腹腔镜胆道手术胃肠道损伤及处理
作者：陈先林 尹思能 张诗诚
单位：成都市第二人民医院肝胆胰外科(成都 610017)
关键词：腹腔镜胆道手术；胃肠道损伤
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：自1991年10月到1998年6月，共行腹腔镜胆道手术4600例，发生胃肠道损伤5例(0.11%)。其中，胃损伤1例(0.022%)，十二指肠损伤2例(0.044%)，横结肠损伤2例(0.044%)。分别于术中和术后早期发现，采取中转开腹和腹腔镜或再次腹腔镜处理，均取得满意效果。从而提出，对于腹腔镜外科医师，必须要有熟炼的腹腔镜操作技术和丰富的经验，手术结束时，要重视对手术创面的全面仔细检查。损伤发生后，应及时正确处理，以减少病人痛苦和不必要的医疗纠纷。
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]B
, 百拇医药
[文章编号]1002-0179(1999)-02-0213-01
Management of Duodenal Ventriculus and Colonic Injuries During Laparoscopic Biliary Operation
CHEN Xian-lin，YIN Si-neng，ZHANG Shi-cheng
电视腹腔镜胆道手术胃肠道损伤并不少见，仅次于肝外胆管及血管损伤而居第三位〔1〕。虽然随着手术操作技术的熟练、经验逐渐丰富和广泛的交流，其胃肠道损伤的发生率明显下降〔2，3〕。但是，如果术中未确认，术后未及时发现或处理不恰当，常造成严重的后果。因此，正确认识和处理胃肠道损伤显得尤其重要。我院自1991年10月至1998年6月，共行电视腹腔镜胆道手术4600例，发生胃肠道损伤5例(0.11%)，1994年前采用中转开腹，1995年后用腹腔镜或再次腹腔镜处理，均取得满意疗效。现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
在5例胃肠道损伤中，男2例，女3例，年龄42～75岁。平均57.6岁。3例发生于择期电视腹腔镜胆囊切除术(LC)，2例发生于急诊LC术，均为穿孔伤，详见表1。
表1. 5例胃肠道损伤临床资料
部位
例数
损伤原因及性质
发现时间
处理方法
横结肠(中段)
2
, 百拇医药
钩伤
术中
中转开腹修补
十二指肠(上壁)
2
钩伤、吸收杆戳伤
术后4～12小时
再次腹腔镜修补
胃(大弯侧前壁)
1
Trocar戳伤
术中
腹腔镜修补
, 百拇医药
1.2 原因及处理方法
两侧横结肠损伤发生于腹腔镜开展早期(1993年10月以前)，术中在分离致密瘢痕样粘连时，由于判断失误，电极钩钩伤横结肠中段，伤口1～2cm。立即中转开腹一期缝合修补，术后胃肠减压3天，温氏孔处血浆管引流3～4天，痊愈出院。
十二指肠损伤一例发生于亚急性结石性胆囊炎，由于胆囊充血、水肿较重，助手在暴露时，手法过重，致吸引杆戳伤，大小0.5cm。另一例亦发生于亚急性结石性胆囊炎，术者在分离十二指肠与胆囊粘连时，手法不稳，电极钩弹跳，致十二指肠损伤，约1.0cm裂孔。分别于术后12小时及术后4小时发现，立即再次腹腔镜下用3—0带针可吸收锦纶线间断缝合、浆肌层包埋、网膜覆盖。术后胃肠减压2～3天，肝下血浆引流管引流3～4天。痊愈出院。
胃穿孔伤是由于全麻插管前面罩加压给氧致胃扩张，置入脐部的Trocar穿刺时用力过猛，致胃大弯侧前壁1.5cm穿孔伤。术后发现后立即在腹腔镜下用3—0带针可吸收线修补穿孔，术后胃肠减压3天，腹腔引流管引流2天。
, http://www.100md.com
2 讨论
腹腔镜胆道手术胃肠道损伤有较高的发生率和死亡率。若未及时发现、及时处理，常造成严重的后果〔1，2〕。根据大宗病例报告，胃肠道损伤发生率0.1%～0.5%〔1〕。黄晓强等人在第七届全国胆道外科学术会议上报道〔3〕，十二指肠损伤的死亡率为21%。Deziel报道〔6〕，十二指肠损伤的死亡率为8.33%，因此：
2.1 熟练的技术、丰富的经验是腹腔镜手术成功的基础
本文两例横结肠伤及两列十二指肠损伤，即是由于手术操作人员技术不熟练、经验不足又不请有经验医师上台协助所致。因此，作者认为：对于腹腔镜外科医师来说，不仅要特别熟悉胆道的局部解剖知识，而且还要正确熟练掌握腹腔镜器械操作技术，手术中操作轻柔，暴露充分合理，避免使用暴力。对于粘连严重，局部解剖关系不清，或发生其他并发症时，要沉着、冷静，不可盲目电凝电切。从而减少胃肠道损伤的发生率。
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2.2 术毕时，重视对手术创面的全面检查
