵塞及开口狭窄使造影成为盲区。文献报导，变异胆管最多于右后叶胆管〔2〕，本组造影显示以尾叶胆管开口变异最多，5例显影尾叶胆管左右支开口于右肝管，充盈不饱满。因此术后胆道造影显示了胆管各支走向相互关系，减少术后纤胆镜检查及取石的难度及盲目性，使纤胆镜更有目的去扩张狭窄胆管达到Ⅲ—Ⅳ级取石；本组1例造影示胆管内有条索状充盈缺损，纤胆镜检查取胆道蛔虫1条，病例少有待于总结。
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3.3 应重视术后胆道造影异常征象分析：本组出现假阳性3例，因造影过程中将空气注入的胆管气泡负影，空气负影多是圆形，分布于胆管中间，位置不固定，易变形，胆管走向由粗到细，造影操作时应仔细排去T管及注射器空气，注入造影剂时应抽至有胆汁后才注入。假阴性5例，胆镜证实残石在尾叶胆管3例，右肝管2例，分析其原因有二个方面：①结石细小，加上胆管极度扩张，胆管开口无明显狭窄，充盈不饱满，造影不易发现。②造影剂浓度不当，浓度过高(>38%)或过低(<20%)，可掩盖结石或影像反差不明显，我们认为造影剂浓度应在20%～35%。文献报导T管造影有9%的假阳性或假阴性发生率〔3〕。周鸿昌组假阴性7.6%〔4〕，本组假阴性少。着重强调造影时应调好各个体位，正规操作并在透视下进行，尤其造影阴性者，有条件拔T管后经窦道行纤胆镜检查，以最大限度减少残石，对于肝内结石行再次手术病人或尾叶胆管结石，虽术中结石认为取尽术后造影经常阴性，只有术后纤胆镜才能证实尤其尾叶胆管残余结石，主要是尾状叶解剖隐蔽，胆管开口倒置，有时造影剂很难经过。
, 百拇医药
3.4 术后胆道造影的指征：胆石症在我国多发于肝内胆管结石，胆囊结石及胆总管结石相对少，尤其是长江以南。文献报导对于肝胆管结石，不管各种手术方式改进，术后残余结石率高，由于纤胆镜的问世，肝内结石治疗已能由复杂手术转为较简单手术，以保持胆道正常解剖，采用胆肠内引流术减少，本组没有1例行内引流术，为了防止残余结石，避免再次手术，减轻病人痛苦及减少经济负担；胆道术后应行T管造影，结合本组资料，有下列指征：①有反复发作胆道三联征患者；②急性重症胆管炎行胆道减压引流术后；③急性胆源性胰腺炎行引流术后；④术中解剖不清疑有胆道变异者；⑤既往有胆道蛔虫病史并胆石症行胆道引流者；⑥术后黄疸消退较慢，r-GT，AKP，AST增高者。
4 参考文献
1 石景森，等；努力提高胆道残余结石的处理水平。肝胆外科杂志 1997；5(3)∶129。
2 高山城：纤维胆道镜观察胆管异位开口与残石。肝胆外科杂志 1994；2(3)∶184。
3 张圣道：临床理论与实践《外科分册》。上海科学普及出版社 1994∶347。
4 周鸿昌：胆道术后T管造影阴性常规纤胆镜检查的价值。中国实用外科杂志 1995；15(10)∶610。
(收稿日期：1999-02-16), 百拇医药
单位：广东省潮州市中心医院(潮州 521000)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R657.4；R816.5 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0229-01
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男80例，女60例，年龄在22～68岁，平均年龄42岁，全组病人均有不同程度上腹痛病史，黄疸史82例，典型胆道三联征62例，急性胰腺炎病史3例。
, 百拇医药
1.2 术前诊断：140例患者均经B超或肝胆CT扫描检查确诊，单纯胆囊结石10例；胆总管结石15例，肝胆管结石115例。
1.3 术后胆道造影方法：本组病人造影前无需特殊准备，不必空腹，有碘过敏史可以造影前一天口服复方碘溶液15滴，观察有无反应。造影剂用20%～35%泛影葡胺约30～60ml；病人送放射科取头低30度仰卧位，严密消毒T管后抽出有胆汁后在电视监视下注入已配好造影剂，观察胆管充盈情况并照肝区平片及左前斜位和右前斜位，俯卧位片，共4张，见满意后抽出部分造影剂。
2 结果