腹腔镜胆道手术结束前，应注意检查相应的手术区域，如：胃幽门窦前壁、十二指肠上缘、横结肠等。反复冲洗、吸尽积液，必要时可用纱条轻拭创面是重要的检查手段之一。这样不仅可以避免术后出现腹腔感染，而且还可以发现小的空腔脏器穿孔。对虽未穿孔，但胃肠壁已明显变性的组织，应作浆肌层缝合，以避免所谓“趋肤效应”引起的继发性空腔脏器穿孔〔1〕。必要时在结束手术前置腹腔引流管，以便术后观察腹腔内有无异常渗出，做到及时发现、及时处理。本文所阐述的两例十二指肠损伤，如果在术中检查再仔细些，或许可以发现问题，并得到及时处理。这里需要特别强调的是：一定不能忽视对腹壁戳孔处的检查。国内外有很多关于腹壁戳孔时致腹腔内脏损伤的报道〔3，4，6〕，本文中的胃穿孔伤就是由上述原因所致。
2.3 损伤发生后处理方法的选择
LC或者腹腔镜胆管切开取石(LCDE)术中出现胃肠损伤，中转开腹、腹腔镜或再次腹腔镜处理均可。在开展腹腔镜手术的早期，由于操作技术不熟练、经验不足，致使腹腔镜下处理困难时，决不能勉强行事，盲目自信，最好中转开腹手术治疗，以避免更多、更严重的并发症出现；反之，可考虑腹腔镜或再次腹腔镜处理。本文所述的胃、十二指肠损伤均是在腹腔镜下修补成功，其中，两例十二指肠损伤是在术后4～12小时再次腹腔镜下处理的。
, 百拇医药
3 参考文献
1 陈训如：腹腔镜手术的并发症与对策。第1版，昆明：云南科技出版社出版。
2 石景森，刘国礼等：第七届全国胆道外科学术会议纪要。中华外科杂志，1997；35(11)∶667。
3 黄晓强，冯玉泉，黄志强：腹腔镜胆囊切除手术并发症。中华外科杂志，1997；35(11)∶654。
4 蒋波，吴金术，周波兰等：腹腔镜胆囊切除手术技巧与并发症预防。中国实用外科杂志，1994；14(3)∶156。
5 梁东，刘武，付振超，等：腹腔镜胆囊切除术致严重并发症13例教训分析。腹部外科，1997；10(2)∶93。
6 Deziel DJ，Milikan KW，Economon SG，et al：Complications of laparoscopic Cholecystectomy∶a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases.Am J Surg，1993；165∶9-16.
(收稿日期：1998-07-30), 百拇医药
单位：成都市第二人民医院肝胆胰外科(成都 610017)
关键词：腹腔镜胆道手术；胃肠道损伤
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：自1991年10月到1998年6月，共行腹腔镜胆道手术4600例，发生胃肠道损伤5例(0.11%)。其中，胃损伤1例(0.022%)，十二指肠损伤2例(0.044%)，横结肠损伤2例(0.044%)。分别于术中和术后早期发现，采取中转开腹和腹腔镜或再次腹腔镜处理，均取得满意效果。从而提出，对于腹腔镜外科医师，必须要有熟炼的腹腔镜操作技术和丰富的经验，手术结束时，要重视对手术创面的全面仔细检查。损伤发生后，应及时正确处理，以减少病人痛苦和不必要的医疗纠纷。
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]B
, 百拇医药
[文章编号]1002-0179(1999)-02-0213-01
Management of Duodenal Ventriculus and Colonic Injuries During Laparoscopic Biliary Operation
CHEN Xian-lin，YIN Si-neng，ZHANG Shi-cheng
电视腹腔镜胆道手术胃肠道损伤并不少见，仅次于肝外胆管及血管损伤而居第三位〔1〕。虽然随着手术操作技术的熟练、经验逐渐丰富和广泛的交流，其胃肠道损伤的发生率明显下降〔2，3〕。但是，如果术中未确认，术后未及时发现或处理不恰当，常造成严重的后果。因此，正确认识和处理胃肠道损伤显得尤其重要。我院自1991年10月至1998年6月，共行电视腹腔镜胆道手术4600例，发生胃肠道损伤5例(0.11%)，1994年前采用中转开腹，1995年后用腹腔镜或再次腹腔镜处理，均取得满意疗效。现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
在5例胃肠道损伤中，男2例，女3例，年龄42～75岁。平均57.6岁。3例发生于择期电视腹腔镜胆囊切除术(LC)，2例发生于急诊LC术，均为穿孔伤，详见表1。
表1. 5例胃肠道损伤临床资料
部位
例数
损伤原因及性质
发现时间
处理方法
横结肠(中段)
2
, 百拇医药
钩伤
术中
中转开腹修补
十二指肠(上壁)
2
钩伤、吸收杆戳伤
术后4～12小时
再次腹腔镜修补
胃(大弯侧前壁)
1
Trocar戳伤
术中
腹腔镜修补
, 百拇医药
1.2 原因及处理方法
两侧横结肠损伤发生于腹腔镜开展早期(1993年10月以前)，术中在分离致密瘢痕样粘连时，由于判断失误，电极钩钩伤横结肠中段，伤口1～2cm。立即中转开腹一期缝合修补，术后胃肠减压3天，温氏孔处血浆管引流3～4天，痊愈出院。
十二指肠损伤一例发生于亚急性结石性胆囊炎，由于胆囊充血、水肿较重，助手在暴露时，手法过重，致吸引杆戳伤，大小0.5cm。另一例亦发生于亚急性结石性胆囊炎，术者在分离十二指肠与胆囊粘连时，手法不稳，电极钩弹跳，致十二指肠损伤，约1.0cm裂孔。分别于术后12小时及术后4小时发现，立即再次腹腔镜下用3—0带针可吸收锦纶线间断缝合、浆肌层包埋、网膜覆盖。术后胃肠减压2～3天，肝下血浆引流管引流3～4天。痊愈出院。
胃穿孔伤是由于全麻插管前面罩加压给氧致胃扩张，置入脐部的Trocar穿刺时用力过猛，致胃大弯侧前壁1.5cm穿孔伤。术后发现后立即在腹腔镜下用3—0带针可吸收线修补穿孔，术后胃肠减压3天，腹腔引流管引流2天。
, http://www.100md.com
2 讨论
腹腔镜胆道手术胃肠道损伤有较高的发生率和死亡率。若未及时发现、及时处理，常造成严重的后果〔1，2〕。根据大宗病例报告，胃肠道损伤发生率0.1%～0.5%〔1〕。黄晓强等人在第七届全国胆道外科学术会议上报道〔3〕，十二指肠损伤的死亡率为21%。Deziel报道〔6〕，十二指肠损伤的死亡率为8.33%，因此：
2.1 熟练的技术、丰富的经验是腹腔镜手术成功的基础
本文两例横结肠伤及两列十二指肠损伤，即是由于手术操作人员技术不熟练、经验不足又不请有经验医师上台协助所致。因此，作者认为：对于腹腔镜外科医师来说，不仅要特别熟悉胆道的局部解剖知识，而且还要正确熟练掌握腹腔镜器械操作技术，手术中操作轻柔，暴露充分合理，避免使用暴力。对于粘连严重，局部解剖关系不清，或发生其他并发症时，要沉着、冷静，不可盲目电凝电切。从而减少胃肠道损伤的发生率。
, http://www.100md.com
2.2 术毕时，重视对手术创面的全面检查
腹腔镜胆道手术结束前，应注意检查相应的手术区域，如：胃幽门窦前壁、十二指肠上缘、横结肠等。反复冲洗、吸尽积液，必要时可用纱条轻拭创面是重要的检查手段之一。这样不仅可以避免术后出现腹腔感染，而且还可以发现小的空腔脏器穿孔。对虽未穿孔，但胃肠壁已明显变性的组织，应作浆肌层缝合，以避免所谓“趋肤效应”引起的继发性空腔脏器穿孔〔1〕。必要时在结束手术前置腹腔引流管，以便术后观察腹腔内有无异常渗出，做到及时发现、及时处理。本文所阐述的两例十二指肠损伤，如果在术中检查再仔细些，或许可以发现问题，并得到及时处理。这里需要特别强调的是：一定不能忽视对腹壁戳孔处的检查。国内外有很多关于腹壁戳孔时致腹腔内脏损伤的报道〔3，4，6〕，本文中的胃穿孔伤就是由上述原因所致。
2.3 损伤发生后处理方法的选择
LC或者腹腔镜胆管切开取石(LCDE)术中出现胃肠损伤，中转开腹、腹腔镜或再次腹腔镜处理均可。在开展腹腔镜手术的早期，由于操作技术不熟练、经验不足，致使腹腔镜下处理困难时，决不能勉强行事，盲目自信，最好中转开腹手术治疗，以避免更多、更严重的并发症出现；反之，可考虑腹腔镜或再次腹腔镜处理。本文所述的胃、十二指肠损伤均是在腹腔镜下修补成功，其中，两例十二指肠损伤是在术后4～12小时再次腹腔镜下处理的。
, 百拇医药
3 参考文献
1 陈训如：腹腔镜手术的并发症与对策。第1版，昆明：云南科技出版社出版。
2 石景森，刘国礼等：第七届全国胆道外科学术会议纪要。中华外科杂志，1997；35(11)∶667。
3 黄晓强，冯玉泉，黄志强：腹腔镜胆囊切除手术并发症。中华外科杂志，1997；35(11)∶654。
4 蒋波，吴金术，周波兰等：腹腔镜胆囊切除手术技巧与并发症预防。中国实用外科杂志，1994；14(3)∶156。
5 梁东，刘武，付振超，等：腹腔镜胆囊切除术致严重并发症13例教训分析。腹部外科，1997；10(2)∶93。
6 Deziel DJ，Milikan KW，Economon SG，et al：Complications of laparoscopic Cholecystectomy∶a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases.Am J Surg，1993；165∶9-16.
(收稿日期：1998-07-30), 百拇医药