本组140例造影阳性结石影60例，阳性率42.8%，其中左右肝管残石25例，左肝管结石影17例，右肝管7例，胆总管7例，尾叶管结石5例；假阴性5例，假阳性3例，均为纤维胆道镜证实；全组造影除注入造影剂后有部分病人有肝区不适感，无其它并发症。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 术后胆道造影可以进一步明确胆道残余结石的存在：胆石症术后残余结石的发生是胆道再次手术的主要原因，文献报导术后造影及纤胆镜检查证实：胆管残余结石发生率高达40%～90%〔1〕，避免残余结石发生有许多重要环节，包括术前B超、CT、ECT、PTC、MRI等检查可充分估计结石的大小及肝段分布和数量多少，以全面了解胆道的狭窄等病理改变；术中仔细探查以及术中胆道造影和术中纤胆镜联合应用是防止残余结石重要手段；仅靠术中取石钳探查取石及术中胆道造影作为重要把关机会，术后残石率仍高达20%。术中造影在手术台进行，有条件医院才能做到，且由于手术时胆管易出血易发生假阴性及假阳性；术后胆道造影在X光室内进行，在电视透视下等待胆管各枝显示满意后摄片，显示较术中清晰，发现结石阳性率高而弥补术中造影不足，更能指导纤胆镜取石提供客观依据，本组阳性率42.8%，术后残余石经胆镜取尽率约93%以上，最大限度降低残石率。
3.2 术后胆道造影可全面提供胆道解剖全貌的直接影像及有无变异：由于胆道的解剖不恒定，胆管异常开口，结石残留处胆管开口大部分狭窄，术中取石不甚满意，术后胆道造影为纤胆镜提供捷径。本组5例造影示左肝管不显影或显影不均匀，考虑结石堵塞，经胆镜取石后造影示左肝管显影正常，认为胆管结石堵塞及开口狭窄使造影成为盲区。文献报导，变异胆管最多于右后叶胆管〔2〕，本组造影显示以尾叶胆管开口变异最多，5例显影尾叶胆管左右支开口于右肝管，充盈不饱满。因此术后胆道造影显示了胆管各支走向相互关系，减少术后纤胆镜检查及取石的难度及盲目性，使纤胆镜更有目的去扩张狭窄胆管达到Ⅲ—Ⅳ级取石；本组1例造影示胆管内有条索状充盈缺损，纤胆镜检查取胆道蛔虫1条，病例少有待于总结。
, http://www.100md.com
3.3 应重视术后胆道造影异常征象分析：本组出现假阳性3例，因造影过程中将空气注入的胆管气泡负影，空气负影多是圆形，分布于胆管中间，位置不固定，易变形，胆管走向由粗到细，造影操作时应仔细排去T管及注射器空气，注入造影剂时应抽至有胆汁后才注入。假阴性5例，胆镜证实残石在尾叶胆管3例，右肝管2例，分析其原因有二个方面：①结石细小，加上胆管极度扩张，胆管开口无明显狭窄，充盈不饱满，造影不易发现。②造影剂浓度不当，浓度过高(>38%)或过低(<20%)，可掩盖结石或影像反差不明显，我们认为造影剂浓度应在20%～35%。文献报导T管造影有9%的假阳性或假阴性发生率〔3〕。周鸿昌组假阴性7.6%〔4〕，本组假阴性少。着重强调造影时应调好各个体位，正规操作并在透视下进行，尤其造影阴性者，有条件拔T管后经窦道行纤胆镜检查，以最大限度减少残石，对于肝内结石行再次手术病人或尾叶胆管结石，虽术中结石认为取尽术后造影经常阴性，只有术后纤胆镜才能证实尤其尾叶胆管残余结石，主要是尾状叶解剖隐蔽，胆管开口倒置，有时造影剂很难经过。
, 百拇医药
3.4 术后胆道造影的指征：胆石症在我国多发于肝内胆管结石，胆囊结石及胆总管结石相对少，尤其是长江以南。文献报导对于肝胆管结石，不管各种手术方式改进，术后残余结石率高，由于纤胆镜的问世，肝内结石治疗已能由复杂手术转为较简单手术，以保持胆道正常解剖，采用胆肠内引流术减少，本组没有1例行内引流术，为了防止残余结石，避免再次手术，减轻病人痛苦及减少经济负担；胆道术后应行T管造影，结合本组资料，有下列指征：①有反复发作胆道三联征患者；②急性重症胆管炎行胆道减压引流术后；③急性胆源性胰腺炎行引流术后；④术中解剖不清疑有胆道变异者；⑤既往有胆道蛔虫病史并胆石症行胆道引流者；⑥术后黄疸消退较慢，r-GT，AKP，AST增高者。
4 参考文献
1 石景森，等；努力提高胆道残余结石的处理水平。肝胆外科杂志 1997；5(3)∶129。
2 高山城：纤维胆道镜观察胆管异位开口与残石。肝胆外科杂志 1994；2(3)∶184。
3 张圣道：临床理论与实践《外科分册》。上海科学普及出版社 1994∶347。
4 周鸿昌：胆道术后T管造影阴性常规纤胆镜检查的价值。中国实用外科杂志 1995；15(10)∶610。
(收稿日期：1999-02-16), 百拇医药